人身意外伤害保险中的因果关系与价值判断

人身意外伤害保险中的因果关系与价值判断[摘要]保险法上的因果关系原则以及由其演变出来的新规则，为明确保险合同中保险人的承保范围提供了依据。

但是，由于保险合同中双方当事人缔约地位的不平等，导致被保险人基于保险合同的合理期待利益受到侵害。

因此，为平衡保险人与投保人之间的利益，保险法上因果关系的认定通常加入了对保险合同条款的价值判断。

在人身意外伤害保险中，有关因果关系认定的司法实践充分说明了这一点。

[关键词]保险法；因果关系；意外伤害保险；自由心证保险起源于公元前2000年由于地中海广泛的海上贸易活动，而发展出来的多方共同分担海上不测事故所致损失的规则。

随着商品社会的进一步发展，进入20世纪以来，保险业务由海上延伸到陆地，保险人也由商人间的松散组织演变成专业的保险股份公司。

在此事实背景下，作为普通个体消费者的投保人难免处于相对弱势的地位。

同时，保险合同是由保险人单方提供的格式合同，投保人只有“要么接受，要么拒绝”的选择。

对于保险合同中限制保险人责任的条款，并不能完全体现投保人的真实意思，更不存在投保人真正意义上的认可。

因此，在保险合同中，只能体现形式上的契约自由的精神。

在此种背景下，结合传统保险法上因果关系规则及其演变，完善对保险合同中当事人真实意思自由的尊重，明晰保险人的赔付责任有非常重要的意义。

在人身意外伤害保险中存在的大量案例，为研究保险法上因果关系的规则提供了数量丰富，类型多样的素材，为反思当前我国法院合理应用“近因原则”对保险合同中限制责任条款效力的判断提供了司法实践基础。

在人身意外伤害保险中，“意外伤害”具有特定的含义，它是指在被保险人没有预见到或违背被保险人主观意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈的侵害的客观事实。

此处的意外，应当具有“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四大要素。

①并且，大部分保险公司在人身意外伤害保险合同中都将其承保范围限定为“被保险人于本合同有效期内，因遭遇外来的、突发的、非疾病所导致的意外事故，并以此意外事故为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。

”②但是，在实践中不难发现，导致被保险人伤害事实的因素往往并非一种，可能存在多种因素的并存甚至相互引发。

这就为意外伤害保险中“伤害”事实是否由且仅由“意外”引起的认定增加了复杂性和争议性，并更进一步推动基于保险合同缔结目的以及被保险人的合理期待利益的角度，反思保险合同中关于“直接且单独原因”条款的效力。

同时，在围绕这些“限制条款”发生争讼之时，法院如何解读这些条款，如何保护投保人、被保险人和受益人的利益是当前保险法实务中应当关注的重要问题。

一、实践分歧（一）黄某等诉中国人寿保险股份有限公司某支公司案2007年3月30日黄某与被告中国人寿保险股份有限公司宁某公司签订1份格式条款的人身保险合同。

保险单由保险单正本暨保险费收据、投保单暨保险单副本、核销联、保险费收据构成。

合同主要内容为投保人与被保险人均系黄某，保险人为中国人寿保险股份有限公司某分公司，保险责任中意外伤害死亡保险金为3万，保险期限为1年，责任免除按照国寿安心意外伤害保险A型条款第4条规定（有属于所列情形之一造成被保险人身事故的，保险公司免责。

其中的第6项为：被保险人流产、分娩、疾病）。

2007年7月28日黄某在游泳池不慎滑倒，经县人民医院抢救无效死亡，医院诊断死亡原因为猝死。

后原告方（系黄某的父亲、妻子、孩子）向被告申请理赔，被告于2008年5月6日以被保险人既往有脑梗塞、原发性高血压病史，“猝死”是由于疾病引起死亡的一种症状，故被保险人此次出险不属于其购买的意外险责任范围为由拒绝赔偿，而引起纠纷。

当地法院经审理后认为，原、被告双方所签订的合同是依法成立的合同，受法律保护。

根据有关法律规定，原告对其提出的诉讼请求所依据事实有责任提供证据加以证明。

就本案而言，原告对被保险人死亡的保险事故是否属于保险合同责任免除之外的原因所致应当提供证据加以证明。

猝死是疾病引起，属于保险合同责任免除范围的情形，并非属于保险合同责任免除之外的原因所致。

被告所提出的辩解意见正确，理由成立，法院予以采纳。

原告所提供的证据不能足以证明被保险人黄某死亡的保险事故属于保险合同责任免除之外的原因所致，依法应当承担不利后果，其提出的诉讼请求，法院不予以支持。

因此作出驳回原告的诉讼请求之判决。

（二）杨某诉新华人寿保险公司某公司案③被保险人周某于2004年5月购买被告新华人寿保险公司保险期间为终身，保额2万元的“美满人生”保险，并交纳保费2742元。

被保险人周某按照被告要求到指定的医院进行体检，体检结果由被保险人周某、检查医师签名，并由医院盖章。

2004年5月27日，被告向被保险人周某签发了保险单。

2004年12月28日，被保险人周某在自家门前台阶不慎摔倒，于2004年12月30日入住医院，诊断为腰椎压缩性骨折、高血压病3级、慢性阻塞性肺病、脑梗塞、交通性脑积水。

2005年7月17日，被保险人周某因脑梗塞死亡。

同年8月15日，原告杨某向被告提出被保险人周某身故的索赔申请，被告经调查核实，认为被保险人周某在投保前已患乙肝多年，投保时未如实告知该公司，严重影响了该公司的承保决定，予以拒赔，并要求解除合同。

原告杨某不服诉讼到法院。

法院经审理认为，原告杨某的丈夫周某作为被保险人与被告新华人寿保险某公司签订的人身保险合同，是合同双方当事人的真实意思表示，故该“美满人生”保险合同为有效合同。

本案系格式合同之诉，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务。

被保险人周某在投保前曾患有慢性活动性乙肝、肺病等疾病，未明确告知被告，但被告在订立保险合同时就应全面、合理地提请投保人了解合同的免责条款和解除条款及相应内容，除了在保单上用醒目的方式提示投保人注意外，还应当向投保人阐明免责条款的概念、内容及其法律后果，进而说明哪些病症足以引发拒保或拒赔的情形，而不能在保险事故发生后、原告提出索赔时，才向原告提出哪些病是拒保和拒赔的。

因为投保人并非保险专业人士，不知道哪种情况能投保，哪种情况不能投保，而保险人则应该掌握这些专业知识，并依此决定是否签订合同。

投保人周某虽然在投保时未向被告明确告知曾患有慢性活动性乙肝、肺病等疾病，但通过了被告组织的保前体检，说明周某当时身体状况是健康的。

被告未能提供充足证据证明投保人未告知的病症足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。

被保险人周某因意外撞倒而引发脑梗塞导致死亡，并非因其未告知的疾病复发而导致其死亡。

被告也未向法院提交被保险人周某的死因与其隐瞒的既往病史有直接因果关系的证据。

因此，被告新华人寿保险某公司单方解除保险合同，拒绝赔付保险金的理由缺乏有力的证据，原告杨某要求按保险合同约定，由被告新华人寿保险某公司支付保费的诉讼请求，符合法律规定。

故此，当地法院做出了被保险人周某与被告新华人寿保险股份有限公司某中心支公司签订的美满人生保险合同效力终止，被告新华人寿保险股份有限公司某中心支公司应赔付原告某保险费2.1万元的判决。

在两个案件中，被保险人都是由于意外事故引发伤害并进而引发疾病，最终由于自身的原因或疾病导致被保险人死亡。

几乎一模一样的案情两地法院却做出截然相反的判决结果。

两案中，法院认定的基本事实几处都是一致的：由于跌倒这一意外事故的发生，被保险人自身本来的疾病被引发，并因为该疾病最终直接导致被保险人死亡。

在黄某一案中，法院认为疾病的发生阻断了意外事故与损害结果之间的因果联系，或者，法院认为是跌倒与疾病共同作用导致被保险人的死亡结局，因此，按照保险合同中限制责任条款的规定，判决保险人不承担保险责任。

而在周某的案件中，法院认为周某的死亡虽然是由于其疾病直接导致的，但是该疾病的引发是由于先前跌倒这一意外事故，在法院看来，意外伤害无须直接导致被保险人死亡，只要它启动了因果链条并最终导致伤害结果的发生，即可将其看作是被保险人伤亡的近因，④并因此判决被保险人承担保险责任。

二、理论见解通过简单的分析，不难发现，两个法院迥异的判决，是对保险法上因果关系的理解不同甚至是对保险法精神的不同价值判断引起的。

法律上的因果关系可以分为保险法上的因果关系，侵权法上的因果关系以及合同法上的因果关系。

本文认为，在黄某案件中法院认为疾病的发生阻断了意外事故与损害结果之间因果关系的认定是混淆了保险法上因果关系与侵权法上因果关系的要义。

侵权法上的因果关系认为如果损害事实是由某一违法行为引起的，该违法行为就是损害事实发生的原因，则可以认定违法行为与损害事实之间存在着因果关系。

而保险法上的因果关系问题，则复杂得多。

当前学者通常以近因原则来分析界定保险法上的因果关系。

近因是引起保险标的损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最接近的原因。

⑤当一系列事件发生，并都有可能导致某种损害结果发生时，近因是处于支配地位或者起决定作业的原因，即使在时间上它并不是最近的。

在周某一案中，法院就是采用了近因规则作为推理的依据，认定跌倒这一意外是导致被保险人周某死亡的近因，哪怕其死亡已是在意外事故发生半年后，也判定保险公司承担赔责任。

在保险法上，近因规则意味着作为事实上原因的因素可能有多个，但只有那些促成保险事故发生的近因才是保险法上需要考虑的原因。

相应的，若造成保险标的损失的近因属于保险责任范围，则保险人应当承担赔付责任。

在人身意外事故保险中，意外与疾病竞相作用，导致事故发生的情况非常常见，有学者将意外与疾病的关系分为以下三类：由意外伤害引发疾病并最终导致被保险人伤亡；由疾病引发意外伤害并最终导致被保险人伤亡；意外伤害疾病相互独立且共同促成被保险人伤亡。

⑥无论是这三种情况的哪一种，结合国外以及我国部分地区相当判例的分析，法院或采用传统的近因原则，或采用“实质性促成原因”规则，大多倾向于判决由保险人承担赔付责任。

例如，在人身意外伤害保险中，当意外引发的疾病并使得被保险人伤亡时，外国法院通常将启动因果关系链条的意外伤害认定为导致被保险人伤亡的近因。

美国法院甚至建立了这样的规则：当损失的发生是由一系列事件引发的，并且这些事件彼此之间具有关联性或依存性，如一事件引发了另一事件并最终导致损失发生，在这种情况下，能够触动其他事件发挥作用的启动性事件为有效近因。

⑦但是在这种推理模式下，由疾病引发意外并使得被保险人伤亡时被保险人就无法获得赔付。

于是，法院为了达到保护受益人的目的而改变了司法推理模式，将意外伤害认定为导致被保险人伤亡的原因，疾病仅看作是条件；在意外伤害与疾病共同导致被保险人伤亡的案件中，法院将意外认定为法律上的原因，从而表面上符合保险合同关于“唯一原因”的要求，并使得受益人有权获得赔付。

⑧从中不难看出，问题的本质在于保险合同中保险人赔付责任不是法定的，而是基于保险合同约定产生的，而保险合同又是由保险人单方提供的格式合同，在其中规定了大量限定保险人承保范围的免责或限制责任条款。