流程管理 SOP文件的撰写
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由医材管理者贴上标签，名称、数 目于拨补车上。
晨会由护理长公布并告知用途及那 位医生较常用。
有标准-实施 无标准-制定 标准不合宜-修订 不遵守标准-再教育
2.范围：凡院内住院病人，有以下情况，但 没有其他更有效保护方法适用之。
2.1认知障碍：因为病人思考、学习或记忆有关 的精神活动障碍的情况。
2.2可能跌倒：为防护或预防病人跌倒发生。
2.3行为紊乱：为避免病人不适当之行为而导致 自己或他人可能受伤害的情况。
2.4协助治疗：为辅助执行病人医疗处置而使用 身体约束(如使用呼吸器的病人)。
– 操作好，有经验，写作基础好，一线员工 – 沟通，打消写作人的顾虑
• 培训 • 专门的时间 • 提供相关资料
2020/3/3
14
例：工程领域的SOP标准格式
• 关键因素 • 相关文件和参考资料 • 设备示意图 • 操作前准备 • 操作步骤 • 常见故障及简单排除方法 • 紧急情况的处理 • 流程图
2020/3/3
15
操作前准备
• 常用工具
– 列出本操作所涉及的操作及维修工具、防护工具和 清洁工具等
• 相关记录
– 列出进行本操作所使用的记录
• 安全措施
– 描述操作前应实施的安全防护措施 ，包括佩带劳 防用品，确认各项安全措施已经到位，了解操作过 程中发生安全事故的应急措施等
• 准备工作
– 描述操作前需要就绪的工作，包括作业内容和要点 提示
2020/3/3
18
SOP编制步骤 (3)讨论修订
• 目的
– 统一认识，达成共识
• 讨论会参与人员
– 操作员、设备员（维修人员）、工艺员、体系管理员 、编写组负责人及1-2名与本岗位无关的人员
• 互相挑战，各抒己见 • 必要时可进行现场确认
2020/3/3
19
SOP编制步骤 (4)试运行与审核定稿
原标准与现行标准的差异
编号
项目
1. 2.
1
保留使用后医材包装纸及 3. 双重核对并签名。
作业标准
原作业方式
改善后新作业方式
工作忙碌时由同事代拆未立即登录。1. 刷手保留医材包装纸于桌上。
未保留医材包装纸，点班错误时无 2. 流动护士保留医材包装纸于手术结
法追查。
束后与刷手护士保留部份统合保存
刷手及流动护士未做双重核对。
发现问题？
no
批准和执行
纳入SOP清单
适时更新
2020/3/3
12
SOP编制步骤 (1) 编写计划书
• 确定
– 编号与SOP名称 – 编写人或小组负责人 – 初稿完成时间，小组讨论时间及最终的定稿时间
例：上海的实践
– 医院感染质控中心统一布置任务
2020/3/3
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SOP编制步骤 (2) 编写
• 编写人员要求
• 试运行
– 运行部门 – 通过实践来检验SOP的合理性和可操作性
• 定稿和批准
– 主管领导和医院感染管理委员会批准？ – 建立与SOP相应的查核表
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SOP编制步骤 (5)更新
• 评审和更新
– 当操作方法、流程等改变时 – 出现新证据或要求
• 定期回顾
– 确定回顾时间及参加人员 – 将回顾结果纳入更新内容
– 在SOP制订后必须遵循 – 任何修改要再经质量保证部门审核，机构负责人批准
后更新
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SOP编写、执行及更新的流程
1. 起草 2. 修订 3. 审核 4. 审批百度文库5. 再修订
依据查核表定期查核
流程描述
SSOOPP编编写写计计划划书
SOP编写 组织小组讨论
SOP修订
SOP试运行
yes
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要重视编写前的准备工作
• 了解相关流程 • 了解相关标准 • 国际、国内的相关感染控制证据 • 与相关人员讨论流程存在的问题与改进措施
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操作步骤
• 作业内容
– 应包括整个操作步骤的全部内容
• 要点提示
– 对作业内容的强调和解释，是“最好知道”或 是“关键因素”的信息，但绝不是操作步骤
批准人
关于“目的”
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
目的： • 是SOP的必备项 • 讲清楚“为什么”！
关于“目的”
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
范例 1 “病人接受约束作业标准”
1.目的：为维护病人安全，在护理人员执行 病人约束时，能有所依循故制订。
范例 2 “小儿静脉注射”
目的：供给药物及补充身体所需的各种液体， 营养物，电解质，血液等。
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22
SOP 范本
返回QCC讲义
23
流程图制作
什么是流程图
定义: 以图形显示产品或服务流 程中所有的步骤及发生的次 序可用来了解现有的作业流 程、指出流程中的重复与瓶
颈。
为什么使用流程图
Why??
作为沟通、规划工具 提供作业流程的总览 界定输入与输出间相互关系 寻求改善的机会
减少人为错误 降低人员流动所造成之业务停顿； 提升行政效率及服务品质，以获得高满意度
什么是SOP
• 对于经常性或重复性业务，为使作业流程一致化， 将其执行程序予以详细描写之一种书面文件。其 目的在于减少人为错误与降低人员流动所造成之 业务停顿；进而提升行政效率及服务品质，以获 得高满意度
标准作业程序 Standard Operation Procedure
标准作业程序 Standard Operation Procedure
• 什么SOP？
将执行程序给与详细描写的一种书面文件
• 那些工作要做SOP？
– 经常性或重复性的业务活动 – 作业程序严格执行并需要一致化
• SOP的目的
修订日期 2010/7/16
页次
1/5
• SOP正规的核准文件
• SOP具有作业纪律
• SOP实施的批准程序：
• 制定人 – 撰写责任 • 审核人 -- 稽核责任 • 批准人 -- 推广责任
批准人
SOP样本
制定SOP的SOP（SOP制订程序）
• 负责人或有经验的相关工作人员起草； • 经质量保证部门审核并签字确认； • 经机构负责人书面批准后生效执行
护理记录或电脑数据等文件
评估/核对/判别选择流向路径
工作（作业）结束
流程出口、入口之接点
流动路线
病人入院
填写腕带并与床头卡核对
核对腕带信息
NO
YES
腕 带
与家属确认信息
NO
佩
戴
YES
流
选择适当部位并佩戴部位
程
图
对家属进行健康教育
佩戴腕带（松紧合适）
出院宣教摘
YES
圈
交接查腕带
NO
何时使用流程图
想要详细记录现行流程中的投入、产出、行动方向及 评估结果时 想知道现行流程「是否运作良好？」、「有何问题？」 等问题的答案时 想要设计改良流程时
文 件 类 别
□ 作业流程 □ 照护标准 □ 技术标准
编号: 名称:安全给药
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
制定人
审核人
制定日期 2004/5/18
制定人
审核人
制定日期 2004/5/18
修订日期 2010/7/16
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• SOP必须书面撰写
• SOP必须统一格式
• SOP呈现出：
• 文件类别- 流程 或 标准 • 修订过程- 制订 及 修订 时间 • 明确的5W 1H • 清晰的图表或照片 • 制订的依据（询证） • 标准制订的相关人员 • 标准的审核及批准
范例 3 “心臟外科手術麻醉工作流程” 一、目的：協助麻醉部同仁熟悉心臟手術的 麻醉流程。
关于“适用范围”
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明：
（一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则：
（一）实施日期 (核定日期)
（二）修订依据
范例 1 “病人接受约束作业标准”
作为核对用。
3. 在缝合皮肤时双重核对。
4. 下刀后双重核对。
5. 在医材单上刷手与流动一起签名。
制定 日期
2 新进医材之联络及管理
于特殊病例手术时须急用新医材，易发 1.
生下列情况：
1.未依一般进货程序交货。
2.未建立负责连络系统，以致登录者未
能了解其正确名称。
2.
3.
建立新进医材负责连络系统：a、 88. 运消人员 b、医材管理者 c 、若手 03. 术中需用新医材，则由该刀流动负 15 责。
关于“适用范围”
一、目的：
二、适用范围：
三、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
四、注意事项：
五、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
范例 2 “小儿静脉注射” 适应症：
范例 3 “心臟外科手術麻醉工作流程” 适用范围：麻醉部医护人员。
标准作业程序 - 制订与审核 Standard Operation Procedure
标准作业程序 - 呈现形式 Standard Operation Procedure
文 件 类 别
□ 作业流程 □ 照护标准 □ 技术标准
编号: 名称:安全给药
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
如何制作流程图
定义作业流程的结构 描述作业流程的所有步骤 将步骤按序排列 利用适当的符号绘制 检查是否完整
开始 作业 决策
作业 结束
作业
流程图常用符号
作业性质
起始 处理 文件 判断/决策 终止 连结 流程
符号
说
明
作业起始（如部门、场所、时期或人员等）。
调剂、执行、注射、检查、洗手等工作。
SOP制订不会一步到位，需要在实践中完善和发展
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SOP制作的要点与注意事项
• 科学合理，依据有关标准，参照同行的做法 • 全员参与和协作，与相关部门协调、讨论，领导作用 • 可操作性，符合设备的适应性 • 持续改进：发现问题即时纠正（标记）。要定期更新（大
修订），循序渐进 • 格式统一：制订者，审核者。增加可读性
晨会由护理长公布并告知用途及那 位医生较常用。
有标准-实施 无标准-制定 标准不合宜-修订 不遵守标准-再教育
2.范围：凡院内住院病人，有以下情况，但 没有其他更有效保护方法适用之。
2.1认知障碍：因为病人思考、学习或记忆有关 的精神活动障碍的情况。
2.2可能跌倒：为防护或预防病人跌倒发生。
2.3行为紊乱：为避免病人不适当之行为而导致 自己或他人可能受伤害的情况。
2.4协助治疗：为辅助执行病人医疗处置而使用 身体约束(如使用呼吸器的病人)。
– 操作好，有经验，写作基础好，一线员工 – 沟通，打消写作人的顾虑
• 培训 • 专门的时间 • 提供相关资料
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例：工程领域的SOP标准格式
• 关键因素 • 相关文件和参考资料 • 设备示意图 • 操作前准备 • 操作步骤 • 常见故障及简单排除方法 • 紧急情况的处理 • 流程图
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操作前准备
• 常用工具
– 列出本操作所涉及的操作及维修工具、防护工具和 清洁工具等
• 相关记录
– 列出进行本操作所使用的记录
• 安全措施
– 描述操作前应实施的安全防护措施 ，包括佩带劳 防用品，确认各项安全措施已经到位，了解操作过 程中发生安全事故的应急措施等
• 准备工作
– 描述操作前需要就绪的工作，包括作业内容和要点 提示
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SOP编制步骤 (3)讨论修订
• 目的
– 统一认识，达成共识
• 讨论会参与人员
– 操作员、设备员（维修人员）、工艺员、体系管理员 、编写组负责人及1-2名与本岗位无关的人员
• 互相挑战，各抒己见 • 必要时可进行现场确认
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SOP编制步骤 (4)试运行与审核定稿
原标准与现行标准的差异
编号
项目
1. 2.
1
保留使用后医材包装纸及 3. 双重核对并签名。
作业标准
原作业方式
改善后新作业方式
工作忙碌时由同事代拆未立即登录。1. 刷手保留医材包装纸于桌上。
未保留医材包装纸，点班错误时无 2. 流动护士保留医材包装纸于手术结
法追查。
束后与刷手护士保留部份统合保存
刷手及流动护士未做双重核对。
发现问题？
no
批准和执行
纳入SOP清单
适时更新
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SOP编制步骤 (1) 编写计划书
• 确定
– 编号与SOP名称 – 编写人或小组负责人 – 初稿完成时间，小组讨论时间及最终的定稿时间
例：上海的实践
– 医院感染质控中心统一布置任务
2020/3/3
13
SOP编制步骤 (2) 编写
• 编写人员要求
• 试运行
– 运行部门 – 通过实践来检验SOP的合理性和可操作性
• 定稿和批准
– 主管领导和医院感染管理委员会批准？ – 建立与SOP相应的查核表
2020/3/3
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SOP编制步骤 (5)更新
• 评审和更新
– 当操作方法、流程等改变时 – 出现新证据或要求
• 定期回顾
– 确定回顾时间及参加人员 – 将回顾结果纳入更新内容
– 在SOP制订后必须遵循 – 任何修改要再经质量保证部门审核，机构负责人批准
后更新
2020/3/3
11
SOP编写、执行及更新的流程
1. 起草 2. 修订 3. 审核 4. 审批百度文库5. 再修订
依据查核表定期查核
流程描述
SSOOPP编编写写计计划划书
SOP编写 组织小组讨论
SOP修订
SOP试运行
yes
2020/3/3
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要重视编写前的准备工作
• 了解相关流程 • 了解相关标准 • 国际、国内的相关感染控制证据 • 与相关人员讨论流程存在的问题与改进措施
2020/3/3
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操作步骤
• 作业内容
– 应包括整个操作步骤的全部内容
• 要点提示
– 对作业内容的强调和解释，是“最好知道”或 是“关键因素”的信息，但绝不是操作步骤
批准人
关于“目的”
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
目的： • 是SOP的必备项 • 讲清楚“为什么”！
关于“目的”
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
范例 1 “病人接受约束作业标准”
1.目的：为维护病人安全，在护理人员执行 病人约束时，能有所依循故制订。
范例 2 “小儿静脉注射”
目的：供给药物及补充身体所需的各种液体， 营养物，电解质，血液等。
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SOP 范本
返回QCC讲义
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流程图制作
什么是流程图
定义: 以图形显示产品或服务流 程中所有的步骤及发生的次 序可用来了解现有的作业流 程、指出流程中的重复与瓶
颈。
为什么使用流程图
Why??
作为沟通、规划工具 提供作业流程的总览 界定输入与输出间相互关系 寻求改善的机会
减少人为错误 降低人员流动所造成之业务停顿； 提升行政效率及服务品质，以获得高满意度
什么是SOP
• 对于经常性或重复性业务，为使作业流程一致化， 将其执行程序予以详细描写之一种书面文件。其 目的在于减少人为错误与降低人员流动所造成之 业务停顿；进而提升行政效率及服务品质，以获 得高满意度
标准作业程序 Standard Operation Procedure
标准作业程序 Standard Operation Procedure
• 什么SOP？
将执行程序给与详细描写的一种书面文件
• 那些工作要做SOP？
– 经常性或重复性的业务活动 – 作业程序严格执行并需要一致化
• SOP的目的
修订日期 2010/7/16
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• SOP正规的核准文件
• SOP具有作业纪律
• SOP实施的批准程序：
• 制定人 – 撰写责任 • 审核人 -- 稽核责任 • 批准人 -- 推广责任
批准人
SOP样本
制定SOP的SOP（SOP制订程序）
• 负责人或有经验的相关工作人员起草； • 经质量保证部门审核并签字确认； • 经机构负责人书面批准后生效执行
护理记录或电脑数据等文件
评估/核对/判别选择流向路径
工作（作业）结束
流程出口、入口之接点
流动路线
病人入院
填写腕带并与床头卡核对
核对腕带信息
NO
YES
腕 带
与家属确认信息
NO
佩
戴
YES
流
选择适当部位并佩戴部位
程
图
对家属进行健康教育
佩戴腕带（松紧合适）
出院宣教摘
YES
圈
交接查腕带
NO
何时使用流程图
想要详细记录现行流程中的投入、产出、行动方向及 评估结果时 想知道现行流程「是否运作良好？」、「有何问题？」 等问题的答案时 想要设计改良流程时
文 件 类 别
□ 作业流程 □ 照护标准 □ 技术标准
编号: 名称:安全给药
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
制定人
审核人
制定日期 2004/5/18
制定人
审核人
制定日期 2004/5/18
修订日期 2010/7/16
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• SOP必须书面撰写
• SOP必须统一格式
• SOP呈现出：
• 文件类别- 流程 或 标准 • 修订过程- 制订 及 修订 时间 • 明确的5W 1H • 清晰的图表或照片 • 制订的依据（询证） • 标准制订的相关人员 • 标准的审核及批准
范例 3 “心臟外科手術麻醉工作流程” 一、目的：協助麻醉部同仁熟悉心臟手術的 麻醉流程。
关于“适用范围”
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明：
（一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则：
（一）实施日期 (核定日期)
（二）修订依据
范例 1 “病人接受约束作业标准”
作为核对用。
3. 在缝合皮肤时双重核对。
4. 下刀后双重核对。
5. 在医材单上刷手与流动一起签名。
制定 日期
2 新进医材之联络及管理
于特殊病例手术时须急用新医材，易发 1.
生下列情况：
1.未依一般进货程序交货。
2.未建立负责连络系统，以致登录者未
能了解其正确名称。
2.
3.
建立新进医材负责连络系统：a、 88. 运消人员 b、医材管理者 c 、若手 03. 术中需用新医材，则由该刀流动负 15 责。
关于“适用范围”
一、目的：
二、适用范围：
三、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
四、注意事项：
五、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
范例 2 “小儿静脉注射” 适应症：
范例 3 “心臟外科手術麻醉工作流程” 适用范围：麻醉部医护人员。
标准作业程序 - 制订与审核 Standard Operation Procedure
标准作业程序 - 呈现形式 Standard Operation Procedure
文 件 类 别
□ 作业流程 □ 照护标准 □ 技术标准
编号: 名称:安全给药
一、目的： 二、适用范围： 三、权责 四、定义
五、说明： （一）作业程序(流程图) （二）作业内容 （三）使用表单
六、注意事项：
七、附则： （一）实施日期 (核定日期) （二）修订依据
如何制作流程图
定义作业流程的结构 描述作业流程的所有步骤 将步骤按序排列 利用适当的符号绘制 检查是否完整
开始 作业 决策
作业 结束
作业
流程图常用符号
作业性质
起始 处理 文件 判断/决策 终止 连结 流程
符号
说
明
作业起始（如部门、场所、时期或人员等）。
调剂、执行、注射、检查、洗手等工作。
SOP制订不会一步到位，需要在实践中完善和发展
2020/3/3
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SOP制作的要点与注意事项
• 科学合理，依据有关标准，参照同行的做法 • 全员参与和协作，与相关部门协调、讨论，领导作用 • 可操作性，符合设备的适应性 • 持续改进：发现问题即时纠正（标记）。要定期更新（大
修订），循序渐进 • 格式统一：制订者，审核者。增加可读性