医疗保险稽核中存在的问题与对策

2012年第11卷第6期

医疗保险稽核中存在的问题与对策研究

□王苏宁

【摘要】医疗保险是我国为保障参保人员病有所医的一项重要社会保障制度，但是如何有效对医疗保险基金进行稽核却是一项困难工作。文章通过分析医疗保险稽核工作中常见的问题及难点，提出了对医保基金进行有效稽核的方法和途径。【关键词】医疗保险；稽核工作；医保基金

【作者单位】王苏宁，徐州市医疗保险基金管理中心

目前，在中央党校社会主义和谐社会研究课题组近期进行的一项问卷调查显示，“社会保障问题”被51%的被调查者认为是当前和今后一段时期构建社会主义和谐社会要重点解决的社会问题，居第一位。其次是“腐败问题”、“城乡差距问题”和“贫困问题”。而医保基金是是老百姓的保病钱，基金问题始终是社会保障的首要问题，它不仅直接影响到社会保障制度的健康发展，也直接影响改革的成败和社会的稳定。由于我国医疗保险事业起步较晚，发展迅速，因而客观上存在着相关的立法滞后、制度不完善、操作不规范、监管不到位等问题，一些单位和个人在利益的驱动下把医保基金当成“唐僧肉”利用挤占、挪用、瞒报、冒领、欺诈等手段，侵吞、蚕食社保基金，造成基金流失。医保稽核就是通过对缴费单位履行医疗保险缴费申报，缴费义务的情况进行调查和检查，防止和杜绝缴费单位瞒报、漏报和拖欠医疗保险费；通过对享受医疗保险待遇者的资格、待遇水平进行核查，防止冒领、骗取医疗保险费；通过对经办业务各关键环节进行监督、控制，防止单位和个人挤占、挪用、贪污医疗保险费的监督检查工作。简单的说医疗保险稽核就是在医疗保险领域进行反欺诈行为。

一、医疗保险稽核工作中常见的问题及难点

（一）在医疗保险征缴稽核方面。

1．缴费基数核定标准不规范、不统一。多年来，一些企业把“少报”，“漏报”医疗保险费作为企业降低成本，追求利益最大化的一个重要手段而且屡禁不止。究其原因是：除一些单位和个人法制意识淡薄，逃避应当承担的社会责任外，缴费基数核定标准不规范、不统一、政策缺乏可操作性也是原因之一。国家对缴费工资基数较明确的解释是，可以参考养老保险有关文件规定：国发（1995）6号文《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》，这个文件有两个附件，对缴费工资的解释略有区别。附件一：职工本人上年度月平均工资为个人缴费工资基数，企业按职工工资总额的一定比例交纳社会保险费。附件二：职工本人上一年度月平均工资为个人缴费基数，企业以全部职工缴费工资基数之和为企业缴费工资基数。附件一允许企业缴费工资和个人缴费工资总额不一致。因此一些单位为了眼前的经济效益和政绩，在制定统筹方案时，只考虑当期发放，人为降低企业缴费工资总额，出现个人缴费工资总额远远大于企业缴费工资总额。如果均按附件二核定企业缴费工资基数时，在这种情况下，如何确定各企业的缴费工资基数呢？最准确的办法，就是对每个职工上年各月实发工资进行统计，累计计算全年平均工资，再与上年社会平均工资的60% 300%相对比，以缴费工资大于等于上年平均工资的60%，小于等于300%的范围进行调整，确定某职工的缴费工资。这种办法，对于数千人的企业，耗用的人力是相当大的。在现有稽核人员不足的情况下，缺乏可操作性。

2．缴费稽核偏重欠费收缴，轻视基数核定。目前，各地医疗保险经办机构的稽核体系已基本建立，稽核业务已逐步开展起来。但对基本医疗保险缴费的稽核常常偏重欠费稽核，没有将各缴费单位申报的缴费基数纳入日常稽核业务。由于部分企业没有及时建立健全各种统计、财务制度，工资发放随意化、多样化现象比较普遍。这些企业很难统计出一个准确的职工工资总额，给核定缴费基数带来了较多的困难。目前又没有专门的法律来规范医疗保险事务，仅凭条例、文件等政策缺乏强有力的约束力。甚至个别缴费单位主观上希望有关业务管理混乱，为缴费基数核查制造人为障碍，为瞒报、少报缴费基数和参保人数创造条件。

3．非公企业参保滞后，部分灵活就业人员游离在医疗保险范畴之外。在市场经济迅速发展的今天，企业所有制形式多元化已基本实现。因此，一切形式的企业都是医疗保险的覆盖目标。参加医疗保险是所有企业与劳动者应尽的义务，缴纳医疗保险费是所有用人单位和劳动者共同的必须履行的义务。法律不允许有任何超出其范畴之外的特区，非公企

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业也不例外。近几年，各师医疗保险机构将非公企业列为扩大覆盖面的重点。但由于种种原因，收效甚微，扩面进度缓慢，部分非公企业从业人员和灵活就业人员仍游离于医疗保险的覆盖范围之外，这就使部分缴费基数流失。

（二）在医疗保险基金支付稽核方面。社区建设滞后，不能及时掌握居民的实际情况。目前虽然各社区都设有劳动保障机构，但并没有医疗保险专职工作人员，没有编制，没有经费。社区人员是否住院、是否为异地就医的情况都不了解，极有可能出现挂床住院、假住院、转院假办异地就医等侵吞医保基金等情况。

（三）在医疗保险稽核能力方面。

1．稽核人员少，稽核队伍不够健全。按稽核办法，实施稽核必须有两名以上的稽核人员共同进行。目前经办机构没有稽核科室，工作人员也没有执法证件，稽核业务由监察支队扎口管理。而支队的主要精力在于企业日常检查上，很难抽出人员对统筹区进行全面实地稽核。

2．稽核人员业务不熟练，稽核程序不够规范。医保稽核是一项新的、具有挑战性的工作，不仅需要稽核人员有敢想敢干、实事求是的精神，坚持原则、作风正派、公正廉洁的品德，还要掌握财会、审计专业知识，熟悉有关医疗保险的法律、法规和政策。由于现有的稽核人员大多没有经过专业培训，稽核业务不熟练，在稽核工作中不易发现问题，有些问题因稽核程序不规范，增加了处理的难度。

二、解决医疗保险稽核中存在问题的方法和措施

（一）加快医疗保险法律建设步伐。我国正在进入法制社会，法律观念已日益深入人心，依法办事逐渐成为准则。因此，国家应尽快出台《医疗保险条例》，以法律的形式，建立起完善的缴费基数管理、稽核程序，堵塞漏洞，以强化缴费单位据实申报和医疗保险经办机构对此项业务核定的约束力和严肃性。

（二）将实施稽核与政策宣传结合起来，清理参保真空，促进企业平等竞争，维护社会公平。非公企业员工普遍年轻，企业和员工对医疗保险认识不足或有偏差。目前，非公企业和企业从业人员游离于医疗保险统筹范围之外的主要原因有以下几点：一是企业缴费比例比较高，负担重；二是企业和员工对参加医疗保险的重要性认识有偏差；三是企业用工不规范。企业与员工没有签订劳动合同；四是员工流动比较大等等。要制定相应的措施，加强对非公企业参保的管理。一方面要做好宣传发动工作，另一方面要按照有关规定，对拒不参保的单位和个人，相关部门要采取吊销其营业执照，取消纳税人资格等强制手段。促使这部分非公企业及其从业人员尽快纳入医疗保险的统筹范围。

（三）建立医疗保险信用等级和信息披露制度。各医疗

保险经办机构应对本统筹区参加医疗保险两年以上的所有用人单位、个体工商户进行信用等级评选。单位信用分ABC 三等级经过稽核确认，连续两年符合评定标准的为医疗保险A级信用单位；基本符合评定标准要求并能及时足额缴纳医疗保险费，或确因生产经营状况不佳已停产或半停产造成暂时未能及时足额缴纳医疗保险费，但已制订还款计划并能自觉执行的，为医疗保险B级信用单位；基本不符合评定标准要求，或生产经营状况正常却拒不履行及时足额缴纳医疗保险费义务，或拒绝、阻挠医疗保险稽核的，为医疗保险C级信用单位。两年内未经医疗保险稽核的，视为B级管理。C级信用单位每年重点稽核。在无被举报及相关部门提请稽核的前提下，医疗保险A级信用单位连续两年免予医保稽核、优先办理各项业务。医疗保险B级信用单位每两年医保稽核次数不超过两次。医疗保险C级信用单位将每年实行一次以上稽核，并可根据情况重点稽核、对其上报的资料进行逐项严格审核、提请劳动保障监察部门对其遵守劳动保障法律法规情况进行全面检查。同时，可将其违反社保法律、法规的情况进行公告。

（四）施行公示制度。加强缴费工资基数的公示制度，接受参保职工的监督，提高缴费工资的准确性。

（五）加快社区建设，将实施稽核与加快社会化服务结合起来。紧紧抓住社区社保工作平台，把稽核工作向社区延伸，实施全方位核查、立体化联防。

（六）建立健全稽核机构，完善缴费基数核定稽核程序，规范稽核行为。医疗保险稽核工作是医疗保险的一项基础内容，同时又是规范医疗保险业务的重要手段。首先要加强稽核队伍建设，提高稽核人员素质。其次是将企业缴费基数的核定纳入日常稽核业务。再次是完善稽核程序，规范稽核行为。最后是提供必要的财力、物力，保证稽核工作的正常开展。

【参考文献】

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