压疮评分标准

压疮预测评分表

注：25--30分轻度危险、21—24分分中度危险、14---20分重度危险、<13分以下极度危险评分≤30分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。

护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育

手术室压疮预测评分表

特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2

压疮分值段预防措施

一、25—30分值段

1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具

2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；

3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；

4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；

5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；

6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；

7、班班交接受压部位；

8、出现难免压疮时建立压疮登记本。

二、21---24分值段

1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；

2、建翻身卡，内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；

3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。

三、≤20分值段

1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；

2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；

3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。

4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。定时检查。

四、针对单项高危因素采取措施

（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：

1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；

2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；

3、正确使用翻身单，方法正确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；

4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。

（二）、Ι型呼吸衰竭肾衰竭不全等伴随严重水肿时采取相应措施：

1、采取坐位或半卧位，下肢水肿者抬高；

2、清淡易消化饮食，少量多餐；

3、限制水分钠盐等摄入，给予低盐饮食，重度水肿为1g/d以下；

4、严格控制出入量，用精密尿袋准确记录每小时尿量；

5、观察水肿消退情况，用皮尺测量并记录；阴囊水肿者用软毛巾托起，并保持干燥。

（三）、腹泻时采取相应措施

1、维持局部皮肤清洁柔润，清洁干燥后涂香油或透明膜；

2、禁止用爽身粉涂擦；

3、大便失禁时，用带线绳的棉球填塞肛门，定时更换，以减少局部刺激；肛周发红时，尽可能暴露局部，保持清洁干燥；

4、清醒者，指导其排便训练，注意调整饮食结构；

5、做好心理护理，解除思想压力。

山西华晋骨科医院皮肤压疮危险性评估表

科室：床号：姓名：性别：年龄：身高：体重：住院号：日期：诊断：

一、评估：

二、记录：

发生（危险发生）部位：a枕部左b枕部右c耳后左d耳后右e左肩胛f右肩胛g左肘部h右肘部i脊柱j骶尾部k左外踝l右外踝m左膝部n右膝部o左足跟p右足跟q肛周r腹股沟s会阴t其

他

三、动态观察表：

日期压疮评分皮肤情况护理措施效果评估人签名科室护士长签名有效无效

排泄控制□二便失禁□大便失禁□尿失禁□能控制

备注：

1、当压疮评分＜13分的高危患者，需要填写评估表。

2、没有皮肤变化时一周记录一次，有皮肤变化时，随时记录。

3、当班护士应及时完成评估、记录。并在24小时内告知护士长。

4、当前采取的预防措施包括：①告知压疮危险因素②使用翻身计划表，1—2小时翻身③鼓励病人尽量下床活动④加强营养支持⑤保护易受摩擦的部位⑥患者卧床时使用床面减压设备（气垫床、波浪床）⑦维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥⑧给予健康教育，防治皮肤进一步受损⑨给予心理疏导⑩清创处理⑾其他措施

5、有压疮危险的患者需建立《压疮评估表》，同时应用“防压疮”标识，填写压疮告知书并采取相应压疮预防措施，必要时申请护理会诊；

6、患者初次入院评估后，有危险患者每周评估一次，高度危险患者每3天评估一次，极高度危险患者、危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者每天进行评估，患者病情变化随时进行评估；

7、住院期间患者如发生压疮，请及时进行压疮上报；

8、患者转科时，此表随病历一并移交新科室继续填写，出院（或死亡）后由最后科室于每月5日上交护理部；

9、此表共两联，第一联交护理部，第二联科室保留。

压疮的预防、认定及报告制度

一、预防压疮

（一)接收新入、转入、危重、大手术后的病人，应认真检查皮肤情况．发现问题，当面交清，及时记录。

(二)年老体弱、消瘦、肥胖、瘫痪、长期卧床的病人，应建立翻身卡，定时翻身、按摩，酌情给予海绵垫、气垫床，并每班床头交接。

（三）保持危重病人卧位舒适．床褥平整干燥、皮肤清洁，使用便器时轻放、轻、取、勿损伤皮肤。

(四)对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身的病人，医生护士应分别做好记录。附：一、二、三度压疮的标准：

一度压疮：局部皮肤潮红，有触痛，以手压之褪色，放松后恢复红色。二度压疮：表皮呈紫红色，变硬，压之不褪色，可出现水泡或表皮松解剥脱，显露出红色浸润创面。

三度压疮：局部溃疡，进行性发展，面积较大，局部由浅入深，有液体渗出，坏死组织可呈黑色结痂，痂下多伴有感染。

二、认定及报告

(一)发现患者出现压疮，无论是院内发生还是院外带入，均应及时登记，24 小时内上报护理部。

(二)护理部派质控人员到科室核查，确定压疮的程度，并指导临床护理。

压疮的预防、认定及报告制度

(三)填写皮肤压疮观察表

1．根据皮肤压疮危险性评分表进行评分，确定压疮性质，并按要求填写。