重特大疾病医疗救助申请审批表
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广安市广安区城乡困难群众重特大疾病医疗救助申请审批表
申报单位： 申请人姓名 家庭住址 身份证号码 患何种疾病 就医医院 申报总金 额(元) 社区（村委 会）公示 核实情况 （公章） 年 月 日 申报总金 额(元) 办事处 （乡镇） 初审情况 （公章） 年 月 日 申报总金 额(元) 救助比 例(%) 同意救助金额(元) 救助比 例(%) 初审救助金 额(元) 性别 年龄 时间：20 属别 社区（村） 组 年 月 日
困难群众重特大疾病医疗救助申请审批表
时间：20 年 月 日
道办事处（乡镇）
社区（村）
Байду номын сангаас
组
（公章） 年 月 日
（公章） 年 月 日
审核同意给予医疗救助
元。
（公章） 年 月 日
局、乡镇（街道办事处）民政所各存一份。
街道办事处（乡镇） 低保（五保） 证号码 入院时间 住院的医疗费用（元） 救助比 例(%) 核实救助金 额(元)
出院时间
已报销金额(元)
核实人签名：
初审人签名：
区民政局 审批意见
经审核同意给予医疗救助
元。
（公章） 年 月 日 附件：1、医药费发票 张； 2、身份证复印件。 说明：1、本表一式二份，区民政局、乡镇（街道办事处）民政所各存一份。
申报单位： 申请人姓名 家庭住址 身份证号码 患何种疾病 就医医院 申报总金 额(元) 社区（村委 会）公示 核实情况 （公章） 年 月 日 申报总金 额(元) 办事处 （乡镇） 初审情况 （公章） 年 月 日 申报总金 额(元) 救助比 例(%) 同意救助金额(元) 救助比 例(%) 初审救助金 额(元) 性别 年龄 时间：20 属别 社区（村） 组 年 月 日
困难群众重特大疾病医疗救助申请审批表
时间：20 年 月 日
道办事处（乡镇）
社区（村）
Байду номын сангаас
组
（公章） 年 月 日
（公章） 年 月 日
审核同意给予医疗救助
元。
（公章） 年 月 日
局、乡镇（街道办事处）民政所各存一份。
街道办事处（乡镇） 低保（五保） 证号码 入院时间 住院的医疗费用（元） 救助比 例(%) 核实救助金 额(元)
出院时间
已报销金额(元)
核实人签名：
初审人签名：
区民政局 审批意见
经审核同意给予医疗救助
元。
（公章） 年 月 日 附件：1、医药费发票 张； 2、身份证复印件。 说明：1、本表一式二份，区民政局、乡镇（街道办事处）民政所各存一份。