三级综合医院2015年医政、医疗护理工作计划

三级综合医院2015年医政、医疗护理工作计划为确保我院2015年医政、医疗护理及院感等各项工作的顺利开展，我们将按照市委、市政府、上级业务主管部门及主管院长的年度工作计划部署进行制定。

紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心，以‘三好一满意’为主题，以三级综合医院创建为目标”，严格执行新医改政策，为患者提供优质服务及安全、温馨的就医环境。

以“质量、安全、服务、管理、效益”为主线，持续提高医疗质量，强化医疗服务，深化医疗卫生改革。

紧紧围绕医院中长期发展规划，立足服务，突出特色，发展专科，树立品牌；进一步规范有序的推行临床路径、单病种及慢性病管理工作，进一步控制医药比例，合理规范收费，为广大市民提供医疗保障和减轻医药负担。

坚持严格管理、为民服务、科技兴院、富裕职工的指导思想。

继续促进并巩固“三好一满意”医院、“平安医院”、“爱婴医院”、“慢性病示范单位”，“全国综合医院中医药示范单位”的创建工作。

建立健全各项规章制度和技术操作规程，进一步加强临床科研工作，带领各领域学科带头人积极申报省州市科研项目，促进医院持续、稳定、快速健康发展，为创建“三级综合医院”打下坚实基础。

一、指导思想深入贯彻党的十八大及十八届三中、四中全会精神，落实科学发展观，以继续巩固二级甲等医院成果为手段，以创建三级综合医院为目标，全面提高医疗护理质量，确保医疗安全，以提高社会效益、经济效益为目的，全面实施综合目标责任制管理，着力提高科学管理水平，强化职工队伍思想和业务素质，打造团结拼搏、求真务实，努力奋斗，开拓进取的团队精神，把医院建设成为具有现代化气息的福泉市医、教、研、学中心。

最终为实现福医梦，福泉梦而注入新的活力。

二、严格依法行医，强化医疗技术准入管理（一）认真执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》。

严格医疗机构执业人员和技术的执业准入管理。

加强医疗机构医、护人员执业注册的动态管理，强化医疗机构依法执业。

认真执行医疗服务项目和医疗服务标准的准入管理，尤其是院内感染控制，助产接生许可、放射执业许可、微生物执业许可等特殊诊疗项目的准入管理。

严格进行医疗机构新技术、新项目的评审制度，对评审不合格的，一列不予准入，促进医疗机构规范执业,随时接受省州市卫生执法部门的检阅。

（二）、继续贯彻《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗事故处理条例》、《输血法》、《侵权责任法》、《医院工作制度》等基本医疗法律法规和规章制度，提高职工的法制观念和法律意识，使职工牢固树立依法行医，学会应用法律作好自我保护，自觉防范医疗纠纷,保证医疗护理质量得到健康可持续发展。

认真组织执业医师、执业护士和医技人员的培训考核相关工作。

坚持持证上岗，对未取得执业资格的医生、护士，必须在注册执业医师和执业护士的指导下从事临床工作，严格执行带教签字审核制度。

（三）继续深入开展打击“两非”专项整治行动。

坚决打击查处非法开展胎儿性别鉴定和非法终止妊娠行为。

加强医学影像人员资格、设施设备的备案管理和监督检查力度，加强放射源及病原微生物管理，定期对放射工作人员进行健康体检，注意职业防护，避免职业伤害。

三、工作目标：1、加强各职能部门及学科带头人的管理工作，强化组织纪律。

加强各职能部门及学科带头人的管理培训工作，强化组织纪律，增强他们的党性意识和政治意识。

为了使各层级工作更加连贯、和谐、协调，各科对重大事件，医疗护理安全隐患、差错事故、护理不良事件、院内感染事件、突发公共卫生事件、科室人事安排及变动，新技术、新项目、新课题等信息必须逐级汇报，各职能部门必须向分管院长汇报，分管院长向院长汇报，实行严格的各级责任追究制。

进一步提高医院各科室中层干部及骨干的管理水平及业务能力，通过各种途径培训提高各科科主任护士长的管理水平，使他们成为业务及管理双尖人才。

进一步解放思想，深化医药卫生事业改革，加快医院发展步伐，规范管理、理顺机制，推进我院公立医院改革工作。

2、进一步加强重点专科建设。

对心内科，重症医学科,血液透析中心，妇产科，儿科、肾内科、神经科、急诊科、五官科、骨伤科及中医科等学科进行规范化管理和建设，增设康复科及疼痛科。

进一步引进及培养专科人才，需引进或培养心内科、康复科、神经科、急诊科、重症医学科、肾内科、泌尿外科及内分泌科等学科带头人，对科室进行规范管理，不断拓展业务范围，打造专科特色。

3、严格按照三级综合医院的标准抓好医疗护理质量，确保医疗安全，完善医疗服务体系，控制质量环节，严格落实各项医疗护理核心制度，强化院科二级管理，力争在2015年成功创建三级综合医院，使我院的医疗护理质量再上一个新台阶，进一步遏制医疗护理差错事故，使医疗纠纷发生率同比下降30%左右。

4、医疗质量控制指标如下：（1）门诊人次、住院人次、业务收入同比增长20%以上。

（2）床位使用率90%以上。

（3）法定传染病报告率100％。

（4）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

（5）入出院诊断符合率≥90％。

（6）住院三日确诊率≥90%（7）手术前后诊断符合率≥90％。

（8）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

（9）CT、B超、MRI、大型X光机检查阳性率≥70%。

（10）急危重症抢救成功率≥90％。

（11）治愈、好转率≥80％。

（12）清洁手术切口甲级愈合率≥95％。

（13）清洁手术切口感染率≤1.5％。

（14）麻醉死亡率≤0.02％。

（15）医院感染现患率≤10％。

（16）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。

（17）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

（18）免疫室间质评全年平均成绩在全区平均水平以上。

（19）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

（20）三基理论及操作考试合格率≥95%。

（21）医疗纠纷、医疗事故发生率同比下降30%。

（22）住院患者知情告知率100%（23）输血不良事件发生率为≤5%（24）门诊处方合格率≥95%。

（25）抗生素分级使用合格率≥95%。

（26）继续医学教育达标率≥95%。

5、护理质量目标完成标准(1)、护理人员三基础理论≥75分，补考后合格率为100%(2)、护理技术操作合格率≥90%(80分)，补考后合格率为100%(3)、基础护理合格率≥90%(90分)(4)、特护一级护理合格率≥90%(特级80分，一级90分)(5)、五种表格书写合格率≥98%(特级80分)(6)、急救物品完好率100%。

(7)、常规器械、消毒无菌合格率100%。

(8)、年考核合格率≥95%。

(9)、护理人员继续教育学分或学时达到规定要求。

继续医学教育合格率≥85%(10)、年褥疮发生数为0。

(11)、每百床年护理严重差错发生率≤0.5%。

(12)、年护理事故发生次数为0。

(13)、病人对护理服务的满意度≥90%。

(14)、无菌物品合格率100%。

(15)、一人一针一管执行率100%(16)、一次性注射器，输液器用后毁型率100%。

(17)、年工作计划完成率≥90%6、进一步加强医院人力资源管理，制定更为完善的人才培养计划。

进一步加强整体队伍建设，重视人才引进和培养，2015年拟引进医学本科以上毕业生10人。

今年拟选送到省内外三级医院进修学习5-15人，科室需拟定人才培养计划，各科每年至少2人参加短期学术会议，科主任力争参加一次省内外相关专业学术年会，了解掌握本专业领域的新知识、新动态及新进展。

并根据科室特点、专业性质有针对性的进行强化考核。

做好在职医务人员的继续教育工作，针对不同层次的人员，进行不同的要求，完成年度继续医学教育工作。

鼓励和支持在职医务人员提升学历教育，参加院内外学术专题讲座、短期培训及各种形式的业务学习，不断提高自身业务技能。

规范见习医生、低年资住院医生2-3年的轮科及住院医师规范化培训，强化三基三严训练，由医教科护理部统一制定轮科手册，规定所到科室必须掌握的基本知识及技能，使他们在轮转结束后能成为一个合格的住院医师。

7、完成上级下达的各项工作目标任务，使各项考核成绩名列全市医疗系统前列。

进一步完成国家慢性病示范区的创建工作，两癌筛查工作，5岁以下儿童死亡监测工作，食源性疾病监测等工作，为早日实现圆梦小康，幸福福泉作出应有的贡献。

四、具体工作措施（一）、严格按照“三级综合医院”管理标准进行管理，最终达到三级综合医院的创建和评审。

1、加强各科室的行政及医政管理。

各科室科主任和护士长要高度重视自身科室的建设和发展，年初要根据医院制定的年度总体发展规划及医政工作方案制定切实可行的科室发展目标及计划，认真贯彻执行各级文件精神及职能部门的指示，规范科室的文本文件管理，文件夹及文件标识清楚，标题醒目，资料装订规范有序，凡是存在科室管理的共性文本文件及文件夹应由医教科护理部统一制定文件夹标识及规定文件存放秩序，便于迎接各级检查。

2、进一步抓好医疗质量，确保医疗安全，完善医疗服务体系。

“医疗质量、医疗安全、医疗服务体系”是任何时候都不可忽视的系统工程，是医院的灵魂。

2015年我们将进一步巩固“平安医院”及“三好一满意”医院的创建成果，把强调“医疗质量”、确保“医疗安全”、完善“服务体系”及提高医护人员综合素质作为医院头等大事来抓。

进一步制定和完善各项医疗护理管理考核制度，每月初组织职能部门及各科主任护士长对上一月的医疗护理质量、院内感染管理及安全生产等进行综合检查，对存在的问题进行月通报并要求及时整改。

通过以上措施逐步使医院成为福泉市名副其实的“质量好、服务好、医德好、群众满意”的三好一满意医院和区域“龙头医院”。

3、继续推行临床路径和单病种管理，严格规范诊疗服务行为和收费标准。

按照贵州省卫计委对二级甲等医院临床路径管理要求，2015年我院的临床路径增至15个专业，37个病种，进一步使我院的临床路径及单病种工作走向规范化、制度化、程序化和常态化，继续对开展临床路径的科室实施奖励，医教科护理部等职能部门需要抓好临床路径及单病种培训管理及督导考核工作，科室需根据医院的临床路径奖励措施制定科室具体的奖惩措施，使各科室的临床路径及单病种得到持续、健康、规范的开展，对我市规定的单病种严格进行限费管理，使临床路径及单病种各项数据指标达到各级检查要求。

4、与市疾控中心密切配合，及时完成慢性病、“艾、梅、乙”及结核病等传染病归口管理及防控工作。

（1）、进一步做好慢性病防控工作。

2015年我院在巩固慢性病示范单位的基础上，进一步抓好健康单位、无烟单位、健康食堂示范工作，继续利用高血压日等慢性病宣传日进行广泛宣传，在社区、集团或单位举办慢性病防控知识讲座，以不同途径来增加广大市民的慢性病防治知识，达到未病先防，未病先治的目的。

继续严格执行门诊35岁首诊测血压制度，对高血压、糖尿病、肿瘤及心脑血管事件进行监测及登记，对死亡病人进行死因监测，同时及时完善各种慢病资料统计及上报工作，与各部门共同努力完成国家慢性病综合示范区的创建与验收工作。