医疗保险稽核中存在的问题与对策
产业与科技论坛2012年第11卷第6期
2012.（11）.6
Industrial &Science Tribune 医疗保险稽核中存在的问题与对策研究
□王苏宁
【摘要】医疗保险是我国为保障参保人员病有所医的一项重要社会保障制度，但是如何有效对医疗保险基金进行稽核却是一项
困难工作。文章通过分析医疗保险稽核工作中常见的问题及难点，提出了对医保基金进行有效稽核的方法和途径。
【关键词】医疗保险；稽核工作；医保基金
【作者单位】王苏宁，徐州市医疗保险基金管理中心
目前，在中央党校社会主义和谐社会研究课题组近期进行的一项问卷调查显示，“社会保障问题”被51%的被调查者认为是当前和今后一段时期构建社会主义和谐社会要重点解决的社会问题，
居第一位。其次是“腐败问题”、“城乡差距问题”和“贫困问题”。而医保基金是是老百姓的保病钱，基金问题始终是社会保障的首要问题，
它不仅直接影响到社会保障制度的健康发展，也直接影响改革的成败和社会的稳定。由于我国医疗保险事业起步较晚，
发展迅速，因而客观上存在着相关的立法滞后、
制度不完善、操作不规范、监管不到位等问题，一些单位和个人在利益的驱动下把医保基金当成“唐僧肉”利用挤占、挪用、瞒报、冒领、欺诈等手段，侵吞、蚕食社保基金，造成基金流失。医保稽核就是通过对缴费单位履行医疗保险缴费申报，
缴费义务的情况进行调查和检查，防止和杜绝缴费单位瞒报、漏报和拖欠医疗保险费；通过对享受医疗保险待遇者的资格、
待遇水平进行核查，防止冒领、骗取医疗保险费；通过对经办业务各关键环节进行监督、控制，防止单位和个人挤占、挪用、贪污医疗保险费的监督检查工作。简单的说医疗保险稽核就是在医疗保险领域进行反欺诈行为。
一、医疗保险稽核工作中常见的问题及难点（一）在医疗保险征缴稽核方面。
1．缴费基数核定标准不规范、不统一。多年来，一些企业把“少报”，“漏报”医疗保险费作为企业降低成本，追求利益最大化的一个重要手段而且屡禁不止。究其原因是：除一些单位和个人法制意识淡薄，逃避应当承担的社会责任外，缴费基数核定标准不规范、不统一、政策缺乏可操作性也是原因之一。国家对缴费工资基数较明确的解释是，可以参考养老保险有关文件规定：国发（1995）6号文《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》
，这个文件有两个附件，对缴费工资的解释略有区别。附件一：职工本人上年度月平均工资为个人缴费工资基数，企业按职工工资总额的一定比例交
纳社会保险费。附件二：职工本人上一年度月平均工资为个人缴费基数，企业以全部职工缴费工资基数之和为企业缴费工资基数。附件一允许企业缴费工资和个人缴费工资总额不一致。因此一些单位为了眼前的经济效益和政绩，在制定统筹方案时，只考虑当期发放，人为降低企业缴费工资总额，出现个人缴费工资总额远远大于企业缴费工资总额。如果均按附件二核定企业缴费工资基数时，在这种情况下，如何确定各企业的缴费工资基数呢？最准确的办法，
就是对每个职工上年各月实发工资进行统计，
累计计算全年平均工资，再与上年社会平均工资的60% 300%相对比，以缴费工资大于等于上年平均工资的60%，小于等于300%的范围进行调整，确定某职工的缴费工资。这种办法，对于数千人的企业，
耗用的人力是相当大的。在现有稽核人员不足的情况下，缺乏可操作性。
2．缴费稽核偏重欠费收缴，轻视基数核定。目前，各地医疗保险经办机构的稽核体系已基本建立，稽核业务已逐步开展起来。但对基本医疗保险缴费的稽核常常偏重欠费稽核，
没有将各缴费单位申报的缴费基数纳入日常稽核业务。由于部分企业没有及时建立健全各种统计、财务制度，工资发放随意化、
多样化现象比较普遍。这些企业很难统计出一个准确的职工工资总额，给核定缴费基数带来了较多的困难。目前又没有专门的法律来规范医疗保险事务，仅凭条例、文件等政策缺乏强有力的约束力。甚至个别缴费单位主观上希望有关业务管理混乱，为缴费基数核查制造人为障碍，为瞒报、少报缴费基数和参保人数创造条件。
3．非公企业参保滞后，部分灵活就业人员游离在医疗保险范畴之外。在市场经济迅速发展的今天，
企业所有制形式多元化已基本实现。因此，一切形式的企业都是医疗保险的覆盖目标。参加医疗保险是所有企业与劳动者应尽的义务，缴纳医疗保险费是所有用人单位和劳动者共同的必须履行的义务。法律不允许有任何超出其范畴之外的特区，非公企
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居民医保存在的问题及对策
我市城镇居民医疗保险存在得问题及其对策? ?医疗保障问题一直就是倍受社会关注得热点与难点问题。城镇居民,包括城镇无业人员、职工家属、在校学生、未参加医保得困难企业职工及退休人员等,她们作为一个相对弱势群体得存在,缺乏医疗保障得矛盾十分突出,因病致贫、因病返贫得现象相当严重,因此,尽快落实建立城镇居民医疗保险体系已刻不容缓． 按照党中央、国务院得统一部署，我市作为国家批准得城镇居民基本医疗保险试点得城市,市政府决定从2００８年1月1日起全面启动五县四区得城镇居民基本医疗保险,并于2００7年12月2０日发布了《株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法》,将所有城镇居民,特别就是无固定收入得城镇老年居民、儿童、中小学生及丧失劳动能力得城镇居民纳入医疗保障范围,按照家庭适当缴费,政府财政补助得原则筹集医疗保险基金,重点保障城镇居民大病医疗得需求. 目前,我市符合城镇居民医疗保险参保条件得城镇居民有５０.3万人,其中市辖区城镇居民16。8万人，县城镇居民3３．5万人.至１0月底止,全市已参保得人数16。8万人，参保率只有33％,也就就是说我市有７0%得城镇居民目前还游离于城镇居民医疗保险得体制之外。据我们调查，这7０%得人群基本上不属于在职职工医疗保险得范畴,同时能够参与商业保险得能力更就是有限,占不到总数得5%.也就就是说,我市城镇居民每年有至少６5%即32。7万人没有参与任何形式得医疗保险,显然这就是一组让人十分担忧得数字．一项惠民利民得好政策,为什么在启动一年之后,仍然会叫好不叫座呢?据我们对市医疗保险处、社区居民、医院及相关单位了解得情况分析,主要有如下几方面得原因:?第一,工作得推进机制不够完善，后劲乏力。 建立实施城镇居民基本医疗保险制度就是一个系统工程,只有具备了完善得工作机制,才能获得多方得互动。部分基层组织,特别就是市内区一级政府对该项工作还重视不够，因此在我市出现了市区得参保率低于县镇得情况.由于我市居民医保实施得就是市级统筹,制度得运行就是否平稳?参保人数得多少,以及运行得结果考核，均与区一级政府没有直接关系,甚至参保人数越多,财政补贴得压力越大。因此一些地方理所当然地把医保工作当作一件十分棘手得事情来抓，其表现就是没有任何得推进机制,也很少进行相关得投入，政策得宣传普及由开始得热度一下子冷却,对已有政策没有进行深入得宣讲,对执行过程中出现得新问题与新政策更就是缺乏针对性得解释宣传,造成了参保对象许多不必要得误解与误会，因此实施得后劲乏力.?第二,实施过程中得条规存在缺陷,尚需调整。?与居民对基本医疗保险得期望值相比,由于在实施过程中逐渐显现出来得缺陷,已经开始影响了参保率得提高。首先,很多参保人把城镇居民基本医疗保险与城镇职工医疗保险等同起来，从而抱怨报销比例过低、规定得病种限制过多等,从上半年我市城镇居民医疗保险运行情况来瞧，市区参保人数６万人，享受医疗保险得人数为120０余人,平均住院率只有2%,医疗费用平均补偿比例仅35％，这说明参保居民得医疗需求并没有得到真正释放，一些困难家庭由于自付较重仍然瞧不起病，从而也使群众对制度含义得理解与制度本身所遵循得原则存在一定得差距.其次就是对参保程序与报销程序有更快捷更就近得要求,甚至要求增设一些门市网点。再次就是人户复杂问题，如小孩出国、犯人服刑、夫妻离异、多人共户以及空挂户等,由于其受到多种因素得限制,这部分参保对象得参保始终会存在这样或那样得问题。还有诸如参保人对首诊医院得选择与医疗单位得非正常用医上存在顾虑,这些都影响了居民得参保率以及参保得巩固率。?第三，市场竟争方式单一,缺乏积极应对措施。?与城镇职工医疗保险与其它各类商业保险相比,城镇居民基本医疗保险得吸纳能力存在明显缺陷,方式单一，市场竟争力低弱.各类商业保险有灵活得运作激励机制与专业队伍加以推动,城镇职工医疗保险则具有很严谨得强制成份,而这些都就是城镇居民医疗保险所不具备得。由于其只就是一项政策性规定得任务，
医疗保险稽核工作总结精选
医疗保险稽核工作总结 我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满足度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下： 一、基本情况： 1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。 2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。 3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。 二、主要做法。 1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在
申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。 2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的治理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明
健康保险常见问题解析
健康保险常见问题解析 健康险理赔的流程是怎样的？ 1、理赔报案。客户出险后，应该及时报案。理赔报案电话：4008833663。 2、理赔受理。受益人按条款或协议约定的要求提交理赔材料，对符合受理要求的，保险公司予以受理。 3、理赔审核。保险公司专业理赔人员对案件进行审核并做出理赔决定。 4、通知给付。理赔审核结束后，保险公司将及时将理赔结论通知受益人，通过转帐方式给付保险金。 健康险理赔都需要哪些材料？ 理赔材料：1.保单凭证；2.理赔申请书；3.事故者身份证明；4.受益人身份证明、与被保险人的关系证明；5.病历； 6.出院； 7.医疗费用收据原件、医疗费用结算明细表（处方）； 8.医疗费用收据复印件；9.疾病诊断书（癌症、重大疾病诊断证明书需同时提供相关检查、检验结果资料）; 10.意外事故证明；11.死亡证明书；12.法医学鉴定书或医院鉴定诊断书（残疾鉴报告）；13.户口注销证明； 14.丧葬、火化证明； 15.法院出具的宣告死亡证明； 16.存折首页复印件（如选择银行转帐） 被保人或受益人亲自办理：
Q2-1被保险人意外医疗（门诊）申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、7 、9*、10 、16 Q2-2被保险人意外医疗（住院）申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、7 、9*、10 、16 Q2-3被保险人疾病住院医疗申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、7 、9 、16 Q2-4被保险人一般住院津贴申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、8 、16 Q2-5被保险人癌症住院津贴申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、8 、9 、16 Q2-6被保险人重大疾病（防癌）申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、8 、9 、16 Q2-7被保险人因患癌症的保费豁免申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、9 Q2-8被保险人生命尊严提前给付申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、9 、16 Q2-9被保险人疾病身故申请理赔需要哪些材料？
基本医疗保险待遇稽核业务规范
《基本医疗保险待遇稽核业务规范》 国家标准编制说明 一、任务来源 本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。 本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。 二、编制目的和意义 基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。 一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体
框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系列法规、规章以及规范性文件。制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。 二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。 三是维护参保人基本医疗保险合法权益的需要。随着“全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”的目标逐步实现，制度缺失问题已得到较好解决。但是，作为基本医疗保险提供方定点医疗机构、定点零售药店的违规收费、过度医疗等现象仍屡禁不绝，定点医疗机构、定点零售药店或个人采取欺诈手段骗取医疗保险基金的案件屡屡发生，直接或间接地加重
城镇居民基本医疗保险现状问题及研究
一、城镇居民基本医疗保险制度概述。 城镇居民基本医疗保险制度是面向不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民的一项保险制度。它坚持低水平起步，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，其基金筹集是以家庭缴费为主。政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。 二、当前居民基本医疗保险制度中存在的问题 居民医保作为一项全新的医疗保险制度，虽然已经取得了明显的成效， 但还是存在着一些亟待解决的问题。 （一）制度覆盖未实现应保尽保。 制度安排的广覆盖不等于现实中的全覆盖。目前很多地区对于是否应该 将灵活就业人员、大学生和进城农民工纳入城镇居民医疗保险制度没有明确 规定．导致他们的参保率不高。广大弱势贫困群体经济收入非常微薄，无力 加入城镇居民基本医疗保险制度，他们大多是享受城镇居民最低生活保障制 度的贫困人员，由于参与社会事务的能力比较差，获取的经济收入或靠最低 生活保障制度得到的教助金紧紧能够勉强吃饱饭。但由于没有经济能力加人 医疗保险。无法享受到最基本的医疗保障。 （二）居民医保制度统筹层次低。 我国城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次 低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更
大的医疗互助共济作用。从保障水平来看，由于我国各地区经济发展水平呈现出很大的不平衡性，导致现有保障水平尚难以满足人民群众的需求。所以许多地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主．最高报销上限也有待进一步提高。 （三）医疗服务水平亟待提高。 由于大多数医疗机构存在逐利要求．带来医疗行为不规范．如过度用药、滥检查、乱收费等，造成医疗费用的不合理暴涨。个别地方还出现医疗机构或个人弄虚作假．违规套取或骗取医保基金问题。此外，部分定点基层医疗机构人才缺乏。医疗技术水平低下，妨碍了医疗保障水平的提高。 三、完善城镇居民医疗保险制度及其服务体系的政策建议 为进一步完善我国城镇居民医疗保险制度及服务体系，政府需重点抓好以下几项工作： （一）、调整完善政策，努力扩大城镇居民医保覆盖面。 要逐步将灵活就业人员、大学生和进城农民工纳入到城镇居民医疗保险范围，并在具体制度设计上充分考虑他们的特点。要想方设法出台一些优惠政策，增强政策的吸引力。要明确政府责任，加大公共财政资金的补贴力度。公共财政要全过程支持城镇居民医疗保险制度建设，降低居民参保门槛，提高保障水平。努力提高支付水平．在物价及生活水平不断上涨的情况下．高额的医疗费用和药品费用成为普通家庭难以承受的经济负担，因而不能将医疗保障标准定得过低，否则，将使得城镇居民医疗保险失去了应有的保障意
社会医疗保险控费方案设计
社会医疗保险控制医疗费用不合理增长 方案 一、医疗控费的必须性 （一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式 城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。 城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。 （二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。主要方法是药品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。
从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。 二、医疗控制的主要措施 承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。 （一）以定点医疗机构协议管理为统领 与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式。年度医保基金总额、医疗费用增幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金安全起到了决定性作用。 （二）切实加强医疗服务管理 以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、严格医疗技术临床应用管理等为重点，加强医疗服务管理，持续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担，努力改善患者就医感受。 1.推行临床路径管理。临床路径是指针对某一疾病建立一
医保结算常见问题的处理
医保结算常见问题的处理 一、医保病人资料资料准确问题 处理方法：核对病人资料，身份证。 二，上传费用明细时： 原因：有收费项目未匹配医保码和上传 处理方法：取消上传明细，查看哪个新增加收费项目，匹配医保码并上传，再重新上传费用明细。 三、上传费用明细时：
原因：有药品未完善维护好。 处理方法：取消上传明细，查看是哪个药品，通知药库维护好。四、上传费用明细时： 原因：编码为LS30046的收费项目未上传药监码。 处理方法：取消上传明细，按照三大目录再核对该药的药监码，重新匹配好上传，再重新上传费用明细。 五、上传费用明细时： 原因：第一次上传费用明细后结算报错，再次结算时提示。但发票未打印出来。 处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。取消上传费用明细，再上传费用明细。
六：作废发票时： 处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。取消上传费用明细，再上传费用明细。 七、上传登记时，系统无病人资料 处理方法：叫病人返社保咨询。 八、结算时 原因：未上传费用明细 处理方法：重新上传费用明细。 九、上传费用明细时：
原因：未上传医保登记。 处理方法：重新上传医保登记。 十、上传费用明细时： 原因：医保网络中断。 十一、上传登记时： 原因：病人未出院又办理入院登记上传。或出院未结算。处理方法：先进行上一次住院的出院并结算。 十二、上传费用明细时：
原因：记帐费用里有手工录入的负数。 处理方法：后台操作，删除该条记帐费用。 十三、上传登记时： 原因：病人入院上传登记后，被在后台删除登记，再上传会报错。 处理方法：在入院登记取消医保登记上传。或在后台删除HIS系统登记记录。 十四、上传明细时： 原因：未上传登记。 处理方法：取消上传费用明细，上传入院登记。 十五、结算费用金额与医保结算金额不一致： 1、相差1分钱 原因：收费项目有小数点后3位或小数点后4位数，四舍五入问题。处理方法：后台处理数据。先取消上传费用明细，再重新载入明细，上传，结算。
社会保险稽核业务流程.讲述
社会保险稽核业务流程 一、社会保险稽核 1、制定稽核计划：根据《社会保险稽核办法》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》、《山东省社会保险稽查办法》规定，结合本级劳动保障部门有关要求，围绕单位年度工作目标和工作重点，制定社会保险稽核年度计划。根据各级主管部门和有关业务部门提出的稽核建议及群众举报，制定稽核近期计划。 2、稽核准备：根据稽核工作计划，采取以下方式确定被稽核对象：1从参保单位或者个人中随机抽取；2根据数据库信息异常情况确定；3根据举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查件等资料确定；4从规模大、经济效益好、用工人数多的参保单位中抽取；5根据国家和省有关规定确定。 根据被稽核对象的基本情况和制定的稽核方案，明确稽核的重点、范围、时限，提出稽核的具体目标要求。成立稽核小组，指定两到三名稽核员组成稽核小组。 3、稽核实施: （1）下达稽核通知。实施稽核3日前，向被稽核对象下达《社会保险稽核通知书》，告知实施稽核的具体时间、
稽核小组人员的组成、稽核需要查阅的有关资料名称及稽核时限，但有群众举报或者有根据认为单位或者个人有违法行为或者违法嫌疑的除外，受送达人签收后带回《社会保险文书送达回证》。 （2）调查取证。核对被稽核对象营业执照、社会保险登记证等材料内容，审查社会保险登记、变更登记是否符合规定，各种证件是否有效，社会保险登记证是否按规定年检；核对被稽核对象申报的缴费月报人数与统计部门劳动工资统计报表人数是否一致；用人单位工资发放人数与职工花名册是否一致；查清在职职工、下岗职工、内退职工、停薪留职人员、挂靠人员、短期合同工（包括农民工、季节工）的参保情况，核实有无漏保人员；审核适用的社会保险缴费费率标准是否正确；复算工资总额计算口径是否与国家规定的统计口径相一致；查阅所需年度的企业职工缴费申报表、社会保险费代扣代缴明细表、劳动工资统计台账、职工工资发放明细表、职工收入汇总表等，验证是否表表、帐表相符；查阅被稽核对象的应付工资明细账、相关费用明细账，验证是否帐表相符；查阅被稽核对象的原始会计凭证、现金流量纪录，验证帐证是否相符；核实缴费单位和个人是否按时足额缴纳社会保险费；审查单位欠缴社会保险费的补缴情况，核实是否按规定补缴社会保险费；核查参保单位的资产负债表、损益表等，分析其生产经营情况，综合评价其缴费能力。
浅议城镇居民基本医疗保险工作面临的问题与对策
浅议城镇居民基本医疗保险工作面临的问题及对策 摘要:党的十七大提出加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系,保障人民基本生活的社会建设要求。全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设,使人民病有所医。在此,针对当前我国城镇居民基本医疗保险试点工作的开展情况,较为全面地分析所面临的困境,并提出相应的对策讨论。
开展城镇居民基本医疗保险工作是党和政府解决人民群众最关心、最直接、最现实利益问题做出的一项重大决策。2001年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度, 2006年又启动并推广新型农村合作医疗制度试点,建立了城乡医疗救助制度,2008年启动城镇居民基本医疗保险。就景谷县情况来看，在三年多试点工作中，,参保面不断扩大，把不属于城镇职工基本医疗保险范围内的学生、少年儿童和其它非从业居民全部纳入基本医疗保险范围。并从实际出发确定了缴费标准，2010年统计，全县居民人数3.5万人,参保人数11000人，主要参保人员集中在县城四个社区。每年个人交纳费用和材政补贴共计150万元，每年发生报销费用110万元，处于收支平衡，略有节余的状态。在工作中积累了较多宝贵的经验，但也发现了许多问题，只有认真分析问题并解决问题,才能更好地推进居民医疗保险工作的顺利进行,现就目前的困难和问题，以及今后采取的对策作分析。 一、城镇居民基本医疗保险工作存在的问题 我县在推行城镇居民基本医疗保险制度过程中，基本做到了“低标准、广覆盖、保基本、多层次、可持续”的要求。但在开展城镇居民基本医疗保险工作的过程中，还是存在一些问题 （一）城镇居民参保意识不强 在推进城镇居民基本医疗保险过程中，一是过分强调政府引导和推动，忽视了增强城镇居民自觉参保的意识；二是基层部门在引导社区居民参保时的宣传不到位；三是实行首诊制和转诊转院制度，导致部分城镇居民和对医疗服务机构，特别是社区卫生服务机构等基层医
医保工作中存在的困难和问题
医保工作中存在的困难和问题 医保工作中存在的困难和问题近两年来，县医保中心在县委、县政府的领导下，在各级各部门的大力配合下，做了大量卓有成效的工作，但由于受现行医疗体制、政府财政状况以及其它各方面因素的影响，也存在一定的困难和问题。 （一）职工参与统筹面较小，社会化程度不高 按基本医疗保险“全面覆盖”的要求，基本医疗保险的参保对象将从财政供给人员、国有企业职工、集体企业职工向城镇个体工商业者、城镇居民、最后拓展到农村群众，但就目前我县基本医疗保险参与统筹的情况来看，财政供给人员全部参与医保统筹，上划单位和国有企业人员参保比例为56.8%，县烟草公司和供电公司直接没有参与。全县没有一家集体企业参与基本医疗保险统筹，城镇个体工商业者、城镇居民和农村群众就更不用说。由于参与统筹面较窄，基本医疗保险统筹金的抗支付风险能力较弱，社会共同参与、共同监管的基本医疗保险体系难以形成，从而进一步影响医保的社会化服务水平和社会保障作用的充分发挥。 （二）多种原因导致公共财政实现基本保障支付风险加大
一是职工老龄化问题进一步凸现，参保人员中危重病人逐年增加，职工住院费用进一步加大，尤其是退休人员住院人数增多、住院费用加大，2005年住院人数中，退休人员住院人数超过住院人员总数的40%，住院发生费用和报销的费用则超过50%；二是医院职工部分工资依靠自找，受利益驱使导致无病查病、小病大治的情况仍然一定程度存在；三是同类药品五花八门，政府对药品价格难以实现宏观管理；四是对参保人员监督不力，导致利用医保卡进行挂靠或冒名住院看病的情况一定程度存在，按照现行医保政策的规定，属于职工医保个人账户只能是参保对象本人使用，但如果监督不力，一张医保卡全家都可以住院看病的话，财政对医保支付的风险状况显而易见；五是药品流通环节的利益分割，转化为财政对医保统筹的支付风险；六是医保工作管理各环节人、财、物的投入也转化为财政的支付风险。正是由于以上几种原因，职工个人出了钱，报销比例也降低了，但财政对医疗保障的支付却依然居高不下，按3%配套，财政每年要拿出720万元，按5%配套则每年要支付近1200万元，而医保启动以前每年公费医疗报销费用不到400万元，与医保启动前的公费医疗相比，财政负担有增无减。 （三）医保用药价格偏高，医院药品价格和市场药品价
医疗保险稽核
医疗保险稽核总结材料 我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下： 一、基本情况： 1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。 2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。 3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。 二、主要做法。 1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的
工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催
医保稽核手册
稽核工作手册 一、稽核目的 目的：确保医疗保险基金安全使用，规范定点医疗机构和参保人群的医疗行为，维护参保人员合法权益。 内容：定点单位上个月参保患者住院病历。 要求：参保患者住院病历，包括病历首页，护理单，长短医嘱，费用清单，相关有支持依据的检查报告单。如有手术包括手术记录单，麻醉单。如外伤者，包括外伤审批表。 方式：四大医院按基数抽取一定比例住院参保患者病历及相关资料，其他单位送取上个月全部参保患者住院病历及相关资料。 二、稽核时间 当月10日提取上个月数据，15日前接收病历，25日前初审完毕发回初审数据，次月15日前提取反馈结果。 材料准备：提取定点单位上个月参保患者住院人数及住院病历（可使用电子版），登记并转交稽核人员。 稽核要点： ●参保人员身份 ●住院病种 ●低标准入院 ●住院用药情况（主要是医嘱与治疗）
●检查项目是否合理 ●有无相关报告单 ●核对是否因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、 自杀、医疗事故、工伤等就诊住院 1.参保人员在住院期间，超病情范围的特殊检查治疗，用药，收费等未经审批的。 2.未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确，不完整的。 3，采取换项目，换药品等手段，将非基本医疗保险支 付的范围的药品，治疗项目和特殊医用材料等恶意列入 基本医保保险支付范围，弄虚作假，套取医保保险基金 的。 4，医生对患者出院带药，一般病情超过7日用量，大 病重病超过15日用量的。 5，出院带药与住院疾病无关用药，诱导病人使用高档，昂贵药品的。 6，用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目， 不合理重复诊疗，无针对性的组合检查等滥检查，滥治 疗的。 7，使用昂贵特殊医用材料，诱导强制患者使用进口昂 贵的医院材料取代基本医院材料的。 8，同一参保人员在间隔15日内2次住院的（因抢救或
社会保险稽核工作计划
社会保险稽核工作计划 社会保险稽核工作计划 各股室： 为进一步规范社会保险经办管理工作，确保社会保险业务经办安全运行，严格经办风险，保障基金安全，根据《社会保险法》、《社会保险稽核办法》有关规定，结合我县实际，现对二0XX年我局社会保险稽核工作作出如下工作安排，请认真照此执行。 一、内部日常稽核 （一）稽核重点 按照《内控制度》要求，重点对基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险参保登记及缴费基数申报，养老保险在职退费及死亡退费，养老保险关系转移，参保人员有关重要信息数据变更，退休费社会化发放及未成功发放基金返回支出户与退休费补发，工伤生育保险待遇支付，财务基金管理等方面业务经办情况进行稽核监督管理，切实提高风险排查工作的质量和实效，达到防范和最大限度降低基金运行风险的工作目的。 （二）稽核方式和目标 以日常稽核和定期抽查相结合，按照内控制度要求，做好内部稽核工作，并于每季度末对本季度经办的重点业务经办情况进行抽查，抽查面不低于经办业务量的20%。通过日常稽核，促进业务经办达到制度化、规范化，切实做到各项业务经办依法合规。
二、实地稽核 （一）稽核时间和内容 于20XX年10月至11月，对我县参保企业人员参保情况和缴费基数申报情况及社会保险费缴纳情况进行实地稽核。实地稽核的内容为： 1、员工参保情况，查是否存在少报、漏报参保人数。 2、申报缴费基数情况，查是否存在少报、漏报工资基数情况。 3、社保费缴纳情况，查是否存在欠缴、少缴社保费情况。 4、社保待遇支付情况，查是否按照规定享受各项社会待遇。 （二）稽核方式 成立局实地稽核工作小组，工作小组由分管股局长牵头，成员由稽核股、统筹股、财务股相关工作人员组成，工作小组具体负责全县参保企业实地稽核工作，实地稽核企业为XX农商银行、九天真空、XX电信等，实地稽核面力争达到25%以上。
居民医保存在的问题及对策
我市城镇居民医疗保险存在的问题及其对策 医疗保障问题一直是倍受社会关注的热点和难点问题。城镇居民，包括城镇无业人员、职工家属、在校学生、未参加医保的困难企业职工及退休人员等，他们作为一个相对弱势群体的存在，缺乏医疗保障的矛盾十分突出，因病致贫、因病返贫的现象相当严重，因此，尽快落实建立城镇居民医疗保险体系已刻不容缓。 按照党中央、国务院的统一部署，我市作为国家批准的城镇居民基本医疗保险试点的城市，市政府决定从2008年1月1日起全面启动五县四区的城镇居民基本医疗保险，并于2007年12月20日发布了《株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法》，将所有城镇居民，特别是无固定收入的城镇老年居民、儿童、中小学生及丧失劳动能力的城镇居民纳入医疗保障范围，按照家庭适当缴费，政府财政补助的原则筹集医疗保险基金，重点保障城镇居民大病医疗的需求。 目前，我市符合城镇居民医疗保险参保条件的城镇居民有50．3万人，其中市辖区城镇居民16．8万人，县城镇居民33．5万人。至10月底止，全市已参保的人数16．8万人，参保率只有33%，也就是说我市有70%的城镇居民目前还游离于城镇居民医疗保险的体制之外。据我们调查，这70%的人群基本上不属于在职职工医疗保险的范畴，同时能够参与商业保险的能力更是有限，占不到总数的5%。也就是说，我市城镇居民每年有至少65%即32．7万人没有参与任何形式的医疗保险，显然这是一组让人十分担忧的数字。 一项惠民利民的好政策，为什么在启动一年之后，仍然会叫好不叫座呢？据我们对市医疗保险处、社区居民、医院及相关单位了解的情况分析，主要有如下几方面的原因：第一，工作的推进机制不够完善，后劲乏力。 建立实施城镇居民基本医疗保险制度是一个系统工程，只有具备了完善的工作机制，才能获得多方的互动。部分基层组织，特别是市内区一级政府对该项工作还重视不够，因此在我市出现了市区的参保率低于县镇的情况。由于我市居民医保实施的是市级统筹，制度的运行是否平稳？参保人数的多少，以及运行的结果考核，均和区一级政府没有直接关系，甚至参保人数越多，财政补贴的压力越大。因此一些地方理所当然地把医保工作当作一件十分棘手的事情来抓，其表现是没有任何的推进机制，也很少进行相关的投入，政策的宣传普及由开始的热度一下子冷却，对已有政策没有进行深入的宣讲，对执行过程中出现的新问题和新政策更是缺乏针对性的解释宣传，造成了参保对象许多不必要的误解和误会，因此实施的后劲乏力。 第二，实施过程中的条规存在缺陷，尚需调整。 与居民对基本医疗保险的期望值相比，由于在实施过程中逐渐显现出来的缺陷，已经开始影响了参保率的提高。首先，很多参保人把城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险等同起来，从而抱怨报销比例过低、规定的病种限制过多等，从上半年我市城镇居民医疗保险运行情况来看，市区参保人数6万人，享受医疗保险的人数为1200余人，平均住院率只有2%，医疗费用平均补偿比例仅35%，这说明参保居民的医疗需求并没有得到真正释放，一些困难家庭由于自付较重仍然看不起病，从而也使群众对制度含义的理解与制度本身所遵循的原则存在一定的差距。其次是对参保程序和报销程序有更快捷更就近的要求，甚至要求增设一些门市网点。再次是人户复杂问题，如小孩出国、犯人服刑、夫妻离异、多人共户以及空挂户等，由于其受到多种因素的限制，这部分参保对象的参保始终会存在这样或那样的问题。还有诸如参保人对首诊医院的选择和医疗单位的非正常用医上存在顾虑，这些都影响了居民的参保率以及参保的巩固率。
中意商业医疗保险常见问题解答
中意商业医疗保险常见问题解答 1、问：对于就诊医院有什么要求呢？ 答：门诊：当地社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院，不包括社保蓝本中指定的一级医院）；狂犬疫苗、沛儿疫苗的注射可在当地社会基本医疗保险指定的医院或当地疾控中心； 员工住院： 北京：医疗蓝本中指定医院（不包括指定的一级医院）、19家A类医院、社保指定专科及中医医院。 其他省市：可凭社保医疗卡刷卡就诊的二级及二级以上社保指定公立医院； 配偶及子女住院： 住院指定医院为社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院）。 员工生育： ?有当地社保生育险的员工：指定医院为当地社保指定医疗机构。所产生的生育门诊、住院费用，必须先行到社保报销生育费用后，剩余费用的合理部分，保险人按100%的比例赔付。 ?无当地社保生育险的员工：指定医院为当地二级及二级以上社保指定医院。 急诊：可以到社保范围内的任一指定医院就诊治疗，但复诊须至本人指定医院就诊治疗； 出差或外出休假：须至当地二级及二级以上社保公立医院就诊（住院费用要先至社保分割）； 武汉地区的被保险人门诊、住院、生育指定医院增加开放华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院（武汉协和医院）。增加苏州市九龙医院、汕头市龙湖人民医院为指定医院。增加广州中医药大学祈福医院为急诊指定医院，且每次限额100元。 以上所有指定医院的分院、外宾病区、特需病区、高干病区等同类病区或病房不在规定的范围内； 2、问：医疗公费计划保障的福利内容有哪些？
* 特指辉瑞自有产品--七价肺炎球菌结合疫苗（Pneumococcal7-Valent Conjugate Vaccine） 3、问：升级医疗自费计划后保障的福利内容有哪些？ 答：配偶自费升级后保障内容： 子女自费升级后保障内容：
公司社会保险申报缴费情况稽核检查整改方案
公司社会保险申报缴费情况稽核检查整改方案公司社会保险申报缴费情况稽核检查整改 方案 社保中心稽核科: XXXX年X月X日贵科的各位领导亲临，对我公司社会保险申报缴费情况进行稽核检查。召开了实地稽核工作会议，对我公司参加社会保险、宣传社会保险国家政策情况进行了深入了解和指导，同时对我公司社会保险有关资料进行了现场调查取证和稽核，最后对稽核情况进行了总结，给我公司提出了很多宝贵意见，同时指出了我公司存在社会保险参保人数不足情况，我公司针对贵科提出的问题积极配合做出如下整改: 1、对我公司实际情况进行说明: 1.1我公司属于劳动强度较大和工作场所温度偏高类型的制造类企业，人员流动情况比较大，人员流动率高达15-20%，在高温季节流动率更进一步增大，对于还未决定在我公司长期服务的员工，执行保险缴纳困难较大。 1.2我公司现青海偏远地方员工占比较大，员工自愿申请不缴纳保险的情况人数较多，公司考虑人员流动较大，所以采用不缴纳保险强制决绝录用的方案存在困难。 1.3我公司现有60岁以上人员11名，应在总人数中减去。 2、综合以上情况我公司作出整改: 2.1公司将加大宣传力度，宣传国家社保政策，争取说服员工缴纳。 2.2截至2011年11月25日，我公司争取落实参保50名员工。 其中:2011年7月25日已落实参保10名员工; 2011年8月25日前落实参保10名员工;
2011年10月25日前落实参保10名员工; 2011年11月25日前力争落实参保20名员工。 以上方案望领导批准和支持～ XXXXXXXXXXXX有限公司 2011年08月11日 公司社会保险申报缴费情况稽核检查整改方案 社保中心稽核科: XXXX年X月X日贵科的各位领导亲临，对我公司社会保险申报缴费情况进行稽核检查。召开了实地稽核工作会议，对我公司参加社会保险、宣传社会保险国家政策情况进行了深入了解和指导，同时对我公司社会保险有关资料进行了现场调查取证和稽核，最后对稽核情况进行了总结，给我公司提出了很多宝贵意见，同时指出了我公司存在社会保险参保人数不足情况，我公司针对贵科提出的问题积极配合做出如下整改: 1、对我公司实际情况进行说明: 1.1我公司属于劳动强度较大和工作场所温度偏高类型的制造类企业，人员流动情况比较大，人员流动率高达15-20%，在高温季节流动率更进一步增大，对于还未决定在我公司长期服务的员工，执行保险缴纳困难较大。 1.2我公司现青海偏远地方员工占比较大，员工自愿申请不缴纳保险的情况人数较多，公司考虑人员流动较大，所以采用不缴纳保险强制决绝录用的方案存在困难。 1.3我公司现有60岁以上人员11名，应在总人数中减去。 2、综合以上情况我公司作出整改: 2.1公司将加大宣传力度，宣传国家社保政策，争取说服员工缴纳。 2.2截至2011年11月25日，我公司争取落实参保50名员工。
《基本医疗保险待遇稽核业务规范》
基本医疗保险待遇稽核业务规范》 国家标准编制说明 一、任务来源 本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。 本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。 二、编制目的和意义 基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。 一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系
列法规、规章以及规范性文件。制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。 二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。 三是维护参保人基本医疗保险合法权益的需要。随着“全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”的目标逐步实现，制度缺失问题已得到较好解决。但是，作为基本医疗保险提供方定点医疗机构、定点零售药店的违规收费、过度医疗等现象仍屡禁不绝，定点医疗机构、定点零售药店或个人采取欺诈手段骗取医疗保险基金的案件屡屡发生，直接或间接地加重参保人的经济负担，侵害了参保人的基本医疗保险合法权益。新的形势既提出了社会保险经办管理服务标准化新要求，又推动了稽核工作标准化的进程。本标准的制定实施，必将有助于促进基本医疗保险待遇稽核行为的规范，加大稽核力度，更好地维护参保人合法权益。