造血干细胞移植病人外源性感染隐患及护理干预

造血干细胞移植病人外源性感染隐患及护理干预

发表时间：2016-08-26T14:52:46.383Z 来源：《中西医结合护理》2016年第2卷第7期作者：车红

[导读] 造血干细胞移植（HSCT）是目前治疗血液系统恶性疾病最为有效的方法。

烟台毓璜顶医院血液内科山东烟台 264001

【摘要】造血干细胞移植（HSCT）是目前治疗血液系统恶性疾病最为有效的方法。但是病人在接受预处理后，极易并发严重感染，因此，必须为实施造血干细胞移植的患者提供无菌层流病房，实施全环境的保护性隔离，以避免或降低感染并发症的发生。本文针对干细胞移植外源性感染的隐患及干预措施进行了陈述。

【关键词】造血干细胞；移植；外源性感染；护理干预

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2096-0867（2016）-06-001-02

0 引言

造血干细胞移植（HSCT）是指将各种来源的正常干细胞在患者接受超剂量化疗、放疗后，通过静脉输注注入受者体内，以替代原有的病理性造血干细胞，重建正常造血和免疫功能，以达到临床治愈疾病的目的[1]。是目前治疗血液系统恶性疾病最为有效的方法。病人接受超大剂量放、化疗的过程，称之为预处理，预处理后，粒细胞严重缺乏以及抗排异药物的应用，患者处于严重免疫缺乏状态，极易并发严重感染。各种病原菌感染是HSCT最常见的并发症，因此对实施造血干细胞移植的患者，必须入住无菌层流病房，为其创造一个高度洁净的无菌环境，实施全环境的保护性隔离，以避免或降低感染并发症的发生。李庆生[2]等报道的移植后早期感染的发生率为92.3%，罗琳[3]等报道的为92.8%，表明感染仍是HSCT后早期常见并发症及常见死因，因此，预防感染需引起重视。本文对我院2014-2015年11月干细胞移植病人进行回顾性分析，就干细胞移植外源性感染的隐患及干预措施进展综述如下。

1 干细胞移植常见的感染部位

常见的感染部位为呼吸道感染、血液感染、口腔感染、消化道感染、肛周感染，与杨阳[4]等调查的血液病人感染发生情况基本一致。

2 引起感染的隐患分析

2.1呼吸道感染：所有恶性血液病人都要进行数次化疗化疗后才能进行干细胞移植，反复化疗，化疗中病人易诱发肺部感染及导致肺纤维化，预处理后，粒细胞严重缺乏以及抗排异药物的应用，患者身体原有慢性潜在的病灶爆发出来，引起感染，体温升高[5]。病毒感染是HSCT患者呼吸道感染的常见诱因，患者居住环境为百级层流病房，据文献报道[6]，百级层流病房是目前洁净度最高的一种医疗空间环境，通过高效过滤器（HEPA）的过滤，可以清除超过99.9%的大于0.3um的尘粒及细菌，而使空气得以净化，但是对病毒无清除作用，所以感染留下了隐患。一旦发生病毒感染病常会发展为重型间质性肺炎，是导致患者死亡的主要原因之一。

2.2血液感染：移植病人需经历大剂量化疗及回输干细胞两个重要阶段，因此术前都要进行中心静脉置管，临床多采用锁骨下静脉穿刺置管，但广泛应用CVC会带来危及生命的严重并发症，如感染、血栓及机械性损伤[7]。根据韩爱芝[8]的调查统计CVC置管并发感染的机率为7.7%，马金秀[9]的研究报道，CVC的穿刺部位感染率为22.14%。

2.3 口腔感染：大量的化疗药对口腔黏膜的损伤，病人进食量减少导致唾液分泌的减少，两者都会导致口腔黏膜炎。口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是指口腔黏膜上皮组织的一类炎症和溃疡反应，表现为口腔黏膜的红斑和溃疡，OM是HSCT最严重的并发症之一[10]。

2.4消化道感染：化疗导致胃肠道黏膜的损伤及白细胞的极度减少极易引发感染，来自饮食、饮水中的细菌是胃肠道感染的主要隐患。

2.5 肛周感染：肛周因其特殊生理功能和解剖特点，加之化疗时大量止吐药的应用，抑制了胃肠道蠕动，易导致便秘，特别是有痔疮或既往有肛周感染病史的病人，易继发感染或肛周脓肿。

3 干预措施

3.1所有病人入层流室前，都要用250mg/l的含氯消毒液进行药浴，以去除皮肤表面全部的暂居菌及大部分常居菌，尽量减少乃至清除病人皮肤携带的细菌。

3.2 针对呼吸道感染，我们主要做好环境的保护，每位病人入室每日都要对房间物品、墙面、地面进行消毒处理，且都要进行院感的细菌学检测；所有入四室物品都要采用高压、擦拭或浸泡等方法消毒；合理安排工作流程及班次，减少反复进入房间的次数及人数，特别注意有病毒感染者不能进入，减少人为造成的外源性感染的发生。

3.3 针对血液感染，我们主要改变中心静脉置管的方式，以前采用锁骨下静脉穿刺置管（CVC），现在对其应用双腔PICC置管，可以采用有效的护理干预方法，对改善临床疗效发挥重要作用[7]，我们采用的是双腔耐高压5Fpicc导管，双腔PICC置管主要有以下优点：（1）置管相关感染发生率降低，从外周静脉置入，与CVC相比皮肤细菌不容易进入导致菌血症。（2）操作方便，PICC置管由护士操作，亲切和蔼的与患者进行沟通，建立起患者对护理人员的信任感，而且可以避免外来人员进入层流室导致的感染的危险。（3）从外周静脉操作，减轻病人的恐惧感，安全性较高。曹祯的研究指出[11]双腔PICC置管，不仅在临床中置管方便，同时保留时间长，也不易发生感染，较常规锁骨下的静脉穿刺治疗具有应用优势。韩爱芝[8]的调查统计CVC置管并发感染的机率为7.7%，耐高压双腔PICC为0%，马金秀[9]的研究报道，CVC的穿刺部位感染率为22.14%，PICC为10.71%。我科自改革后共有6例病人应用双腔PICC置管，并且健全PICC置管日常维护，加强置管后指导及观察，每次换药时注意有无脓液。经临床检验，操作方便，无感染发生，值得推广。

3.4 针对口腔感染，我们进行常规预防，移植前进行口腔科会诊，彻底检查口腔情况，去除残牙，治疗龋齿和原有的OM；韩爱芝的研究[12]发现，发生口腔黏膜炎的患者与未发生口腔黏膜炎的患者存在营养状况、吸烟史、口腔ph值、抗生素使用、化疗方案、给药方式、预防性漱口、化疗疗程方面的显著性差异，其中预防性漱口存在护理可干预性，因此进入移植病房后即进行常规漱口，每次饭前，饭后及睡前用2.5%的碳酸氢钠含漱1-2min，含漱方法：漱口时鼓动双颊及唇舌，使溶液与口腔黏膜充分接触[13]，每餐后用生理盐水进行口腔护理，观察口腔黏膜的情况，发现问题及时处理；为了降低移植后GVHD的发生，接受单倍型移植的患者移植后需要接受多次的甲氨蝶呤（MTX）治疗，而MTX确是移植后黏膜炎的重要危险因素。由于亚叶酸钙可以解救MTX带来的黏膜毒性，因此，我们在使用MTX的同时就使用亚叶酸钙漱口液，而且由于MTX带来的黏膜毒性不仅仅局限在口腔，所以我们使用含、漱、咽的三部漱口方法，强调咽下少量（10-