基本医疗保险费用结算办法(2013[1]81)
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❖医疗服务协议的签订
由市社保局委托各区社保局与各定点 医疗机构签订
住院基本医疗结算办法
❖月使用计划确定
解年自各 到度身医 月总情院 份额况根
分及据
审 核 备 案
各 区 局
此工作在签订服务协议后10个工作日内完成
住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中可调整的情况 u 发生重大政策调整、影响范围较大的突发 事件、市场价格大幅变动等； u 定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服 务等； u 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； u 定点医疗机构扩建或新增科室等； u 其他需调整年度总额的特殊情况。
年度总额和平均定额标准确定 签订医疗服务协议 确定月使用计划 月度结算 年度清算
住院基本医疗结算办法
❖年度总额和平均定额标准的确定 由分配小组根据上三年度定点医疗
机构的住院人次、人次均住院医疗费用 情况，结合住院率、上年度考核等各种 因素确定的浮动比例，确定新年度的年 度总额和平均定额标准。
住院基本医疗结算办法
2.发生人次＝零报人次＋现场结算人次。 年度实际支付人次＝发生人次－医保基金 零支付人次－拒付人次。
年度定额总计＝年度实际支付人次×平均定 额标准。
年度清算——概念及公式
3.医保基金报销金额：指参保人住院发生的 医疗费用，按规定已享受的医保报销金额。 其总计（以下简称报销金额总计）＝发生 人次的医保基金报销金额－拒付人次的医 保基金报销金额－超过平均定额标准4倍以 上的部分费用。
年度清算差额量的支付规则
❖ 年度清算差额量为负数时：
年度参保人的总体不纳入医保政策范围费 用占医疗总费用的比例低于协议规定标准 的80%；年度综合考核得分90分以上—— 年度清算差额量80%支付；
年度参保人的总体不纳入医保政策范围费 用占医疗总费用的比例不超过协议规定的 标准；年度综合考核得分85分以上—— 年度清算差额量60%支付；
4.年度应支付额：年度定额总计和年度总额 基准两者的较小值为年度应支付额。
5.年度清算差额量＝年度应支付额－min(年 度总额基准,报销金额总计)，年度清算差额 量以绝对值不大于年度应支付额的15%作 为封顶线。
年度清算差额量的支付规则
❖年度清算差额量为正数时： 年度参保人的总体不纳入医保政策范围费
用占医疗总费用的比例低于协议规定标准 的80%；年度综合考核得分90分以上—— 年度清算差额量100%支付； 年度参保人的总体不纳入医保政策范围费 用占医疗总费用的比例不超过协议规定的 标准；年度综合考核得分85分以上—— 年度清算差额量80%支付； 不符合以上条件及年度内受责令限期整改 或受其他处罚的——年度清算差额量不予 支付；
II. 当月现场结算人次的医保基金支付金额190万元＞ 当月剩余的可使用总额180万元，月度支付金额＝ 当月剩余的可使用总额180万元。
III.预留质量保证金＝180万元×5%＝9万元。
IV.月度实际支付金额＝180万元－9万元＝171万元。
年度清算——概念及公式
1.年度总额基准＝年度总额－超过平均定额 标准4倍以上的部分费用。
培训内容
❖总则 ❖住院基本医疗结算办法
月度结算 年度清算
❖注意事项
总则
• 住院和家庭病床基本医疗结算办法 总额控制、定额管理、月度结算、年度清算
• 门诊特定病种、公务员和离休结算办法 按实际发生的基金支付金额结算
• 大病保险结算办法 按实际发生的大病保险基金支付金额结算
住院基本医疗结算办法流程图
IV.月度实际支付金额＝85万元－4.25万元＝80.75万 元。
月度结算——举例（二）
某医院2013年7月的月使用计划总额为200万元， 零报人次的医保基金支付金额为20万元，现场结算 人次的医保基金支付金额为190万元。
I. 当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额200万元 －零报人次的医保基金支付金额20万元＝180万元。
❖ 分担原则 报销金额总计＞超年度总额基准＞年度定额总计或
报销金额总计＞年度定额总计＞超年度总额基准时， 报销金额总计超年度总额基准的差额部分，医保基 金分担比例最高不超过30%； 年度定额总计＞报销金额总计＞超年度总额基准时， 报销金额总计超年度总额基准的差额部分，医保基 金分担比例可增加至最高不超过40%。 ❖ 封顶线：年度总额的15%。 ❖ 标准：年度考核评分90分及以上的，按最高分担 比例分担；年度考核90分以下的，每降一分减少分 担两个百分点。
*当月现场结算人次的医保基金支付金额≥ 当 月剩余的可使用总额，月度支付金额＝ 当月 剩余的可使用总额 。
3、预留月度支付金额的5%作为质量保证金。
月度结算——举例（一）
某医院2013年7月的月使用计划总额为100万元， 零报人次的医保基金支付金额为10万元，现场结算 人次的医保基金支付金额为85万元。
不符合以上条件及年度内受责令限期整改 或受其他处罚的——年度清算差额量不予 支付；
年度清算——结余留用
❖ 留用原则
报销金额总计＜年度定额总计＜ 年度总额基准
报销金额总计＜年度总额基准＜ 年度定额总计
❖封顶线：年度应支付额的15% ❖留用标准
年度清算差额量为正数时的支付标准
住院医疗费用年度清算——超支分担
住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中调整流程
■只能调整每年的1-6月的月使用计划总额， 调整的总量原则上不超过剩余的年度总额， 报医院所在区社保局审核备案； ■调整的总额如需超过剩余的年度总额的， 经医院所在区社保局初审后，报市社保局复 审后，报市人社局审定。 ■一个社保年度内调整限一次。
住院医疗费用月度结算
❖医院每月10日前需提交的报表
■ 《佛山市基本医疗保险住院费用月结统
计明细表（职工医保/居民医保）》
■ 《佛山市基本医疗保险替医院结算费用
统计表（职工医保/居民医保）》
月度结算——计算规则
1、当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额－ 零报人次的医保基金支付金额。
2、*当月现场结算人次的医保基金支付金额＜ 当月剩余的可使用总额，月度支付金额＝当 月现场结算人次的医保基金支付金额；
I. 当月剩余的可使Leabharlann Baidu总额＝月使用计划总额100万元 －零报人次的医保基金支付金额10万元＝90万元。
II. 当月现场结算人次的医保基金支付金额85万元＜当 月剩余的可使用总额90万元，月度支付金额＝当月 现场结算人次的医保基金支付金额85万元。
III.预留质量保证金＝85万元×5%＝4.25万元。
由市社保局委托各区社保局与各定点 医疗机构签订
住院基本医疗结算办法
❖月使用计划确定
解年自各 到度身医 月总情院 份额况根
分及据
审 核 备 案
各 区 局
此工作在签订服务协议后10个工作日内完成
住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中可调整的情况 u 发生重大政策调整、影响范围较大的突发 事件、市场价格大幅变动等； u 定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服 务等； u 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； u 定点医疗机构扩建或新增科室等； u 其他需调整年度总额的特殊情况。
年度总额和平均定额标准确定 签订医疗服务协议 确定月使用计划 月度结算 年度清算
住院基本医疗结算办法
❖年度总额和平均定额标准的确定 由分配小组根据上三年度定点医疗
机构的住院人次、人次均住院医疗费用 情况，结合住院率、上年度考核等各种 因素确定的浮动比例，确定新年度的年 度总额和平均定额标准。
住院基本医疗结算办法
2.发生人次＝零报人次＋现场结算人次。 年度实际支付人次＝发生人次－医保基金 零支付人次－拒付人次。
年度定额总计＝年度实际支付人次×平均定 额标准。
年度清算——概念及公式
3.医保基金报销金额：指参保人住院发生的 医疗费用，按规定已享受的医保报销金额。 其总计（以下简称报销金额总计）＝发生 人次的医保基金报销金额－拒付人次的医 保基金报销金额－超过平均定额标准4倍以 上的部分费用。
年度清算差额量的支付规则
❖ 年度清算差额量为负数时：
年度参保人的总体不纳入医保政策范围费 用占医疗总费用的比例低于协议规定标准 的80%；年度综合考核得分90分以上—— 年度清算差额量80%支付；
年度参保人的总体不纳入医保政策范围费 用占医疗总费用的比例不超过协议规定的 标准；年度综合考核得分85分以上—— 年度清算差额量60%支付；
4.年度应支付额：年度定额总计和年度总额 基准两者的较小值为年度应支付额。
5.年度清算差额量＝年度应支付额－min(年 度总额基准,报销金额总计)，年度清算差额 量以绝对值不大于年度应支付额的15%作 为封顶线。
年度清算差额量的支付规则
❖年度清算差额量为正数时： 年度参保人的总体不纳入医保政策范围费
用占医疗总费用的比例低于协议规定标准 的80%；年度综合考核得分90分以上—— 年度清算差额量100%支付； 年度参保人的总体不纳入医保政策范围费 用占医疗总费用的比例不超过协议规定的 标准；年度综合考核得分85分以上—— 年度清算差额量80%支付； 不符合以上条件及年度内受责令限期整改 或受其他处罚的——年度清算差额量不予 支付；
II. 当月现场结算人次的医保基金支付金额190万元＞ 当月剩余的可使用总额180万元，月度支付金额＝ 当月剩余的可使用总额180万元。
III.预留质量保证金＝180万元×5%＝9万元。
IV.月度实际支付金额＝180万元－9万元＝171万元。
年度清算——概念及公式
1.年度总额基准＝年度总额－超过平均定额 标准4倍以上的部分费用。
培训内容
❖总则 ❖住院基本医疗结算办法
月度结算 年度清算
❖注意事项
总则
• 住院和家庭病床基本医疗结算办法 总额控制、定额管理、月度结算、年度清算
• 门诊特定病种、公务员和离休结算办法 按实际发生的基金支付金额结算
• 大病保险结算办法 按实际发生的大病保险基金支付金额结算
住院基本医疗结算办法流程图
IV.月度实际支付金额＝85万元－4.25万元＝80.75万 元。
月度结算——举例（二）
某医院2013年7月的月使用计划总额为200万元， 零报人次的医保基金支付金额为20万元，现场结算 人次的医保基金支付金额为190万元。
I. 当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额200万元 －零报人次的医保基金支付金额20万元＝180万元。
❖ 分担原则 报销金额总计＞超年度总额基准＞年度定额总计或
报销金额总计＞年度定额总计＞超年度总额基准时， 报销金额总计超年度总额基准的差额部分，医保基 金分担比例最高不超过30%； 年度定额总计＞报销金额总计＞超年度总额基准时， 报销金额总计超年度总额基准的差额部分，医保基 金分担比例可增加至最高不超过40%。 ❖ 封顶线：年度总额的15%。 ❖ 标准：年度考核评分90分及以上的，按最高分担 比例分担；年度考核90分以下的，每降一分减少分 担两个百分点。
*当月现场结算人次的医保基金支付金额≥ 当 月剩余的可使用总额，月度支付金额＝ 当月 剩余的可使用总额 。
3、预留月度支付金额的5%作为质量保证金。
月度结算——举例（一）
某医院2013年7月的月使用计划总额为100万元， 零报人次的医保基金支付金额为10万元，现场结算 人次的医保基金支付金额为85万元。
不符合以上条件及年度内受责令限期整改 或受其他处罚的——年度清算差额量不予 支付；
年度清算——结余留用
❖ 留用原则
报销金额总计＜年度定额总计＜ 年度总额基准
报销金额总计＜年度总额基准＜ 年度定额总计
❖封顶线：年度应支付额的15% ❖留用标准
年度清算差额量为正数时的支付标准
住院医疗费用年度清算——超支分担
住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中调整流程
■只能调整每年的1-6月的月使用计划总额， 调整的总量原则上不超过剩余的年度总额， 报医院所在区社保局审核备案； ■调整的总额如需超过剩余的年度总额的， 经医院所在区社保局初审后，报市社保局复 审后，报市人社局审定。 ■一个社保年度内调整限一次。
住院医疗费用月度结算
❖医院每月10日前需提交的报表
■ 《佛山市基本医疗保险住院费用月结统
计明细表（职工医保/居民医保）》
■ 《佛山市基本医疗保险替医院结算费用
统计表（职工医保/居民医保）》
月度结算——计算规则
1、当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额－ 零报人次的医保基金支付金额。
2、*当月现场结算人次的医保基金支付金额＜ 当月剩余的可使用总额，月度支付金额＝当 月现场结算人次的医保基金支付金额；
I. 当月剩余的可使Leabharlann Baidu总额＝月使用计划总额100万元 －零报人次的医保基金支付金额10万元＝90万元。
II. 当月现场结算人次的医保基金支付金额85万元＜当 月剩余的可使用总额90万元，月度支付金额＝当月 现场结算人次的医保基金支付金额85万元。
III.预留质量保证金＝85万元×5%＝4.25万元。