独立董事高管任职资格申请书

北京***担保有限公司

关于申请核准***担任独立董事职务

的申请

北京市大兴区金融办：

根据《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》的有关规定，我单位拟聘请*** 担任独立董事职务，该职务的职责、权限及在公司组织结构中的位置如下：

不在公司担任独立董事以外的职务，可进行独立、客观的判断。

我单位确认***符合《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》中的各项规定。

请予核准。

单位名称：北京***担保有限公司

授权签字人（签名）：

2012年03 月23 日

拟任董事、监事、高级管理人员情况表

填表说明：

一、本表应打印或使用兰黑或黑色钢笔填写，手写字迹应清晰、端正。

二、表内所列项目要实事求是、认真填写，不得遗漏或隐瞒。如不存在所列事项，应填写“无”；如存在，请详细填写，填写不下的可加附页。

三、照片请用近期二寸正面白底免冠照片。

四、“学历”、“学位”、“毕业院校”、“毕业时间”分别填报最高学历、学位、毕业院校和毕业时间。

五、学习简历包括境内外的学习经历。

六、专业培训情况应填写曾接受的3个月以上的境内外培训以及最近5年接受的3个月以内的短期培训。

七、工作履历从首次参加工作开始填写，并详细填写从事的具体工作内容。

拟任人身份证明、学历、学位及职称证明身份证明、学历、学位及职称证书应由本人签字。

拟任人陈述书

北京市大兴区金融办：

本人**，拟接受北京华信霖担保有限公司聘请，担任独立董事职务。

本人在提交融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格申请书及附件中不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对文件内容的真实性、准确性、完整性承担相应的法律责任。

本人已认真阅读《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》的有关规定，确认本人与拟担任职务不存在利益冲突，确认本人符合《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》第五条、第七条（独立董事适用）规定的全部条件，且不存在《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》第六条规定的任何情形，并对此承担相应的法律责任。

拟任人（签字）：

2012 年03 月23 日

拟任人承诺书

北京市大兴区金融办：

本人** ，拟接受北京华信霖担保有限公司聘请，担任独立董事职务。

根据《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》的有关规定，本人作出如下承诺：

1、本人在履行独立董事的职责时,将遵守并促使本单位、本单位其他董事、监事、高级管理人员和本人的授权人遵守国家法律,行政法规和部门规章等有关规定,诚实守信,勤勉尽职。

2、本人在履行独立董事的职责时,将遵守并促使本单位、本单位其他董事、监事、高级管理人员和本人的授权人遵守各级监管部门发布的部门规章,规范性文件的有关规定。

3、本人在履行独立董事的职责时,将遵守并促使本单位、本单位其他董事、监事、高级管理人员和本人的授权人遵守行业协会发布的业务规则、细则、指引、和通知等文件。

4、本人在履行独立董事的职责时,将遵守并促使本单位、本单位其他董事、监事、高级管理人员和本人的授权人遵守《公司章程》。

5、本人接受各级监管部门的监管,包括及时、如实地答复监管部门向本人提出的任何问题,及时提供法律、法规、

部门规章和其他规范性文件和行业规范规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本,并出席本人被要求出席的会议。

6、本人如违反上述承诺,愿意承担由此引起的一切法律责任和接受监管部门的行政处罚或其他处分。

拟任人（签字）：

2012年03月23 日