麻疹诊疗方案

流行特征
发病率 • 在疫苗可预防疾病中，麻疹是危害世界最 严重的六种传染病之一 • 全球每年仍有3500万例麻疹，其中70万儿 童死于麻疹，而且可有严重的并发症，包 括少见的亚急性硬化性全脑炎(SSPE) 流行季节 • 冬春季高发，但全年均可有病例发生
流行特征
• 我国以8个月至5岁小儿发病率最高。 • 近年因长期疫苗免疫的结果，麻疹流行强 度减弱，平均发病年龄后移。 • 流动人口或免疫空白点易造成城镇易感人 群累积，导致局部麻疹暴发流行。
预防
(三)保护易感人群 1.主动免疫 • 未患过麻疹的小儿均应接种麻疹减毒活疫苗 • 我国计划免疫定于8个月龄初种，1.5-2岁强化，7岁时复种 • 接种疫苗后一般反应轻微，少数接种后有低热数日 • 接种禁忌为: 妊娠、过敏体质、活动性结核病、白血病 恶性肿瘤及免疫缺陷病或免疫功能被抑制者(如用肾上腺皮 质激素或放射治疗等) • 凡6周内接受过丙种球蛋白者，应推迟3个月接种
临床表现
• 4.科普利克斑，见于90%以上的病人，具早 期诊断价值 发生在病程2一3d 出现于双侧近第一臼齿颊粘膜上 为0.5一1mm针尖大小白色小点。周围有红 晕，逐渐增多，互相融合，最初可只有数 个，在1一2d内迅速增多，有时融合扩大成 片，似鹅口疮，2一3日内消失
科普利克斑
临床表现
(二)出疹期 于发热第3一4d开始出现皮疹 • 皮疹先见于耳后、发际，渐及额、面、颈，自上 而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后达手掌与足 底 • 2一5d出齐 • 皮疹初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤， 呈充血性皮疹，压之退色，初发时稀疏，色较淡， 以后部分融合成暗红色，少数病例可呈现出血性 皮疹 • 疹间皮肤正常
临床表现
• 潜伏期约10d(6一18d)，曾接受被动或主动免疫者 可延至3一4周 典型麻疹的临床经过可分为三期: • 前驱期 从发热到出疹一般3一4d。起病急。 主要表现: • 1. 发热，一般逐渐升高，小儿也可骤发高热伴惊 厥。 • 2. 上呼吸道炎，在发热同时出现咳嗽、喷嚏、流 涕、咽部充血等卡他症状 • 3. 结膜炎表现，这时眼睑水肿、充血、眼泪增多、 畏光，在下眼睑边缘有一条明显充血横线
治疗
(三)并发症治疗 1.支气管肺炎: • 主要为抗菌治疗:常先用青霉素G每日3万一 5 万 /kg 治疗，肌内或静脉注射，再参考痰 菌药敏选用抗菌药物 • 高热中毒症状严重者可短期用氢化可的松 每日5一10mg/kg静滴，2一3d好转后即可停 用
治疗
2.心肌炎 • 有心衰者宜及早静注西地兰 • 重症者同时用肾上腺皮质激素保护心肌 • 有循环衰竭按休克处理 • 注意补液总量和电解质平衡 3.急性喉炎 • 应尽量使患儿安静，蒸气吸入稀释痰液 • 选用抗菌药物 • 重症者用肾上腺皮质激素以缓解喉部水肿 • 出现喉梗阻者应及早行气管切开术或气管插管
麻疹诊疗方案
• 麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病 • 临床症状有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充 血 、 口 腔 粘 膜 有 科 普 利 克 斑 (kopliks spots)及皮肤出现斑丘疹为其特征 • 自从应用麻疹减毒活疫苗（简称麻疹疫苗） 预防以来，儿童中麻疹发病率有了显著下 降，过去多见的并发症如肺炎、中耳炎、 麻疹性脑炎、精神异常等也随之显著减少
鉴别诊断
(一)风疹 • 前驱期短 • 全身症状和呼吸道症状轻，无科普利克斑 • 发热1一2d即出疹，皮疹主要见于面部和躯干,1一 2d 即退，不留色素沉着，不脱屑。常伴耳后、枕 后和颈部淋巴结肿大 (二) 猩红热 • 寒战、高热、咽喉痛等 • 发病第二日出疹，持续4～10天
鉴别诊断
(三)幼儿急疹 • 幼儿急起发热或高热3一4d • 症状轻 • 热退后出现玫瑰色散在皮疹，面部及四肢远端皮 疹甚少，经1一2d皮疹退尽 (四)药物疹 • 近期有服用或接触药物史 • 皮疹呈多样性，痒感 • 伴低热或无热，无粘膜斑及呼吸道卡他炎症 • 停药后皮疹可渐消退
发病机制
• 麻疹病毒侵入上呼吸道和眼结膜上皮细胞 内复制繁殖，通过淋巴组织进入血流(初次 病毒血症) • 病毒被单核-吞噬细胞系统吞噬，在该处广 泛繁殖，大量病毒再侵人血流，造成第2次 病毒血症 • 出现高热和出疹 • 病毒血症持续至出疹后第2日
发病机制
麻疹发病机制: • 一方面由于麻疹病毒侵入细胞直接引起细 胞病变 • 另一方面全身性迟发型超敏性细胞免疫反 应在麻疹的发病机制中起了非常重要的作 用 • 目前认为麻疹皮疹、巨细胞肺炎、亚急性 硬化性全脑炎(SSPE)和异型麻疹与免疫致 病机制密切相关
实验室检查
(三)查多核巨细胞 • 取初期病人鼻咽部分泌物、痰和尿沉渣涂片，用 赖特 (Wright) 染色查多核巨细胞，多核巨细胞以 出疹前2日至出疹后1日阳性率最高 (四)血清抗体测定 • 于病程早期及恢复期各采血一次作血凝抑制试验、 中和试验、补体结合试验 • 抗体效价增高4倍以上才为阳性 • 目前有用ELISA法测血中特异性IgM和IgG抗体，疹 后3dIgM多呈阳性
实验室检查
(一)血象白细胞总数减低，为(4.0一6.0)×109，淋 巴细胞相对增高 (二)病原学诊断 • 取前驱期或出疹初期病人的眼、鼻咽分泌物，血 和尿接种原代人胚肾或羊膜细胞，分离麻疹病毒 • 或通过间接免疫荧光法检测涂片中细胞内麻疹病 毒抗原 • 也可采用标记的麻疹病毒 cDNA 探针，用核酸杂交 方法测定病人细胞内麻疹病毒RNA
病原学
• 麻疹病毒属于副粘病毒科，不含神经氨酸酶 • 电镜下呈球形或多形性，直径100～250nm • 病毒中心为核糖核酸（RNA）和对称螺旋形衣壳体组成， 外包双层含脂蛋白囊膜，表面有小突起含血凝素。 • 麻疹病毒有6种结构蛋白：3种与核糖核酸结合，3种与外 部囊膜结合。F蛋白作用与多聚酶有关，N蛋白起稳定基因 作用，P蛋白起多聚酶作用，M蛋白为膜蛋白，功能与病毒 装配、芽生、繁殖有关，H蛋白为病毒表面血凝素，与宿 主细胞受体结合，F蛋白具溶合特性，与宿主细胞膜溶合， 进入宿主细胞。
预防
• (一)管理传染源 • 流行期间，儿童机构应加强晨间检查，及时发现 患者，暂不接收易感儿入托，做好疫情报告 • 患者隔离至出疹后5d ，伴有呼吸道并发症者应延 长到出疹后10d。对接触麻疹的易感者应隔离检疫 3周，若曾作被动免疫者应延长至4周 • (二)切断传播途径 • 流行期间避免易感儿到公共场所或探亲访友。无 并发症的患儿在家中隔离，以减少传播和继发医 院内感染。医护人员要作消毒隔离工作
诊断
典型麻疹诊断: • 在麻疹流行期间接触过麻疹病人的易感者 • 出现急起发热，伴上呼吸道卡他症状和退疹等表现后可确诊
非典型病人难以确诊者可分离病毒及测定病毒抗原 或血清特异性抗体
诊断标准
（A）疑似病例：发热、出疹（全身性斑丘疹）并伴有咳 嗽、卡他性鼻炎或结膜炎症状之一的病例，或任何经过训练 的卫生人员诊断为麻疹的病例均为疑似麻疹病例。 （B）确诊病例：疑似麻疹病例有完整的流行病学调查资 料，实验室证实为麻疹病毒感染的为确诊病例。有下例之一 为实验室证实。 1.IgM抗体捕捉ELISA法：麻疹疑似病人血中麻疹IgM阳性。 2.间接ELISA或血凝抑制法：病人恢复期血清比急性期有 4倍或4倍以上升高（含由阴转阳）。 3.从疑似麻疹病例的标本中用B95细胞分离到麻疹野病毒。
并发症
(五)亚急性硬化性全脑炎(SSPE) • 亚急性硬化性全脑炎是麻疹病毒所致远期并发症， 属亚急性进行性脑炎，少见，发病率约(1一 4)/100万。 • 病理变化主要为脑组织退行性病变。 • 患者多患过麻疹，其潜伏期约2一17年。 • 表现为进行性智力减退，性格改变，肌痉挛，视 听障碍，脑脊液麻疹抗体持续强阳性，多数起病 后6～9日因昏迷、强直性瘫痪死亡。
并发症
(一)支气管肺炎 • 以出疹期一周内常见，占麻疹患儿死因的 90%以上。 • 多见于5岁以下小儿 • 由麻疹病毒引起的肺炎多不严重，主要为 继发肺部感染，病原体有金黄色葡萄球菌、 肺炎球菌、流感杆菌、腺病毒等。也可为 多种菌混合感染。
并发症
(二)心肌炎 • 多见于2岁以下患重型麻疹或并发肺炎和营养不良 的小儿 • 致心肌缺氧，心力衰竭 (三)喉炎 • 并发率为1%一4%,2一3岁小儿多见 • 麻疹病程中有轻度喉炎.因小儿喉腔狭小，并发细 菌感染时喉部组织水肿，分泌物增多，极易造成 喉梗阻。 • 如不及时抢救可因窒息致死。
麻疹的典型皮疹
麻疹的典型皮疹
临床表现
• 皮疹高峰时全身毒血症状加重，高热可达 40℃ 伴嗜睡，重者有谵妄、抽搐，咳嗽频繁 • 结膜红肿，畏光，舌乳头红肿，全身表浅 淋巴结及肝脾轻度肿大 • 肺部可闻细湿性罗音 • X线胸片可有轻重不等弥漫性肺部浸润改变 或肺纹理增多 • 出疹期约为3一5d
临床表现
并发症
(四)脑炎 麻疹脑炎发生率为 0.1% 一 0.2% ，多发生于出 疹后2一6d，也可发生于出疹后3周内。 • 与麻疹病情轻重无关。 • 临床表现与其他病毒性脑炎相似 : 高热 , 抽 搐和意识障碍等 • 病死率约15%，多数经1一5周恢复。部分患 者有智力减退，强直性瘫痪、癫痫等后遗 症。
非典型麻疹
• 1、轻型： • 潜伏期3—4周，发病缓、体温低、皮疹少、 咳嗽轻、疹色淡、并发症少 • 2、重型麻疹： • 多见于全身情况差，免疫力低下，或继发 严重感染者。 • 可分为中毒性麻疹、休克性麻疹、出血性 麻疹、疱疹性麻疹不同类型。
非典型麻疹
• 成人麻疹症状严重、易导致多脏器损害,同 时病情不典型呈多样性,易误诊,并具有以 下特点: • A：多数报告患者存在胃肠道症状,以水样 便腹泻为主要表现; • B：呼吸道卡他症状和眼部症状重; • C: 柯氏斑明显且持续时间长; • D:多伴有肝脏和心脏损伤
流行病学
(一)传染源 • 病人是唯一传染源，自发病前 2d 至出疹后 5d 内， 眼结膜分泌物、鼻、口咽、气管的分泌物中都含 有病毒，具传染性。恢复期不带病毒 (二)传播途径 • 主要通过飞沫直接传播，衣物玩具间接传播少见 (三)人群易感性 人群普遍易感。易感者接触病人后90%以上发病病后 有持久免疫力。成人因儿童时患过麻疹或接种麻 疹疫苗获免疫力。6个月内婴儿受母体抗体保护
幼儿急疹
预后
• 单纯麻疹预后良好 • 若患儿免疫力低下且有并发症可影响预后 • 重型麻疹病死率较高
治疗
单纯麻疹治疗重点在护理，对症及预防并发症。 (一)一般治疗：隔离、休息、加强护理。 • 在出疹期间既要保证患儿一定的营养 ( 易消化而富有蛋白 质和维生素的饮食 ) ，又要保持眼睛和口腔等的卫生，并 应注意室内空气交换，但又不能让患儿直接吹风。 (二)对症治疗 • 高热可酌用小剂量退热剂，应避免急骤退热致虚脱。 • 咳嗽用祛痰 止咳药 • 体弱病重患儿可早期肌注丙种球蛋白 • 烦躁选用镇静剂。 （三） 中医中药治疗：葛根升麻汤加减，芫荽汤口服。出 疹期用银翘散加减。
病原学
• 麻疹病毒只有一个血清型。 • 麻疹病毒在外界生活力不强，对阳光及一般消毒 剂（乙醚、氯仿）很敏感。紫外线能很快灭活病 毒 • 过酸或过碱（pH＜5或＞10）均可灭活 • 加热56℃15～30分钟即可灭活 • 尽管随飞沫排出的病毒在室内可存活34h，但在流 通的空气中或阳光下半小时即失去活力 • 病毒耐寒、耐干燥，在 -15 ～ -70℃可保存数月 至数年
诊断标准
（C）临床诊断病例：符合以下条件的麻疹疑似 病例为临床诊断病例：
1.未进行流行病学调查，无实验室诊断结果的 临床报告病例。 2.完成调查前失访或死亡的病例。 3.流行病学调查表明与实验室确诊麻疹病例有 明显流行病学联系的疑似病例。 4.实验室证实为麻疹暴发，同一暴发中其它未 经实验实证实的疑似病例。
(三)恢复期 • 出疹3一5d后，发热开始减退，全身症状明 显减轻 • 皮疹按出疹的先后顺序消退，留浅褐色色 素斑，伴糠麸样脱屑，历时约1一2周 • 无并发症者病程为10一14d • 成人麻疹全身症状多比小儿重，但并发症 较少
临床表现
除典型麻疹外，其他非典型的临床类型有 • (1)轻型麻疹 • (2) 重型麻疹 ( 含中毒性麻疹、休克性麻疹 和出血性麻疹) • (3)成人麻疹