抗休克药物

治疗休克应根据不同病因和不同阶段， 采取相应的措施。在病因治疗的基础上 保证有效通气量，补充血容量，纠正酸 碱平衡失调，应用心血管活性药物以保 证重要脏器的血液供应，改善血流动力 学障碍，纠正代谢紊乱，改善细胞代谢 等。目前随着微循环理论及分子生物学 的不断发展，对休克本质的认识也在不 断深化。休克的治疗已从传统的单用升 压药提高血压的方法，转向采用综合治 疗措施。
2．氰化物中毒或超极量时，可出现反射 消失、心音遥远、昏迷、低血压、脉搏 消失、皮肤粉红色、呼吸表浅、瞳孔散 大。此外还可导致高铁血红蛋白血症、 静脉炎，代谢性酸中毒等。
3．本品水溶液不稳定，对光敏感，应临 用前配制，并注意溶液配制时间超过4小 时不宜使用，溶液内不宜加入其他药品。 药液对局部有刺激性，静滴时谨防药液 外漏。
如果持续时间过久，细胞代谢功能发生 严重障碍，细胞膜及超微结构发生变化， 最终导致细胞死亡。患者表现为头晕、 乏力、神志淡漠或烦躁不安、皮肤苍白、 四肢湿冷、浅表静脉塌陷、脉搏细数或 测不到、血压下降、尿量减少等。如果 不及时采取有效的急救措施，病人将急 转到不可逆的阶段，使生命器官的功能 发生严重损害而造成死亡。
【不良反应与注意事项】 不良反应一般
较轻、少，偶有恶心、呕吐，剂量过大 或滴速过快，可出现呼吸困难、心律失 常、心绞痛、头痛，采用慢滴速和停药， 症状即可消失。过量所致高血压可用酚 妥拉明拮抗。本品在每分钟10～15μg/kg 的剂量时，可引起肺毛细血管楔压升高， 可能并发肺血管充血，加重低氧血症， 加用酚妥拉明可减轻此不良反应。静脉 滴注时，发生外漏可引起局部缺血、坏 死。
抑制剂、花生四烯酸代谢抑制剂、休克 细胞因子拮抗剂、内毒素拮抗剂、抗氧 自由基药物、诱生型一氧化氮合酶特异 性抑制剂等。目前，仍以作用于自主神 经系统的药物最为常用。在用药选择时 应充分考虑患者的病因、病理生理、持 续时间、并发症和病人体质等情况。在 病因治疗的前提下，采取综合治疗的措 施。
一、作用于自主神经系统的药物
（一）扩血管药物
硝普钠 Sodium nitroprusside
【作用与作用机制】 本品能直接扩张阻 力血管和容量血管，降低心脏的前后负荷， 降低左室射血阻力及左室充盈压，从而增 加心排出量和组织血流灌注量，改善微循 环。同时本品不增加心肌收缩力和心率， 因此使心肌耗氧量降低。硝普钠能使血管 内皮细胞释放一氧化氮及激活鸟苷酸环化 酶，增加细胞内cGMP水平，舒张血管。
多巴胺 dopamine
【作用与作用机制】 本品是唯一可直接 增加肾血流，改善肾功能的最常用拟肾 上腺素药物，既是交感神经递质生物合 成的前体，也是中枢神经递质之一，药 用多巴胺为人工合成品。本品对心血管 系统的D1、α、β受体有兴奋作用，可促 进去甲肾上腺素的释放，还可以干扰醛 固酮的合成，产生排钠利尿的作用。小 剂量时（每分钟0.5～2.0μg/kg）作用于肾、 肠系膜血管及冠状动脉的D1受体
【临床药动学】 口服无效，舌下给药能
扩张局部血管，从粘膜静脉丛迅速吸收，
但不规则，吸入给药，部分吸收，作用 时间持续为2小时，24小时几乎完全排出。 进入体内后可被肺、肝等组织内的儿茶 酚氧位甲基转移酶（COMT）代谢失活， 但单胺氧化酶（MAO）对其作用弱。其 氧位甲基化代谢产物3-甲基异丙肾上腺 素有阻断β受体作用，这可能是反复给药 后作用很快减弱的原因。
【相互作用】 与其它降压药合用使血压 剧降；与多巴酚丁胺合用，可增加心排 出量，降低肺毛细血管楔压；与拟交感 胺类合用，本品降压作用减弱。
【临床评价与选药原则】 本品为强而短 效的扩血管药，可改善心内膜下心肌的 血液供应，减轻心肌缺氧，缩小梗死范 围。用药后患者左室功能改善，心搏量 增加，心脏指数增加，肺淤血改善，呼 吸困难减轻，肾血流量增加，尿量增加， 病死率降低。
24小时内排出约80%，尿中以代谢物为 主。清除率234～330L/h。
【适应证】 本品作用快而短，常用于治 疗感染性、心源性、创伤性休克，特别 是伴有肾功不全、心排出量降低、周围 血管阻力升高，而血容量已补足的患者 更为适宜。也可治疗充血性心衰、心跳 骤停、心脏手术、脑缺血急性期，急性 无尿性肾衰等。
【相互作用】 本品不宜与环丙烷或卤化 羟类麻醉药同用，以免心肌应激性增加 而致心律失常。氟哌啶醇和吩噻嗪类可 阻断肾、肠系膜等脏器血管上的多巴胺 受体，而拮抗本品对这些部位血管的作 用，故不能同时应用。与胍乙啶、三环 类抗抑郁药合用，可增强多巴胺的效应， 引起高血压、心律失常等。
【临床评价】 多巴胺是目前国内外临床 最常用的抗休克药物之一。作用较理想， 是唯一能增加肾血流量，改善肾功能的 拟肾上腺素药物，能使休克患者的动脉 压、心排出量、重要脏器血管的血流灌 注量及尿量均增加。与异丙肾上腺素相 比，本品具有增加心率的作用小、心肌 耗氧较少、尿量增加较多及在剂量不大 时很少引起心律失常等优点。
使血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率 增加，尿量及尿钠增加。中剂量（每分 钟2～10μg/kg）直接兴奋D1、β1受体，同 时促进去甲肾上腺素的释放，产生正性 肌力作用，使心肌收缩力及心率、心搏 出量增加，心肌耗氧量轻度增加，皮肤、 粘膜血管收缩，肾、肠系膜和冠状动脉 扩张，从而使休克时血液分配合理。大 剂 量 （ 每 分 钟 大 于 10μg/kg ） 由 于 α 受 体 兴奋占优势，外周血管、肾、肠系膜动 脉均收缩，使血压和外周总阻力增加， 肾血流下降、尿量减少。
也可发生中毒。长期或大量用药，其体 内代谢产物硫氰酸盐在血中浓度过高时， 可导致甲状腺功能低下，妨碍碘的转运。 肾功能减退时，排泄速度减慢，硫氰酸 盐的半衰期延长，易蓄积中毒，出现恶 心、耳鸣、肌痉挛、定向障碍、精神症 状、视力模糊、谵妄、眩晕、气短等症 状。为防止蓄积中毒，持续滴注超过48 小时，应监测血中硫氰酸盐的浓度，当 其浓度大于10mg/100ml时应停药。肝功 能不全者慎用。
3.分配失调性休克 由于周围血管舒缩功 能失常，广泛的末梢血管扩张，毛细血 管通透性增加导致有效循环血量减少、 微循环障碍，包括感染中毒性休克、过 敏性休克、神经源性休克等。休克发生 的根本原因是器官灌注不足，因此治疗 休克必须从改善和增加组织灌注入手。 为此，要保证足够的循环血量，保证循 环系统通畅和一定的灌注压，而灌注压 主要取决于心脏泵血功能和适当的外周 阻力。
产生休克的原因多种多样，按病因可分 为：
1.心源性休克 由于心脏收缩功能严重障 碍，导致心排出量急剧减少。常见原因 是大面积心肌梗死、心肌炎、严重心律 失常、急性心包填塞、心室射血障碍等。
2.低血容量性休克 由于全血、血浆减少 或水的丢失，使有效循环血容量不足、 回心血量减少，导致心排出量明显降低。 包括失血性、创伤性、烧伤性休克及严 重呕吐、腹泻等。
【适应证】 主要适用于治疗急性心肌梗 死所致的心源性休克，尤其适用于左室 射血阻抗或左室充盈压显著增高（＞ 20mmHg）的患者。此外可用于心力衰竭、 高血压危象。
【不良反应与注意事项】
1．短期适量应用，无明显不良反应。本 品的毒性反应来自氰化物和硫氰酸盐， 氰化物是中间代谢物，硫氰酸盐为最终 代谢物，如果氰化物不能正常转换为硫 氰酸盐，则硫氰酸盐血浓度虽正常，
【临床药动学】 硝普钠性质不稳定，口
服不吸收。静脉滴注后立即达血药高峰， 其水平随剂量而变化。静脉滴注5分钟见 效，停药后作用能维持2～15分钟。本品 由红细胞代谢为氰化物，在肝脏内氰化 物代谢为硫氰酸盐，代谢物无扩张血管 活性，氰化物可参与维生素B12的代谢过 程。由于本品显效快，作用持续时间短， 因而可以通过调整滴速和剂量，使血压 控制在一定水平。代谢产物由肾排泄。
其药物治疗由单纯以血管活性物质改善 微循环的方法，发展到联合应用血管内 皮保护剂、自由基清除剂、抗血小板药、 花生四烯酸代谢物拮抗药、以及细胞能 量合剂，稳定细胞膜及基因治疗，并取 得一定的疗效，降低了休克的死亡率。
用于抗休克的药物主要有：作用于自主 神经系统的药物，包括扩血管药、缩血 管药和正性肌力药物如胰高血糖素、糖 皮质激素，以及其他一些与抗休克有关 的药物如阿片受体阻断剂、磷酸二酯酶
。其代谢产物和原形药由尿中排泄。该 药生物利用度8源自文库%～100%，有效血浓度 为0.5～2.5ng/ml，血浆蛋白结合率为65%， pKa为8.6，血浆消除半衰期约为2小时。
【适应证】 适用于低排高阻型的感染性 休克患者，一般不用于心源性休克，但 下列情况可考虑应用：无异位节律，脉 压较小者；房室传导阻滞者；心率慢者； 强心药及多巴胺等治疗无效的低排高阻 型休克又无禁忌证者，如果效果不好， 改用间羟胺静滴。此外，可用于支气管 哮喘、心脏骤停和阿-斯综合征。
4．本品降压作用迅速，给药时应密切观 察，根据血压随时调整滴速，不超过每 分钟10μg/kg,防止血压下降过快过多，加 重病人休克症状。
5．肾功能不全应用本品超过48小时，须 每日测定氰化物、硫氰酸盐浓度，保持 氰化物不超过3mmol/L，硫氰酸盐不超过 100mg/L。
【剂量与用法】 用药前充分补充血容量， 将50mg溶于5%葡萄糖注射液3～5ml中， 再用葡萄糖液500ml稀释成100μg/ml的药 液，缓慢滴入。速度不超过每分钟3μl/kg， 并监测血压，及时调整滴速。
在使用本品过程中，必须进行血压、心 排血量、心电及尿量监测。
【剂量与用法】 因休克病人对该药反应
的个体差异大，故用量范围广。将本品 20mg加于5%葡萄糖溶液250ml中滴注， 开始1～5μg/min，使心排出量、肾血流 量增加。较重病人开始可用每分钟5μg/kg， 以后根据心排出量、尿量、血压情况， 可加快速度和加大浓度，但最大剂量不 宜 超 过 每 分 钟 10μg/kg ， 心 内 注 射 每 次 20mg。
【临床药动学】 由于本品的血管收缩作
用，不能皮下或肌内注射，口服易在肠 肝被破坏，不能达到有效血药浓度，故 一般静脉滴注给药。静脉滴注后在体内 分布广泛，不通过血-脑脊液屏障。静脉 注射5分钟内起效，持续作用5～10分钟， 作用时效长短与剂量不相关。半衰期约 为2～7分钟，进入体内的药物约75%在 体内迅速被单胺氧化酶、儿茶酚氧位甲 基转移酶及多巴胺β-羟化酶代谢，代谢 产物由肾排泄，另有25%被肾上腺神经 末梢摄取，转化为去甲肾上腺素。
可用酚妥拉明5～10mg加生理盐水10ml 作局部浸润注射。偶见心动过速、传导 异常、竖毛反应和血尿素氮升高。
在用本品治疗休克前，宜先补充血容量， 纠正酸中毒。本药在碱性溶液中失活， 故不能加于碱性溶液中。快速型心律失 常未纠正前及嗜铬细胞瘤禁用。本药在 单胺氧化酶作用下代谢失效，故应用单 胺氧化酶抑制剂的病人，应将本品用量 减少到常用量的1/10。心梗、动脉硬化、 高血压及血管阻塞性疾病者须慎用。
第六节 抗休克药
休克是人体受到各种有害刺激的强烈侵袭 时引起的有效循环血量锐减的反应，是组 织血液灌注不足所引起的代谢障碍和细胞 受损的病理过程，为一种急性循环功能不 全综合征，是临床各种严重疾病中常见的 并发症。引起休克的病因很多，共同的发 病环节是交感-肾上腺系统强烈兴奋，导致 微循环障碍，全身组织和器官血液灌注不 足，造成细胞的营养物质及氧供应不良， 细胞代谢产物不能排出，引起脏器功能障 碍，代谢紊乱等一系列病理、生理症状。
异丙肾上腺素 Isoprenaline
【作用与作用机制】 本品为非选择性肾 上腺素β受体激动剂。对β1受体的作用使 心肌收缩力加强，心率加快，心排出量 增加，传导加速、收缩压升高，对正位 起搏点的兴奋作用强，收缩期及舒张期 缩短。对β2受体的作用可舒张小动脉， 降低外周阻力，使舒张压下降，脉压加 大，增加组织灌注，改善微循环，舒张 静脉，使中心静脉压下降。