造血干细胞移植

干细胞移植中的一种，又可分为自体 PBSCT（auto- PBSCT）、异基因PBSCT （Allo-PBSCT）。
它主要通过采集经过动员后的外周血中
的造血干/祖细胞作为移植物移植给受者， 使其建立起正常的造血与免疫功能，与 骨髓一样，采集到的外周血中的血细胞 成分包括各类造血祖细胞、各个分化阶 段的血细胞及成熟的血细胞。
Auto-PBSCT
Auto-PBSCT的原理与自体骨髓移植相同，其实 质是大剂量化疗杀灭体内的肿瘤细胞，同时也 将骨髓造血系统摧毁，再将大剂量化疗前采集 的PBSC回输给患者本人。 Auto-PBSCT的PBSC来源于患者本人，不受HLA 配型相和供者的限制，移植后无GVHD等并发症。 因此移植相关死亡率远低于Allo- PBSCT，小 于10％。
常用的动员方法

1、化疗药物
骨髓抑制性细胞毒药物化疗后，在骨髓造 血功能恢复期，外周血造血干/祖细胞呈一过 性增加，此时用血细胞分离机可采集到足够数 量的造血干/祖细胞。常用于许多恶性肿瘤性 疾病auto- PBSCT的动员。该方法是第一种被 临床广泛应用的外周血造血干细胞动员方法。 又分为大剂量单一药物和联合用药两种方式。

Auto-PBSCT的最大问题
移植后复发率高，是导致移植失败的最主要原
因。因此，如何降低移植后复发率，是提高
Auto-PBSCT长期生存率的关键所在。
除了加强移植前的化疗以减轻肿瘤负荷，改进
预处理方案，以便最大限度地杀灭体内残存的 肿瘤细胞，及体内净化外，对移植物的体外净
化进行了大量研究工作。
体外净化的方法包括阳性选择和阴性选
择，前者是筛选出造血干/祖细胞，也就 是CD34+ 细胞选择,后者为去除采集物中 的肿瘤细胞。 目前研究的方法较多，但临床应用的方 法较少。
Allo-PBSCT

自1989年Allo-PBSCT治疗急性淋巴细胞性白血 病获得成功以来,因其具有采集外周的造血干 细胞无需麻醉、简单易行、移植后造血功能恢 复迅速等优点，日益受到人们的重视。虽然 Allo-PBSCT具有上述优点，但在目前尚不能取 代 Allo-BMT 。 我 国 于 1995 年 成 功 进 行 AlloPBSCT。
该方法是前述两种方法的结合，是目前临床
上Auto-PBSCT治疗恶性肿瘤患者最为常用的动 员方法。 其优点在于既可通过化疗药物进一步杀灭体内 残存肿瘤细胞,又可动员出更多数量的PBSC,特 别是采用增加环磷酰胺剂量的CHOP方案联合GCSF的动员方法，已成为动员淋巴瘤患者PBSC 的最为常用的方法。
HLAⅠ HLA Ⅱ HLA Ⅲ
HLA —
A 、B 、C
以糖蛋白形式存在于 所有有核细胞表面
HLA—DR、DQ、 DO、DN、DP
HLA Ⅰ和HLA—DR 与移植相关性较大
仅存在部分细胞上 主要是抗原递呈细 胞如B细胞、DC等
供体选择
1.没有传染性疾病;
2.没有恶性肿瘤或癌症病史;
3.能耐受采集手术; 4.HLA相合.
Rhodamine123dull 5-Fu Resistant
临床造血干细胞移植分类
来源 ：
骨髓移植（BMT）
外周血干细胞移植（PBSCT）
脐带血移植（UCBT） 胎肝细胞移植（FLCT）
免疫学：
自体
同基因 异基因
血缘关系： 血缘性
非血缘性 HLA配型： 全相合移植 半相合移植
组织相容系统
人白细胞抗原系统（HLA）
造血干细胞移植
苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所
吴德沛
造血干细胞移植
（hematopoietic stem cell transplantation; HSCT） 通过大剂量放/化疗或其他免疫抑制预处理， 清除患者体内的异常细胞，阻断发病机制，然后 把自体或异体造血干细胞通过血管输注给患者， 使患者重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗 目的的一种手段。
PBSC采集的副作用
主要有ACD-A大量使 用时所致的ACD中毒引起低钙，出现恶心、 呕吐、手足抽搐等，可用钙剂拮抗。如 需大量采集时，可联合肝素以减少ACD-A 的用量。
2、Allo-PBSCT后的GVL效果
Allo-PBSCT与Allo-BMT相比具有以下特
点: （l）输入的CD34+细胞数远多于骨髓 （2）T细胞数亦高于骨髓10-20倍 （3）经G-CSF动员后输入的T、单核细胞特 性不同于未经G-CSF动员的骨髓中的T细 胞和单核细胞。
外周血造血干细胞的动员

在稳定的造血情况下，人外周血中仅有 少量造血干/祖细胞存在，不能满足 PBSCT的需要，因此，如何增加外周血造 血干/祖细胞数量,即动员出足够数量的 造 血 干 / 祖 细 胞 ， 保 证 PBSCT 成 功 、 是 PBSCT技术中的重要环节，也是PBSCT有 别于骨髓移植之处。

上述方案各有优缺点，如单一药物方 法，骨髓抑制强度大易引起因白细胞减 少造成的感染、血小板减少引起的出血。 同时单一化疗可能不利于原有肿瘤疾病 的巩固治疗。联合用药时骨髓抑制的强 度不等，有可能动员不出足够数量的造 血干/祖细胞、从而造成动员失败。
总之，化疗药物动员外周血造血干/祖细
胞时，其化疗方案需达到足够强的骨髓 抑制程度，才可保证动员的成功；而对 于那些接受过反复多次化疗或其他因素 所致的骨髓功能衰竭者，往往动员不出 足够数量的PBSC。此外，该方法动员效 率不高、常需分离3-4次，且本身副作用 较大，目前临床上还很少使用。

通常G-CSF给药4～6天，CD34+细胞在第 5或第6天达峰值(peak)，第7天以后， CD34+细胞有下降的趋势。因此，目前多 在第4～6天之间采集1～2次。目标采集 量一般为4～5×106/kg，也有1×106/kg 可以植活的报道。
关于健康供者的安全性，有两方面的内容：
（1）G-CSF对健康供者的安全性 （2）采集时的安全性。
移植的作用机理

高剂量化疗杀伤肿瘤细胞 移植物抗肿瘤作用（GVT）

骨髓
ห้องสมุดไป่ตู้造血干细胞来源
外周血 脐血
干细胞的特性
自我维持 多向分化
造血干细胞（HST）标识
人 CD34+ Thy-1+ C-Kit + Lineage HLA-DR CD38 Rhodamine123dull 4-HC Resistant 5-Fu Resistant 鼠 Ly6A(Sca-1)+ Thy-1 C-Kit Lineage Sca-2 +


（1）采集比较方便，采集PBSC时无需麻醉，也无需多 部位穿刺骨髓抽髓引起的痛苦。 （2）对于部分侵犯骨髓的患者和多发性骨髓瘤的患者， 由于骨质破坏或肿瘤细胞浸润骨髓，及骨盆局部放疗 等原因无法采集骨髓时，可采集PBSC。 （3）移植后造血功能恢复快，移植后感染、出血等并 发症少，减少了抗生素和成分输血的应用，降低了移 植相关死亡率。缩短了住院时间，节减了费用。 （4）与骨髓相比，外周血中肿瘤细胞混入的少。
造血干细胞移植
（hematopoietic stem cell transplantation; HSCT） 三十多年来，随着实验和临床血液学及其相 关学科的迅速发展，使HSCT的技术逐渐成熟并 得到广泛的应用，已成为治愈某些恶性血液病、 遗传性及免疫性疾病的可靠方法。
发 展 历 史
1939年
1965年 1968年
2、造血细胞刺激因子
80年代以来，人们发现许多造血细胞刺激因子， 包 括 集 落 刺 激 因 子 （ 如 G-CSF ， GM-CSF ， MCSF）及IL-3、IL-6、IL-8、SCF等，具有更强 的PBSC动员作用，具有毒副作用低、动员效率 高的特点,是目前临床上不可缺少的动员方法， 主要用于Allo-PBSCT对健康供者的动员及部分 恶性肿瘤患者。


目前主要适用于对放/化疗敏感的恶性肿瘤患 者。如淋巴瘤、急性白血病、部分恶性实体肿 瘤（乳腺癌、卵巢癌、肝癌、神经母细胞瘤）， 此外非恶性疾病、严重自体免疫性疾病如类风 湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。据IBMTR统 计，在接受Auto-PBSCT治疗病种，淋巴瘤占第 一位，其次是急性白血病。
Auto-PBSCT与自体骨髓移植相比，优点如下：
0.5×109/L，而血小板（PLT）回升至≥
50×109/L的时间多长于4周。
应用G-CSF5μg/(kg.d)
，可缩短N ＞0.5×109/L
的时间5-8天。
预处理

根据预处理强度，又分为传统的清髓性和非清髓 性预处理。后者称为非清髓性造血干细胞移植 （nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation ,NST）或小移植（minitransplantation）。

常用的动员剂为G-CSF，在健康供者动 员中, 以剂量5-16μg/kg的G-CSF, 连续 供给5-6天, 采集l～3次、即可采集到足 够数量的PBSC。此外,单独应用GM-CSF或 G-CSF、GM-CSF联合也有临床应用的报道， 以G-CSF动员方法最为常用。
3、化疗联合造血细胞刺激因子
在NST中，供体HC尤其是T淋巴细胞与受
者细胞彼此耐受、形成稳定嵌合体 （chimerism），依靠移植物中输入的或 由HSC增殖分化而来的免疫活性细胞，或 由以后的供体淋巴细胞输注（donor lymphocytes infusion ,DLI）逐步发挥 移植物抗白血病（graft-versusleukemia ,GVL）作用，从而达到治愈白 血病的目的。
有记载的首例骨髓移植但植入失败
有记载的首例骨髓移植成功 首例儿童严重联合免疫缺陷病移植成功 Wiskott-Aldhch 综合征骨髓移植治疗成功