3包头铝业“7.22”机械伤害事故分析材料
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汇报单位：包头铝业有限公司 8
六、事故防范措施（一）
1.切实加强皮带运输安全管理。各单位要按照包头铝业有限公司关于转发中铝公司《关于进一步 加强皮带运输等辅助岗位安全管理工作的通知》（包头铝业安字〔2011〕71号）文件要求和《带式 输送机安全规范》（GB14784—2013），进一步排查治理皮带运输系统的事故隐患，规范管理。
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五、包头铝业有限公司对事故责任及处理
为严肃中铝包头企业生产安全事故责任追究制度，根据《中铝包头企业生产安全 事故行政责任追究细则》、《中铝包头企业职业健康安全环境事故、隐患和问题经济 考核细则》，结合中国铝业公司《关于包头铝业有限公司“7·22”机械伤害事故的通 报》（中铝安字〔2014〕314号）和包头市安全生产监督管理局《关于包头铝业有限 公司炭素厂“7.22”胡国勇机械伤害死亡事故的结案通知》（包安监事故应急字 〔2014〕228号）的处理建议，经公司职业健康安全环境委员会研究，对事故发生单 位和有关责任人员决定处理如下：
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（上图为事故发生现场 皮带剪断后）
四、中国铝业公司对事故责任及处理
根据《中国铝业公司职工违规违纪处理暂 行规定》和《中国铝业公司安全生产事故报告 和调查处理管理办法》，对事故有关责任人员 的处理如下： （一）给予包头铝业主管生产副总经理董 建雄行政警告处分，责成包头铝业总经理柴永 成向中铝公司党组写出书面检查。 （二）由包头铝业按照干部管理权限，对 《包头铝业有限公司“7·22”机械伤害事故调 查报告书》其他事故责任者按照“铁腕抓安全 ”的原则作出严肃处理，并将处理结果报中国 铝业公司职业健康安全和环境委员会。 说明：按照中国铝业公司（中铝安字 [2014]314号）文件(如右图)要求，包头铝业 有限公司已经在生产经营例会上进行通报，同 时包头铝业有限公司领导柴永成、董建雄已向 中国铝业党组作出深刻检查。
3、 另外，8月份公司还组织开展了天然气管网系 统、氧化铝输送和储运运系统、电解槽短路口、炭素 厂粉尘场所、残极系统、外调铝系统、金属粉尘、危 险品、加油站和各分厂油库、热电厂热媒系统、电煤 输送、磨煤系统、制氢、液氨系统及电器设备等十三 个主要生产流程开展了全面的安全专项大排查。
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六、事故防范措施（二）
2.各单位要按照“零容忍” 的原则深化违章行为治理。要进 一步落实违章行为治理责任，完 善违章治理的机制，明确违章行 为治理的重点。杜绝违章行为， 确保员工操作行为符合安全管理 制度和规程要求。
3.各单位要进一步强化全 员安全教育和培训工作，提高 员工的安全意识，提升员工安 全技能，特别是基层员工应急 处置能力。
6.各单位要进一 步加强基础管理，完 善设备运行、检修和 故障处理安全防范措 施，规范岗位各类记 录，严格交接班及正 常生产、设备运行期 间的过程控制。
董 建 雄 在 电 解 车 间 安 全 检 查
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六、事故防范措施（四）
7.包头铝业 有限公司组织副 处级以上干部进 行安全考试，并 在全公司范围内 认真落实“8月 26日中铝公司安 全环保电视电话 会议”精神，组 织全体员工学习、 贯彻执行《公司 安全生产十条禁 令》
4.将本次事故在公司范围 内进行通报，要求各单位组织 所有员工学习、讨论。
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六、事故防范措施（三）
5.各单位要深刻汲 取事故教训，举一反三， 深入开展隐患排查治理 工作，扎实开展全员危 险源动态辨识，针对辨 识出的危险源，制定措 施，督促落实。
柴 永 成 在 炭 素 厂 安 全 检 查
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包头铝业有限公司 “7.22”机械伤害事故 分析报告
中铝包头企业 2014年 9月26日
机密和专有 未经中铝包头企业许可，任何对此资料的使用严格禁止
汇报单位：包头铝业有限公司
提纲
事故发生经过 事故原因分析 对事故有关责任人员的处理 事故防范措施
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二、造成事故的直接原因
包头铝业炭素厂组装二车间生产一 工段破碎班班长胡国勇在1027#皮带运 行状态下，打开小颚破下料溜槽观察孔 盖，【包头市安全生产监督管理局《关 于包头铝业有限公司炭素厂“7.22”胡 国勇机械伤害死亡事故的结案通知》 （包安监事故应急字[2014]228号文件） 中通过现场勘查分析：该皮带上方的下 料溜槽检查门处于开启状态，溜槽检查 门上端的固定螺栓用一根8#铅丝代替， 下端没有固定的螺栓（或销钉），疑似 掉落在运转的下层皮带上，在探身到两 层皮带间寻找掉落在皮带上的螺栓（或 （上图为事故发生现场皮带未剪断前） 销钉）时，】在机尾处右手触及到正在 运行中的下方皮带，且皮带北边（事故 侧）没有拉线急停开关，致使其右臂卷 入被动辊轮，是造成胡国勇死亡的直接 原因。
一、行政处罚 对炭素厂厂长刘伟给予行政记过处分，责成在公司生产经营例会上做检查； 对炭素厂分管生产副厂长王玉明给予行政警告处分；对炭素厂分管设备副厂长张 国财给予行政记过处分；对组装二车间主任郭俊给予行政记大过处分；对副主任 杜晓宇给予行政记过处分、李建军给予行政降级处分；对炭素厂安全员邢建刚给 予行政警告处分；对炭素厂组装二车间安全员乔晓军给予免去安全职务，调离本 岗位。 二、经济处罚 （一）考核炭素厂主要负责人刘伟15000元；分管领导张国财5000元、王玉明 5000元；其他领导赵云飞3000元；组装二车间主任郭俊3000元，组装二车间副 主任杜晓宇2000元，组装二车间主任李建军2000元，炭素厂安全员邢建刚3000 元。 （二）考核炭素厂30000元。责成炭素厂对事故责任单位和个人进行必要的考核， 并将其考核结果报公司。 （三）对生产安全部处罚2000元。 （四）对装备能源部处罚3000元。 三、其他处罚 （一）生产安全部会同公司纪委对炭素厂领导班子进行警示约谈。 （二）鉴于胡国勇在事故中死亡，不予追究其责任。
一、事故发生经过描述
2014年7月22日炭素厂组装二车间生产一工段破碎班上白班（7:30～15： 30）后，班长胡国勇带领班组员工任振义、刘彦民、齐新科准备按计划调整小 颚破间隙时，发现小颚破堵料，四人开始掏料，掏料即将结束时胡国勇离开掏 料现场。 9时08分，刘彦民接到胡国勇用手机打来的电话，但听不到声音，遂将电 话挂断，继续清理堵料，清完堵料返回操作室休息。工段长殷佈杰到操作室， 告知刘彦民斗提有异响，让其检查斗提，刘彦民走到1027#皮带机机头时，发 现皮带主动辊轮转动但皮带不动，就返回操作室，途中遇见殷佈杰并告知情况， 回到操作室休息。随后，任振义回到操作室，询问刘彦民胡国勇去向，刘彦民 不清楚，同时告知1027#皮带故障情况，任振义听后立即按下急停按钮，和刘 彦民到1027#皮带机现场查看，在皮带机机尾处，发现胡国勇右胳膊被挤压在 辊子和皮带之间。任振义和刘彦民立即跑到车间，向副主任李建军汇报，三人 一起跑到事故现场，李建军让刘彦民到操作室取裁纸刀，将皮带在被动辊轮上 部裁断。随后车间、分厂领导相继赶到现场进行救援，用皮卡车将胡国勇送往 医院，途中遇到120急救车，经医生现场确认，胡国勇已无生命迹象。
（1）沿皮带走向必须设 置紧急停车拉线开关； 说明：实施该措施时发 现，由于空间狭小，故在南 侧安装，未在北侧安装。 （2）辊筒等转动部位必须 设置安全防护罩，要通过隐患 排查治理切实提高皮带运输系 统本质安全水平。 说明:由于空间狭小，故未 设防护罩，但安装了防护栏
（3）要进一步完善皮带运 输岗位应急措施，定期开展应 急演练，切实提高员工应急处 置能力。
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三、造成事故的间接原因
（a）隐患排查治理不到位。中铝公司《关于进一 步加强皮带运输等辅助岗位安全管理工作的通知》（中 铝安委字〔2011〕4号）明确要求：“要确保皮带运输 机沿皮带走向紧急停车拉线开关对滚筒等转动部位的控 制有效，安全防护罩完整”，包头铝业虽下发了文件对 此项工作进行了具体安排，但包头铝业炭素厂未有效落 实。 （b）安全意识淡薄、安全责任落实不到位。包头 铝业炭素厂组装二车间生产一工段破碎班检修工刘彦民 发现1027#皮带主动辊轮转动但皮带不动异常时，没有 按照包头铝业《炭素厂（皮带、板式、链式、立式）输 送机作业指导书》第4条：“输送机发生故障时，必须 立即停止运转，消除故障”规定，采取有效措施；包头 铝业炭素厂组装二车间生产一工段工段长殷佈杰在接到 “1027#皮带主动辊轮转动但皮带不动”报告后，也没 有及时采取有效措施。 （c）安全管理薄弱。包头铝业炭素厂设备故障处 理没有相关审批手续，设备启停管理不规范。包头铝业 碳素厂组装二车间生产一工段破碎班组岗位记录不规范， 没有关键设备启停、运行、检修、故障等情况记录。
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六、事故防范措施（五）
安全大检查
1、按照《关于开展安全生产大检查的通知》 （包铝 公司发〔2014〕83号）文件安排，8月份公司开展了为期 一个月的安全生产大检查，在各单位完成了自检自查工作 的基础上，公司从7月下旬至8月底，抽调各单位安全管理 人员，成立了专门的检查组，对各单位进行了全面的综合 检查，共查出隐患问题97项，下发隐患整改单8份。 2、按照《通知》要求，各单位开展了由主要负 责人召集，公司领导带队的安全生产大检查，分别 对 两公司 16个单位进行了全面的检查，检查中共发现 安全隐患和问题416项，其中，基础管理66项，生产 现场及定置管理93项，设备设施189项，其它68项。
关于包头铝业“7.22”安全事故的检查
中国铝业公司党组： 2014年7月22日上午9:08分许，包头铝业有限公司炭素厂组装二车间发生一起机械伤 害事故，致使当班的该车间残极破碎班班长胡国勇工亡。 此次工亡事故的发生，给工亡职工家属造成了巨大的痛苦和无法挽回的伤害，给包头 铝业的生产经营工作带来了损失，给中国铝业的安全生产工作造成了不良影响。作为企业 主要负责人及安全生产的第一责任人，我对此次事故的发生负有不可推卸的领导责任，对 由于安全管理工作存在薄弱环节、隐患排查治理不到位、安全管理职责没有尽到而造成此 次事故的发生，内心深感愧疚、心情十分沉重。在此，我向中铝公司党组作深刻检查，并 诚恳接受党组的批评和处理。
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六、事故防范措施（一）
1.切实加强皮带运输安全管理。各单位要按照包头铝业有限公司关于转发中铝公司《关于进一步 加强皮带运输等辅助岗位安全管理工作的通知》（包头铝业安字〔2011〕71号）文件要求和《带式 输送机安全规范》（GB14784—2013），进一步排查治理皮带运输系统的事故隐患，规范管理。
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五、包头铝业有限公司对事故责任及处理
为严肃中铝包头企业生产安全事故责任追究制度，根据《中铝包头企业生产安全 事故行政责任追究细则》、《中铝包头企业职业健康安全环境事故、隐患和问题经济 考核细则》，结合中国铝业公司《关于包头铝业有限公司“7·22”机械伤害事故的通 报》（中铝安字〔2014〕314号）和包头市安全生产监督管理局《关于包头铝业有限 公司炭素厂“7.22”胡国勇机械伤害死亡事故的结案通知》（包安监事故应急字 〔2014〕228号）的处理建议，经公司职业健康安全环境委员会研究，对事故发生单 位和有关责任人员决定处理如下：
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（上图为事故发生现场 皮带剪断后）
四、中国铝业公司对事故责任及处理
根据《中国铝业公司职工违规违纪处理暂 行规定》和《中国铝业公司安全生产事故报告 和调查处理管理办法》，对事故有关责任人员 的处理如下： （一）给予包头铝业主管生产副总经理董 建雄行政警告处分，责成包头铝业总经理柴永 成向中铝公司党组写出书面检查。 （二）由包头铝业按照干部管理权限，对 《包头铝业有限公司“7·22”机械伤害事故调 查报告书》其他事故责任者按照“铁腕抓安全 ”的原则作出严肃处理，并将处理结果报中国 铝业公司职业健康安全和环境委员会。 说明：按照中国铝业公司（中铝安字 [2014]314号）文件(如右图)要求，包头铝业 有限公司已经在生产经营例会上进行通报，同 时包头铝业有限公司领导柴永成、董建雄已向 中国铝业党组作出深刻检查。
3、 另外，8月份公司还组织开展了天然气管网系 统、氧化铝输送和储运运系统、电解槽短路口、炭素 厂粉尘场所、残极系统、外调铝系统、金属粉尘、危 险品、加油站和各分厂油库、热电厂热媒系统、电煤 输送、磨煤系统、制氢、液氨系统及电器设备等十三 个主要生产流程开展了全面的安全专项大排查。
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汇报单位：包头铝业有限公司 9
六、事故防范措施（二）
2.各单位要按照“零容忍” 的原则深化违章行为治理。要进 一步落实违章行为治理责任，完 善违章治理的机制，明确违章行 为治理的重点。杜绝违章行为， 确保员工操作行为符合安全管理 制度和规程要求。
3.各单位要进一步强化全 员安全教育和培训工作，提高 员工的安全意识，提升员工安 全技能，特别是基层员工应急 处置能力。
6.各单位要进一 步加强基础管理，完 善设备运行、检修和 故障处理安全防范措 施，规范岗位各类记 录，严格交接班及正 常生产、设备运行期 间的过程控制。
董 建 雄 在 电 解 车 间 安 全 检 查
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六、事故防范措施（四）
7.包头铝业 有限公司组织副 处级以上干部进 行安全考试，并 在全公司范围内 认真落实“8月 26日中铝公司安 全环保电视电话 会议”精神，组 织全体员工学习、 贯彻执行《公司 安全生产十条禁 令》
4.将本次事故在公司范围 内进行通报，要求各单位组织 所有员工学习、讨论。
汇报单位：包头铝业有限公司 10
六、事故防范措施（三）
5.各单位要深刻汲 取事故教训，举一反三， 深入开展隐患排查治理 工作，扎实开展全员危 险源动态辨识，针对辨 识出的危险源，制定措 施，督促落实。
柴 永 成 在 炭 素 厂 安 全 检 查
汇报单位：包头铝业有限公司
包头铝业有限公司 “7.22”机械伤害事故 分析报告
中铝包头企业 2014年 9月26日
机密和专有 未经中铝包头企业许可，任何对此资料的使用严格禁止
汇报单位：包头铝业有限公司
提纲
事故发生经过 事故原因分析 对事故有关责任人员的处理 事故防范措施
汇报单位：包头铝业有限公司 3
汇报单位：包头铝业有限公司 4
二、造成事故的直接原因
包头铝业炭素厂组装二车间生产一 工段破碎班班长胡国勇在1027#皮带运 行状态下，打开小颚破下料溜槽观察孔 盖，【包头市安全生产监督管理局《关 于包头铝业有限公司炭素厂“7.22”胡 国勇机械伤害死亡事故的结案通知》 （包安监事故应急字[2014]228号文件） 中通过现场勘查分析：该皮带上方的下 料溜槽检查门处于开启状态，溜槽检查 门上端的固定螺栓用一根8#铅丝代替， 下端没有固定的螺栓（或销钉），疑似 掉落在运转的下层皮带上，在探身到两 层皮带间寻找掉落在皮带上的螺栓（或 （上图为事故发生现场皮带未剪断前） 销钉）时，】在机尾处右手触及到正在 运行中的下方皮带，且皮带北边（事故 侧）没有拉线急停开关，致使其右臂卷 入被动辊轮，是造成胡国勇死亡的直接 原因。
一、行政处罚 对炭素厂厂长刘伟给予行政记过处分，责成在公司生产经营例会上做检查； 对炭素厂分管生产副厂长王玉明给予行政警告处分；对炭素厂分管设备副厂长张 国财给予行政记过处分；对组装二车间主任郭俊给予行政记大过处分；对副主任 杜晓宇给予行政记过处分、李建军给予行政降级处分；对炭素厂安全员邢建刚给 予行政警告处分；对炭素厂组装二车间安全员乔晓军给予免去安全职务，调离本 岗位。 二、经济处罚 （一）考核炭素厂主要负责人刘伟15000元；分管领导张国财5000元、王玉明 5000元；其他领导赵云飞3000元；组装二车间主任郭俊3000元，组装二车间副 主任杜晓宇2000元，组装二车间主任李建军2000元，炭素厂安全员邢建刚3000 元。 （二）考核炭素厂30000元。责成炭素厂对事故责任单位和个人进行必要的考核， 并将其考核结果报公司。 （三）对生产安全部处罚2000元。 （四）对装备能源部处罚3000元。 三、其他处罚 （一）生产安全部会同公司纪委对炭素厂领导班子进行警示约谈。 （二）鉴于胡国勇在事故中死亡，不予追究其责任。
一、事故发生经过描述
2014年7月22日炭素厂组装二车间生产一工段破碎班上白班（7:30～15： 30）后，班长胡国勇带领班组员工任振义、刘彦民、齐新科准备按计划调整小 颚破间隙时，发现小颚破堵料，四人开始掏料，掏料即将结束时胡国勇离开掏 料现场。 9时08分，刘彦民接到胡国勇用手机打来的电话，但听不到声音，遂将电 话挂断，继续清理堵料，清完堵料返回操作室休息。工段长殷佈杰到操作室， 告知刘彦民斗提有异响，让其检查斗提，刘彦民走到1027#皮带机机头时，发 现皮带主动辊轮转动但皮带不动，就返回操作室，途中遇见殷佈杰并告知情况， 回到操作室休息。随后，任振义回到操作室，询问刘彦民胡国勇去向，刘彦民 不清楚，同时告知1027#皮带故障情况，任振义听后立即按下急停按钮，和刘 彦民到1027#皮带机现场查看，在皮带机机尾处，发现胡国勇右胳膊被挤压在 辊子和皮带之间。任振义和刘彦民立即跑到车间，向副主任李建军汇报，三人 一起跑到事故现场，李建军让刘彦民到操作室取裁纸刀，将皮带在被动辊轮上 部裁断。随后车间、分厂领导相继赶到现场进行救援，用皮卡车将胡国勇送往 医院，途中遇到120急救车，经医生现场确认，胡国勇已无生命迹象。
（1）沿皮带走向必须设 置紧急停车拉线开关； 说明：实施该措施时发 现，由于空间狭小，故在南 侧安装，未在北侧安装。 （2）辊筒等转动部位必须 设置安全防护罩，要通过隐患 排查治理切实提高皮带运输系 统本质安全水平。 说明:由于空间狭小，故未 设防护罩，但安装了防护栏
（3）要进一步完善皮带运 输岗位应急措施，定期开展应 急演练，切实提高员工应急处 置能力。
汇报单位：包头铝业有限公司 5
三、造成事故的间接原因
（a）隐患排查治理不到位。中铝公司《关于进一 步加强皮带运输等辅助岗位安全管理工作的通知》（中 铝安委字〔2011〕4号）明确要求：“要确保皮带运输 机沿皮带走向紧急停车拉线开关对滚筒等转动部位的控 制有效，安全防护罩完整”，包头铝业虽下发了文件对 此项工作进行了具体安排，但包头铝业炭素厂未有效落 实。 （b）安全意识淡薄、安全责任落实不到位。包头 铝业炭素厂组装二车间生产一工段破碎班检修工刘彦民 发现1027#皮带主动辊轮转动但皮带不动异常时，没有 按照包头铝业《炭素厂（皮带、板式、链式、立式）输 送机作业指导书》第4条：“输送机发生故障时，必须 立即停止运转，消除故障”规定，采取有效措施；包头 铝业炭素厂组装二车间生产一工段工段长殷佈杰在接到 “1027#皮带主动辊轮转动但皮带不动”报告后，也没 有及时采取有效措施。 （c）安全管理薄弱。包头铝业炭素厂设备故障处 理没有相关审批手续，设备启停管理不规范。包头铝业 碳素厂组装二车间生产一工段破碎班组岗位记录不规范， 没有关键设备启停、运行、检修、故障等情况记录。
汇报单位：包头铝业有限公司 12
六、事故防范措施（五）
安全大检查
1、按照《关于开展安全生产大检查的通知》 （包铝 公司发〔2014〕83号）文件安排，8月份公司开展了为期 一个月的安全生产大检查，在各单位完成了自检自查工作 的基础上，公司从7月下旬至8月底，抽调各单位安全管理 人员，成立了专门的检查组，对各单位进行了全面的综合 检查，共查出隐患问题97项，下发隐患整改单8份。 2、按照《通知》要求，各单位开展了由主要负 责人召集，公司领导带队的安全生产大检查，分别 对 两公司 16个单位进行了全面的检查，检查中共发现 安全隐患和问题416项，其中，基础管理66项，生产 现场及定置管理93项，设备设施189项，其它68项。
关于包头铝业“7.22”安全事故的检查
中国铝业公司党组： 2014年7月22日上午9:08分许，包头铝业有限公司炭素厂组装二车间发生一起机械伤 害事故，致使当班的该车间残极破碎班班长胡国勇工亡。 此次工亡事故的发生，给工亡职工家属造成了巨大的痛苦和无法挽回的伤害，给包头 铝业的生产经营工作带来了损失，给中国铝业的安全生产工作造成了不良影响。作为企业 主要负责人及安全生产的第一责任人，我对此次事故的发生负有不可推卸的领导责任，对 由于安全管理工作存在薄弱环节、隐患排查治理不到位、安全管理职责没有尽到而造成此 次事故的发生，内心深感愧疚、心情十分沉重。在此，我向中铝公司党组作深刻检查，并 诚恳接受党组的批评和处理。