表1 医疗机构一般情况

表1 医疗机构一般情况和抗菌药物管理调查

__________省市(区县)

机构名称：________________________ 医院级别：三级□二级□医疗机构类别：综合□儿童□妇产□精神病□肿瘤□口腔□眼科□其他专科□核定床位数_______张实际开放床位数________张

一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况

附表1-1：

抗菌药物管理工作组成员名单

临床科室2015年、2016年指标持续改进情况

特殊使用级抗菌药物处方权医师名单

抗菌药物临床应用情况排名内部公示情况表

二、抗菌药物临床应用管理支撑体系建设

医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单

临床药师参与抗菌药物临床治疗工作情况表

三、抗菌药物临床应用管理工作情况

附表3-1：

抗菌药物分级管理目录

附表3-2：

抗菌药物处方点评情况表

填表日期：2016年月日填表人：