妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断专家共识(2020完整版)

妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断专家共识(2020完整版)

妇科手术后盆腹腔粘连是指手术组织/部位损伤后，在组织愈合过程中发生的一系列病理生理过程和结局，粘连所致的疾病包括女性不孕/不育、肠粘连/梗阻、慢性腹痛/盆腔痛等多种并发症，并增加盆腹腔再次手术的操作难度。中国研究型医院学会妇产科专业委员会组织有关专家制定本共识，通过分析妇科手术后盆腹腔粘连发生的流行病学特点、粘连形成机制和相关的临床结局，总结盆腹腔粘连风险的评估系统。

本共识遵循循证医学理念，对有关治疗或干预方案给出循证评价［1］( 表1) ，以期综合评估有关降低妇科手术术后粘连形成的各种方法的有效性，进一步规范我国妇科手术后盆腹腔粘连预防的临床规范。

1-术后粘连的流行病学特点及发生机制

术后粘连是困扰妇科医生的术后并发症［2］，60% ～90% 的妇科患者盆腹腔手术后发生不同程度的粘连［3］。苏格兰手术与临床粘连研究学组( Surgical and Clinical Adhesions Ｒesearch，SCA Ｒ) 综合分析妇科手术患者的手术记录和术后并发症［4，5］，观察到约1 /3 经历开放性腹部或盆腔手术的患者，术后10 天内发生2 次或2 次以上明确的或可能与粘连相关的并发症。李晓燕等［6］的回顾性临床资料表明，有腹部手术史再次因妇科疾病指征行腹腔镜手术患者，腹壁切口下粘连发生率为40. 6%，其中切口下大网膜粘连占59．4% ，肠管粘连占40．6% 。

Ellis 等［4］对2979 例开腹手术进行10 年的随访研究，有35% 的患者在术后10 年内因粘连再次入院治疗，其中22% 的患者在初次手术后1 年内发生粘连，随着手术后随访时间的延长，粘连相关的并发症仍会持续存在。

大部分患者主诉为轻度腹部不适症状，部分患者可能会继发肠梗阻、不孕、慢性盆腔痛［7，8］，盆腹腔粘连导致再次手术难度增加、手术时间延长、副损伤增加等诸多临床问题，因此，妇科手术医生应在术前尽量评估粘连发生的风险，并在术中采取适当的防粘连措施，以降低粘连并发症的发生。

粘连是组织损伤后修复的结果，与手术所造成的锐性、机械性或热损伤、感染、热辐射、局部缺血、脱水及异物反应等多种因素有关，在组织创伤基础上继发一系列反应。

首先，手术损伤部位的基质肥大细胞，释放大量组胺、激肽等血管活性物质，局部血管通透性增加，局部组织在缺氧基础上发生氧化应激损伤，局部大量游离的氧、氮自由基进一步诱发局部炎症反应，加重组织损伤。随后，纤维蛋白在局部沉积，内含大量渗出的白细胞、巨噬细胞，此后通过纤维蛋白沉积和间皮细胞增殖完成组织的愈合过程［9］。与皮肤切口愈合不同，腹膜损伤的修复起始于底层间质。

因此，无论创面大小，腹膜的愈合速度相对更快，手术创伤后 3 小时内创伤部位即有纤维蛋白渗出。正常情况下，腹膜纤维蛋白沉积为一过性病理生理过程，72 小时内即由纤溶系统清除降解。

在局部损伤时，纤维蛋白沉积与纤溶系统的动态平衡被打破，纤维蛋白沉积占据优势，形成早期粘连。随后，纤维母细胞与血管侵入，局部血管化，形成永久性粘连［10］( 图 1) 。总之，术后腹腔粘连起源于腹膜损伤，启动于炎症反应，爆发于局部修复，其病理生理过程迅速、级联且具有一定的复杂性。

2-粘连分级标准及相关不良临床结局

2．1 粘连分级

目前，临床上多参考1996 年美国生殖医学学会( American Society for Ｒeproductive Medicine，ASＲM) 粘连改良的分级标准［11］，见表2。

2．2 盆腹腔粘连相关不良临床结局

2．2．1 不孕症

手术后粘连可影响双侧附件的解剖结构，干扰配子、胚胎的运输，进而影响患者生育能力。23% 腹部手术史的患者因不孕症接受相关治疗［12］。目前唯一针对粘连松解与不孕症的相关研究为一项小规模的回顾性分析，研究对象为147 例腹腔镜探查术中诊断附件粘连的不孕症患者，观察组69 例接受粘连松解术，术后12 和24 个月的自然妊娠率分别为32% 、45% ，对照组78 例明确诊断后未进行粘连松解，术后12 和24 个月的自然妊娠率分别为11%、16%［13］，依据ASＲM 粘连分级标准评分，足月妊娠率与手术时粘连评分呈负相关关系［14］。粘连形成影响患者的生育结局，导致不孕症的发生，与不孕症存在明确的相关性( 证据等级B2) 。

2．2．2 粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻是小肠梗阻最常见的致病原因［15］，肠梗阻患者中腹腔粘连所导致的肠梗阻占比约为74%［16］。20% 以上的手术患者在术后第1 年即出现粘连相关临床症状，其中因小肠粘连性梗阻再入院率约为4．5%［5］。

资料表明，妇产科手术相关粘连性肠梗阻的发生率为1. 2‰～3‰［17，18］。在妇科手术中，子宫切除术后更容易继发粘连性小肠梗阻( 证据等级A1) 。据统计，因良性疾病行子宫切除术，术

后粘连性肠梗阻发生率为5．9‰［19］; 从手术路径分析，腹腔镜子宫全切除术后粘连性肠梗阻的发生率低于经腹子宫切除［20］。

2．2．3 慢性腹痛/盆腔痛

据不完全统计，妇科或胃肠道手术后慢性腹痛/盆腔痛的发生率为20% ～40%［7］。目前关于慢性盆腔痛与术后粘连的关系尚不明确。粘连的严重程度与疼痛程度之间也无直接因果关系。

研究显示，粘连松解术仅对存有致密性肠粘连的患者有缓解疼痛作用［7，21］; 粘连松解术后再发粘连的几率和程度依然无确凿证据可循。目前所采取的预防和降低粘连形成的措施，尚无确凿证据证明能够有效降低术后慢性腹痛/盆腔痛发生率。肠粘连松解术或附件粘连松解术对缓解慢性腹痛/盆腔痛的价值尚难准确评估( 证据等级C2) 。

2．2．4 增加再次手术的难度

粘连会显著增加再次手术的难度，包括二次手术时肠道损伤等并发症的发生率，术中操作技术难度加大，手术时间延长，导致术后愈合和恢复时间延迟，并增加术中输血的几率［22］( 证据等级A2) 。ten Broek 等［23］针对盆腹腔手术后粘连的meta 分析，包括39 项研究7654 例患者，结果表明，再次腹部手术时，因粘连