XX科住院病人护理记录模板
住院护理记录范文
住院护理记录范文
患者信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：55岁住院号：XXX
入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX 月XX日
主要诊断：XXXXX
次要诊断：XXXXX
住院期间的护理记录如下：
日期：XXXX年XX月XX日
入院情况：患者自行到院就诊，主诉XXXXX
体格检查：血压XXXXmmHg，脉搏XXXX次/分，呼吸XXXX次/分，体温XXXX℃
体重：XXXXkg，身高：XXXXcm
辅助检查：XXXXX
日期：XXXX年XX月XX日
护理措施：1. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压，记录
结果；
2. 观察患者的精神状态、疼痛程度、排尿和排便情况，及时提
供必要的护理；
3. 协助医生进行各项治疗措施，如给药、更换伤口敷料等；
4. 护理患者的饮食，根据医嘱给予适宜的饮食；
5. 防止患者生活中的意外情况，保持卫生和安全；
6. 提供心理支持和安慰患者及其家属。
日期：XXXX年XX月XX日
护理效果评估：患者体温正常，血压稳定，精神状态较前好转，疼痛程度减轻，排尿和排便正常。
日期：XXXX年XX月XX日
其他护理记录：XXXXX
出院情况：患者病情好转，恢复良好，无不适症状，独立生活
能力良好。
备注：以上记录仅供参考，具体护理措施需根据患者情况和医嘱进行调整。
请注意：此为虚构的范文，不得用于任何实际护理记录中。
骨科护理病历模板
骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。
患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。
急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。
建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。
既往史：无。
入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。
查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。
2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。
2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。
2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。
查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。
右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。
保留尿管通常，引流出淡黄色小便。
持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。
嘱患者暂进食。
续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。
电除额护理记录
电除额护理记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：女住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日住院科室：神经内科
护理日期：XXXX年XX月XX日
主要诊断：脑血管疾病
一、患者基本情况：
患者XXX，女性，XX岁，入院主要诊断为脑血管疾病，患有高血压病史。
患者精神状态良好，自理能力正常，表情平和。
二、护理措施：
1. 对患者进行全面的健康评估，包括生命体征监测、神经系统评估等；
2. 定时监测患者血压、心率等生命体征指标，并记录；
3. 给予患者规范的药物治疗，保证用药时间和剂量准确；
4. 定期更换患者的床单被套，保持床上整洁干净；
5. 帮助患者进行身体清洁和换洗衣物，保持个人卫生；
6. 定期协助患者进行康复锻炼，促进康复进程。
三、电除额护理情况：
1. 患者情况稳定，无不适感；
2. 护士在医嘱下为患者进行电除额治疗，操作规范、耐心细致；
3. 患者在治疗过程中表现配合度较好，无异常反应；
4. 治疗后及时观察患者的头部皮肤情况，并记录。
四、护理效果评价：
1. 治疗后患者头部皮肤无明显红肿、溃疡等异常情况；
2. 治疗后患者头部无感染迹象，无发热、局部疼痛等异常反应；
3. 治疗后患者头部电极贴片拆除干净整洁。
五、护理计划：
1. 继续监测患者生命体征指标，保持稳定；
2. 继续规范药物治疗，定时更换药品；
3. 进一步加强康复锻炼，提高患者生活自理能力。
以上记录属实
护士签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日
医师签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
住院护理记录
住院护理记录一、患者信息姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 病区：XXX 病床：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主诉及病史患者主诉XXXXX，详细询问患者病史，了解疾病的发生、发展过程，包括既往病史、家族病史等。
三、体格检查3.1 一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，体力活动受限，自理能力较差。
3.2 皮肤：皮肤色泽正常，无明显异常，皮温适中。
3.3 呼吸系统：呼吸平稳，无明显呼吸困难，双肺呼吸音清晰，无干啰音。
3.4 心血管系统：心率规整，未听到明显心脏杂音，双下肢无水肿。
3.5 消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
3.6 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
3.7 神经系统：患者神经系统功能正常，无明显异常。
四、治疗过程及观察记录4.1 给予患者及家属健康教育，包括疾病知识、用药注意事项、饮食调理等。
4.2 监测患者体温、心率、呼吸、血压等生命体征，记录于表格中。
4.3 观察患者病情变化，及时记录并报告医生，如出现恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难等不良反应。
4.4 根据医嘱进行输液、注射等治疗操作，注意消毒、穿刺技巧，记录操作过程及效果。
4.5 患者卧床休息，定期翻身，防止压力性溃疡的发生。
4.6 协助医生进行各项检查，如血常规、尿常规、心电图等，记录检查结果。
五、护理措施5.1 给予患者个人卫生护理，包括口腔护理、洗澡、更换衣物等，保持患者清洁舒适。
5.2 给予患者心理护理，关心患者的情绪变化，提供安慰和支持。
5.3 配合营养科制定适当的饮食方案，根据患者的病情和身体状况提供合理的膳食。
5.4 协助患者进行功能锻炼，如康复训练、呼吸锻炼等，促进患者康复。
5.5 防止院内感染，注意手卫生、环境清洁，保持病房通风干净。
六、用药记录6.1 根据医嘱及时给予患者口服药物，注意遵守给药时间和剂量，记录药品名称、剂量及给药途径。
6.2 观察患者用药后的疗效及不良反应，记录并及时报告医生。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日二、主要诊断主要诊断：XXXXX次要诊断：XXXXX三、护理记录日期：XXXX年XX月XX日1. 生命体征观察：- 体温：XX摄氏度- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：收缩压XX mmHg，舒张压XX mmHg- 体重：XX kg2. 疼痛评估：- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法（VAS），疼痛程度为X（0-10分） - 疼痛部位：XXXXX- 疼痛性质：XXXXX3. 睡眠观察：- 睡眠质量：良好/一般/差- 睡眠时间：XX小时- 睡眠环境：安静/嘈杂- 睡眠辅助措施：XXXXX4. 饮食观察：- 饮食摄入情况：正常/进食量减少/进食量增加 - 饮食种类：普食/半流质/流质- 特殊饮食要求：XXXXX- 饮食辅助措施：XXXXX5. 排尿观察：- 排尿次数：XX次/天- 排尿量：XX ml- 排尿困难：有/无- 排尿辅助措施：XXXXX6. 排便观察：- 排便次数：XX次/天- 排便性状：正常/干结/稀溏7. 皮肤观察：- 皮肤完整性：完整/有创面/有破损- 皮肤颜色：正常/苍白/发绀- 皮肤湿度：干燥/湿润- 皮肤辅助措施：XXXXX8. 活动能力观察：- 活动能力评估：独立/卧床/轮椅/助行器 - 活动辅助措施：XXXXX9. 精神状态观察：- 精神状态：清醒/嗜睡/昏迷- 情绪状态：平稳/焦虑/抑郁/烦躁- 心理辅助措施：XXXXX10. 特殊护理观察：- 特殊护理内容：XXXXX- 特殊护理辅助措施：XXXXX四、护理措施1. 给予药物：- 药物名称：XXXXX- 给药途径：口服/静脉注射/皮下注射 - 给药剂量：XX mg- 给药时间：XX时XX分- 药物效果及不良反应观察：XXXXX 2. 更换伤口敷料：- 伤口部位：XXXXX- 敷料种类：XXXXX- 更换时间：XX时XX分- 伤口观察：XXXXX3. 导尿：- 导尿类型：留置导尿/间歇导尿- 导尿时间：XX时XX分- 导尿管通畅观察：有/无4. 翻身及皮肤护理：- 翻身时间：XX时XX分- 皮肤护理内容：XXXXX- 皮肤护理观察：XXXXX5. 给予营养支持：- 饮食种类：普食/半流质/流质- 饮食摄入情况：正常/进食量减少/进食量增加- 营养补充方式：口服/鼻饲/静脉输液- 营养补充剂量：XX ml/XX g五、护理效果评价1. 疼痛评估：- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法（VAS），疼痛程度为X（0-10分） - 疼痛缓解措施效果：XXXXX2. 睡眠评估：- 睡眠质量：良好/一般/差- 睡眠时间：XX小时- 睡眠辅助措施效果：XXXXX3. 饮食评估：- 饮食摄入情况：正常/进食量减少/进食量增加- 饮食辅助措施效果：XXXXX4. 排尿评估：- 排尿情况：正常/困难- 排尿辅助措施效果：XXXXX5. 排便评估：- 排便情况：正常/困难- 排便辅助措施效果：XXXXX6. 皮肤评估：- 皮肤完整性：完整/有创面/有破损- 皮肤辅助措施效果：XXXXX7. 活动能力评估：- 活动能力：独立/卧床/轮椅/助行器- 活动辅助措施效果：XXXXX六、护理问题及处理1. 护理问题：XXXXX处理措施：XXXXX效果评价：XXXXX2. 护理问题：XXXXX处理措施：XXXXX效果评价：XXXXX七、其他注意事项1. 注意事项：XXXXX2. 注意事项：XXXXX以上为医院病房护理记录模板，根据实际情况进行填写。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板一、患者基本信息1. 患者姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 住院号：XXXXX5. 入院日期：XXXX年XX月XX日6. 病区：XXX病区7. 床号：XXX床二、护理记录1. 日期与时间：记录每次护理操作的具体日期和时间。
2. 体温：记录患者体温的测量结果，包括摄氏度或华氏度。
3. 脉搏：记录患者脉搏的频率，单位为次/分钟。
4. 呼吸：记录患者呼吸的频率，单位为次/分钟。
5. 血压：记录患者血压的收缩压和舒张压，单位为毫米汞柱（mmHg）。
6. 意识状态：记录患者的意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等。
7. 疼痛评估：记录患者疼痛程度的评估结果，如使用视觉模拟评分法（VAS）或面部表情评分法（FPS）等。
8. 饮食摄入：记录患者每餐的饮食摄入情况，包括进食量和饮水量。
9. 排尿排便：记录患者排尿和排便的情况，包括次数、性状和量。
10. 导尿：记录患者是否进行导尿操作，包括导尿管插入和拔除的时间。
11. 换药：记录患者进行换药操作的时间和具体部位。
12. 输液输血：记录患者输液和输血的类型、速度和剂量等信息。
13. 特殊护理：记录患者接受的特殊护理措施，如伤口护理、管道护理等。
14. 医嘱执行情况：记录患者的医嘱执行情况，包括用药、治疗和检查等。
15. 护理观察和评估：记录护理人员对患者的观察和评估结果，如皮肤情况、水肿、压疮风险评估等。
16. 家属交流：记录与患者家属的交流情况，包括咨询、安抚和教育等。
三、护理措施1. 洗澡：记录患者洗澡的时间和方式，如全身擦浴、局部清洁等。
2. 更换床单：记录更换床单的时间和床单的种类，如平躺床单、防褥疮床单等。
3. 翻身：记录患者翻身的时间和方法，如侧卧位、半卧位等。
4. 拍背：记录患者拍背的时间和方法，如手掌拍击、拍击频率等。
5. 皮肤护理：记录对患者皮肤进行护理的方法和用品，如清洁、涂抹保湿霜等。
6. 注射给药：记录患者进行注射给药的药物名称、剂量和注射部位。
护理记录范本【范本模板】
一般护理记录门诊号姓名XXX性别Ｘ年龄X科室１4AＸ床号病案号此处贴诺顿评分XXＸX-XX-XX时间1０Ａm患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院，诊断：入院时T P RBp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食,治疗,心理状态,有无医保,经济负担,诺顿评分疼痛评分（主诉中提及疼痛的需要疼痛评分)入院宣教已做,患者表示配合。
XXX XX－XX 6Pm患者意识清楚，情绪平稳,指导患者明晨留取二便常规,并通知患者明晨延食取血,患者表示配合。
T P R aｔ４PmＸXＸＸＸ－XX 6Aｍ患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取,二便常规标本已留,今晨６Ａm ＴP R 。
ＸXX XＸ-ＸX 10Am 术前记录拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术(术前准备工作:如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况（如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备，患者是否配合,诺顿评分.XＸＸXＸ－XX８Pm患者今晚已进流质,7Ｐｍ肥皂洗肠一次，排便情况,患者情绪平稳,T P ＲBp at时间.XXX第 1 页一般护理记录门诊号姓名XXX性别X年龄X 科室１４AX床号病案号XＸ－XX 6Am昨日1０Ｐm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约ｈ,今晨6AmT P RBp ,患者情绪平稳,已留置胃管及尿管。
XXXＸX－XX 8Am患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认,详情见重症护理记录。
ＸXX XX-XX 10Aｍ患者今日为术后第天，意识清楚，伤口干燥（各管道情况分别描述,现有治疗，护理级别,饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录,诺顿评分疼痛评分。
XXＸX Ｘ－ＸX 10Am患者今日为术后第天，意识,伤口各管道情况,治疗护理级别，饮食排便，活动情况，诺顿评分疼痛评分.今日时间在护士陪同下方式由IＣU 转入普通病房。
XＸX XXX(双签字) XＸ-XX4Ｐm患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍.ＸXＸXＸ－XX1０Aｍ出院记录患者住院天数,伤口愈合情况,康复情况，遵医嘱通知患者明日出院，出院指导内容,患者情绪．XＸX第2页。
科室住院病人护理记录模板
XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）XX内科护理措施客观描述（措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
护理查房记录范文
护理查房记录范文
护理查房记录。
时间，2022年10月10日。
地点，XX医院。
主治医生，XXX。
患者姓名，XXX 年龄，60岁性别，男床号，XXX。
入院诊断，XXX。
入院日期，2022年10月1日。
主要症状，XXX。
查房记录：
1. 生命体征：
血压，120/80mmHg。
心率，80次/分。
呼吸，18次/分。
体温，36.5℃。
血氧饱和度，98%。
2. 疼痛评估：
患者自觉疼痛程度为4级，局部疼痛，可忍受，无明显加重。
3. 饮食情况：
患者饮食情况良好，能够进食软食，无恶心、呕吐等不适症状。
4. 排泄情况：
大便通畅，无腹胀、腹痛等不适症状。
小便正常，无尿频、尿急等症状。
5. 睡眠情况：
患者睡眠良好，无失眠、多梦等情况。
6. 皮肤情况：
皮肤完整，无红肿、溃烂等情况，需加强翻身护理，预防压疮。
7. 导管护理：
静脉输液畅通，无渗出、感染等情况。
导尿管通畅，无尿液潴留、尿液混浊等情况。
8. 患者心理状态：
患者情绪稳定，与家属交流融洽，无抑郁、焦虑等情况。
9. 医嘱执行情况：
患者按时服药，护士按医嘱进行护理，无漏嘱、错嘱等情况。
10. 其他情况：
患者无特殊不适，一般情况良好。
医生建议，继续观察患者病情变化，加强护理，积极配合治疗，保持良好的心态，加快康复进程。
护士记录，XXX。
以上为本次护理查房记录，如有遗漏或不全之处，欢迎指正。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板一、患者信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：60岁住院号：XXX 入院日期：XXXX 年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日二、主要诊断主要诊断：XXX疾病三、体征观察1. 体温观察：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 08:00- 体温：37.2℃- 记录人：护士A2. 血压观察：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 10:00- 收缩压：120 mmHg- 舒张压：80 mmHg- 记录人：护士B3. 心率观察：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 12:00- 心率：80次/分钟- 记录人：护士C4. 呼吸观察：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 14:00- 呼吸频率：20次/分钟- 记录人：护士D五、护理措施1. 换床单：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 08:30- 护士：护士E2. 皮肤护理：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 09:00- 护理内容：清洁患者皮肤，涂抹保湿乳液- 护士：护士F3. 饮食护理：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 12:30- 护理内容：根据医嘱提供流食，监测患者摄入情况 - 护士：护士G4. 导尿护理：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 14:30- 护理内容：插入导尿管，定时排尿- 护士：护士H六、给药记录1. 药物名称：XXX- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 08:30- 给药途径：口服- 给药剂量：XX毫克- 护士：护士I2. 药物名称：XXX- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 12:00- 给药途径：静脉注射- 给药剂量：XX毫克- 护士：护士J七、特殊情况记录1. 患者突发呼吸困难：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 15:00- 护士：护士K- 处理措施：立即通知医生，给予氧气吸入，监测患者呼吸情况2. 患者出现恶心呕吐：- 护士：护士L- 处理措施：停止口服药物，观察患者症状变化，记录呕吐次数和物质性质八、护理评估1. 患者疼痛评估：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 08:00- 疼痛评分：2/10- 护士：护士M2. 患者心理状态评估：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 10:00- 心理状态评分：6/10- 护士：护士N九、其他记录1. 家属沟通：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 09:30- 家属姓名：XXX- 沟通内容：告知患者病情变化和治疗进展- 护士：护士O2. 患者情绪变化：- 情绪变化：焦虑- 护士：护士P以上为医院病房护理记录的模板，护士们可以根据实际情况填写相关信息，以便记录患者的病情变化和护理措施的执行情况。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。
主诉，患者因心绞痛入院治疗。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。
3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。
2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。
皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。
2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。
六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。
2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。
七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。
患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。
责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板一、患者信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXXXXX 入院日期：XXXX年XX月XX日病区：XXX 病床号：XX二、生命体征1. 体温：测量时间：XX时XX分测量部位：口腔/腋下/肛门体温数值：XX℃正常范围：36.5℃ - 37.5℃是否异常：是/否异常表现：发热/低温2. 脉搏：测量时间：XX时XX分测量部位：动脉脉搏数值：XX次/分钟正常范围：60次/分钟 - 100次/分钟是否异常：是/否异常表现：快速/缓慢/不规则3. 呼吸：测量时间：XX时XX分测量部位：胸廓呼吸数值：XX次/分钟正常范围：12次/分钟 - 20次/分钟是否异常：是/否异常表现：快速/缓慢/浅表/深吸/呼吸困难4. 血压：测量时间：XX时XX分测量部位：上臂收缩压：XX mmHg 舒张压：XX mmHg是否异常：是/否异常表现：高血压/低血压三、病情观察1. 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷/谵妄是否异常：是/否异常表现：意识模糊/意识丧失2. 瞳孔状态：直径大小：XXmm是否异常：是/否异常表现：散大/散小/不等大3. 皮肤状况：是否有红肿/糜烂/溃疡/瘀斑/湿疹等异常表现4. 排尿情况：排尿次数：XX次/天是否异常：是/否异常表现：尿频/尿急/尿痛/尿失禁5. 排便情况：排便次数：XX次/天是否异常：是/否异常表现：便秘/腹泻/黑便/便血四、护理措施1. 洗澡：患者是否需要洗澡，给予了哪些洗澡护理措施2. 更换床单：更换了床单的日期和时间3. 换床位：将患者从一张床位转移到另一张床位的日期和时间4. 饮食：患者的饮食情况，包括进食量、饮水量、特殊饮食要求等5. 药物管理：给予患者的药物名称、剂量、给药途径和给药时间6. 特殊护理：如伤口护理、导尿管护理、留置针护理等五、其他观察记录1. 疼痛评估：使用疼痛评估工具（如VAS评分）评估患者疼痛程度2. 睡眠观察：观察患者的睡眠情况，包括入睡时间、睡眠质量等3. 情绪观察：观察患者的情绪变化，包括焦虑、抑郁等4. 活动观察：观察患者的活动能力和活动情况，包括床上活动和下床活动六、护理评估1. 根据患者的生命体征、病情观察和护理措施，对患者的护理效果进行评估2. 是否需要调整护理计划或采取其他护理措施七、签名和日期护理记录员签名：日期：XXXX年XX月XX日以上是医院病房护理记录的标准格式，根据患者的情况和需要，可以适当增加或调整内容。
XX科住院病人护理记录模板
XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( )cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）XX内科护理措施客观描述（措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。
PIO护理病程记录
PIO护理病程记录病人信息：姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXXXX入院日期：20XX年XX月XX日出院日期：20XX年XX月XX日主要病史：入院第一天：XXX患者入院后立即予以氧气吸入，静脉滴注肝素，硝酸甘油患者血压稳定，病情控制良好。
给予抗凝治疗，观察血凝块的形成与破坏情况。
给予镇痛药物缓解疼痛，心电监护。
入院第二天：XXX患者血压保持稳定，心电监护显示ST段抬高范围较前有所缩小，心率稳定。
给予双联抗血小板治疗，缓解冠脉痉挛，减少血管阻塞。
全天持续给予常规抗凝治疗，定期监测凝血功能。
入院第三天：入院第四天：XXX患者情况稳定，无不适症状。
给予抗炎消肿药物，降低心肌炎症反应，促进心肌再生。
进行常规心脏超声检查，评估心功能恢复情况。
入院第五天：XXX患者心电监护显示ST段抬高范围变窄，血流动力学平稳，无异常体征，未出现新的症状。
继续给予抗血小板药物，预防再次血栓形成。
入院第六天：XXX患者体温正常，无发热、寒战等症状。
退出氧气吸入治疗，观察患者呼吸情况。
加强康复护理，鼓励患者进行适度活动，促进体力康复。
入院第七天：XXX患者心电监护无异常，血压稳定，心率正常。
继续给予降压药物，保持血压平稳。
进行心肌标志物检测，观察心肌损伤程度。
入院第八天：XXX患者血流动力学平稳，未出现并发症。
加强病情解释，给予心理护理。
饮食宜渐递增，避免过食脂肪、油腻食物。
入院第九天：XXX患者心功能进行性改善，心电监护显示ST段抬高明显缩小。
改善病情评估，讨论出院计划。
入院第十天：XXX患者情况良好，无不适，血流动力学平稳。
进行出院指导，叮嘱患者注意休息，规律生活。
出院后：XXX患者在出院后继续口服药物治疗，定期复诊。
遵医嘱，坚持规律生活，注意心理健康，避免过度劳累，保持心血管健康。
总结：本次入院的XXX患者经过综合护理，情况良好，病情得到控制。
在住院期间，给予了抗血栓、抗病毒、抗凝、降温等治疗措施，有效地维持了血流动力学的平衡，减轻了症状，促进了病情好转。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。
经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。
患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。
精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。
二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。
2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。
随时监测血压，如有异常及时报告医生。
3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。
4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。
5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。
6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。
7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。
饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。
8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。
9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。
10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。
三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。
2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。
3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。
4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。
5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。
6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板一、患者基本信息1. 患者姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 住院号：XXX5. 入院日期：XXXX年XX月XX日6. 主要诊断：XXXXX二、护理记录日期：XXXX年XX月XX日1. 生命体征监测1.1 体温：XX℃1.2 脉搏：XX次/分1.3 呼吸：XX次/分1.4 血压：收缩压XX mmHg，舒张压XX mmHg1.5 氧饱和度：XX%2. 病情观察2.1 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷2.2 瞳孔大小：左眼XX mm，右眼XX mm2.3 瞳孔反应：正常/迟钝/消失2.4 神经系统检查：生理反射、肌力、感觉等3. 饮食摄入3.1 进食情况：正常/进食困难/需辅助喂食3.2 饮食种类：普食/流质/半流质/禁食4. 排泄情况4.1 小便：次数、颜色、量4.2 大便：次数、质地、颜色5. 活动能力5.1 自理能力：完全自理/半自理/不能自理5.2 行走情况：可行走/需协助/卧床不起6. 皮肤护理6.1 皮肤情况：完整/有创面/有红肿/有压疮等6.2 护理措施：清洁、涂抹药膏、更换敷料等7. 疼痛评估与缓解7.1 疼痛程度：0-10分（0表示无痛，10表示最剧烈疼痛）7.2 疼痛部位：描述疼痛发生的具体部位7.3 疼痛缓解措施：按摩、热敷、给予止痛药等8. 特殊护理8.1 导尿：导尿管畅通，尿量XX ml8.2 气管护理：气管插管/气管切开等8.3 静脉输液：输液种类、输液速度、输液反应等9. 用药情况9.1 药物名称：XXXX9.2 给药途径：口服/静脉注射/皮下注射等9.3 给药时间：XX点XX分9.4 给药剂量：XX mg/XX ml9.5 药物反应：无/有不良反应10. 护理问题与处理10.1 护理问题：列举出患者当前存在的护理问题，如疼痛、焦虑、睡眠障碍等10.2 护理措施：针对每个护理问题，详细描述所采取的护理措施及效果评估11. 医嘱执行情况11.1 医嘱项目：列举出医嘱中需要执行的项目，如输液、检查、治疗等11.2 执行时间：XX点XX分11.3 执行情况：已执行/未执行，如未执行需注明原因12. 家属沟通与教育12.1 沟通内容：与患者家属的沟通内容，包括病情告知、护理指导等12.2 教育内容：对患者家属进行的健康教育内容，如病情、用药、饮食等三、备注在备注栏中记录其他需要特别说明的事项，如患者的特殊需求、医嘱变更等。
内科护理记录单书写范文
内科护理记录单书写范文内科护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
主诉，患者因胸痛、气促、乏力XX天入院。
现病史，患者XX天前出现胸痛、气促、乏力，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，诊断为急性冠脉综合征，给予抗栓治疗后症状无明显缓解，遂转入我科继续治疗。
既往史，高血压病史20年，药物控制，无手术、外伤史，无输血史。
个人史，吸烟史30年，戒烟2年。
饮酒史20年，饮酒量逐渐减少，现已戒酒。
家族史，父亲因心肌梗死去世，母亲患高血压。
体格检查，T36.8℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。
神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及异常。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内，无震颤。
心率90次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
肺部叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
四肢无浮肿，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规，WBC 8.0×109/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT180×109/L。
2. 尿常规，未见异常。
3. 肝肾功能，ALT 30U/L，AST 25U/L，Cr 80umol/L，BUN 5.0mmol/L。
4. 心电图，窦性心律，ST段下移。
5. 胸部X线片，双肺纹理增多。
6. 超声心动图，左心室收缩功能下降。
诊断，1. 急性冠脉综合征；2. 心功能不全。
治疗及护理措施：1. 综合护理，密切观察病情变化，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，监测心电图变化，观察尿量和颜色，注意患者自我护理，保持患者情绪稳定，避免情绪激动。
2. 药物治疗，给予抗栓治疗，降压、改善心功能、抗心律失常等治疗。
3. 营养支持，根据患者病情，合理安排饮食，增加高蛋白、高热量饮食，保证营养摄入。
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XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）XX内科护理措施客观描述（措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。
）变化观察：观察/继续观察（呼吸/血压/体温/意识/咳嗽咳痰/胸痛/血氧饱和度。
）情况卧位：给予患者/指导患者取--半卧位、高枕卧位、平卧位、端坐位、限制性体位、（左/右）侧强迫体位、（左/右）侧卧位、（患/健）侧卧位吸氧：遵医嘱给予：持续低流量吸氧（1-2升/分）/高流量吸氧（4、5、6、7、8升/分）/控制性吸氧（吸氧流量升/分，氧饱和度85-93 %）/间断吸氧；流量（1,2,3,4，5,6,7,8，9升/分）；鼻导管（单腔，双腔）/鼻塞/普通面罩/文丘里面罩）、清理呼吸道：给予患者（杯状手扣背/胸部震颤/变换体位/体位引流）；遵医嘱给予振肺排痰仪排痰( )次/日；经（口/鼻腔/气管插管/气管切开导管）吸痰（）次，量（）ml，为（黄浓痰/白色粘液痰/白色泡沫痰/血性。
）痰，（混有食物）；清理口腔内分泌物/痰液/血块；吸入：遵医嘱给予/已执行（泵雾化吸入，氧气雾化吸入、超声雾化吸入、呼吸机串联泵雾化吸入）;协助患者吸入后漱口/遵医嘱给予5%碳酸氢钠漱口药物治疗（医嘱导入）：遵医嘱给予：（止血三联、雾化吸入三联、抗凝药物、化疗药物、溶栓药物、抗生素、抗结核、免疫治疗、活血化瘀、营养支持、呼吸兴奋剂、升压药物维持）治疗胸腔置管护理：患者胸管固定在位；胸腔闭式引流出(淡黄色/淡血性/血性/浑浊/脓性)液体（）ml气压波治疗：遵医嘱给予患者（双下肢/四肢）气压波治疗，20分钟/次，BID/QD鼻饲：经留置胃管鼻饲能全力/自配混合流质/温开水（）ml；鼻饲时抬高床头；胃潴留量（）ml引流管护理：更换（胃管、导尿管）/妥善固定/更换贴膜/引流管冲洗/局部换药/胸腔注药活动与休息：要求/指导患者（绝对制动/肢体制动/减少活动）；鼓励患者（活动/床上主动活动/主动肢体运动/被动肢体运动）；协助患者更换体位；指导患者（卧床休息/绝对卧床休息）；保持环境安静/减少探视排泄护理：指导患者（保持大便通畅/避免用力排便）；患者（床上使用便器/保留导尿/使用尿套）；患者保留导尿给予更换引流袋，尿色清/深，尿量（）ml/24h饮食：遵医嘱给予患者：普食、软食、半流、流质、鼻饲饮食、禁食；低温半流、低温流质；低盐、低脂饮食、低盐低脂；糖尿病饮食、低盐糖尿病饮食、低盐低脂糖尿病饮食；高蛋白饮食、低蛋白饮食、低蛋白优质蛋白饮食；低碘饮食、富盐饮食；低嘌啉饮食、低盐低脂低嘌啉饮食、专科健康教育：指导教育患者/家属：了解掌握用药的注意事项/学习掌握呼吸康复训练技巧（缩唇呼吸、腹式呼吸）/正确配合使用吸入疗法/掌握正确咳嗽咳痰方法/掌握避免腹压增加，预防气胸再发的注意事项/学习了解放松技巧/进食（低盐/低脂/糖尿病…）饮食/学习掌握喂食和防误吸注意事项/了解熟悉特殊检查前后注意事项/了解掌握防止引流管滑脱的注意事项/学习掌握氧疗/家庭氧疗方法和注意事项输液通路：患者（留置针/PICC/深静脉置管）置入深度（）cm外露长度（）cm /滴入通畅/固定在位/消毒后更换贴膜；使用微量泵泵入；控制滴速（滴/分）/快速滴入（滴/分）（二）XX内科住院常见事件护理记录模板无创通气：1．患者查血气值（）2．遵医嘱无创呼吸机辅助通气3．IPAP（15-30）cmH2OEPAP:（4-8）cmH2O备用频率：（15-16）次/分吸气时间：1.1s氧流量：升/分使用时间：小时/每天4．给与宣教，评价：.病人能（不能）配合；血氧饱和度（SPO2）、呼吸频率( )。
上腔静脉综合症患者颜面部肿胀，胸壁静脉曲张，颈静脉充盈怒张；1.协助患者取半卧位2.控制补液速度和量。
3.避免从上肢静脉输液。
保留导尿患者因（尿潴留/尿失禁）遵医嘱给予保留导尿，引出（淡血性、血性、色深、色清）尿液（）ml,有/无絮状物，尿管妥善固定，接尿袋。
留置胃管/胃肠减压患者今日遵医嘱给予留置胃管，置管深度（）cm，抽吸出胃液（）ml,通畅在位，妥善固定/接负压吸引行胃肠减压咯血/大咯血/再咯血患者咯鲜红色血，量（）ml /痰中带血/陈旧性血块；协助患者取患侧卧位/平卧位,头偏向一侧；卧床休息/绝对卧床；清除周围血迹；指导协助患者轻轻地将血咳出；不能太用力咳嗽也不要屏住呼吸；遵医嘱使用止血药；指导患者（进温或凉的流质饮食/大量咯血时暂禁食）；备齐抢救用物及抢救药品/做好输血准备；密切观察并准确记录咯血量；咯血停止后给予口腔护理胸穿/胸腔置管术：（1）患者在B超定位后，行（左/右）侧胸穿（置管术）术。
（2）抽出（）ML（黄色/血性/其他）液体/气体。
（3）置管深度（10-12）cm（4）敷料（干燥/渗血/渗液），妥善固定。
（5）有/无（胸闷/气促/ 胸痛（评分）/头晕/咳嗽）。
（6）指导患者卧床/休息，遵医嘱氧气吸入（）升/分（7）术后宣教已做，患者能够配合治疗。
胸腔闭式引流管1.患者（左侧/右侧）胸腔闭式引流管接水封瓶(有/无水柱波动，水柱波动（）cmH2O；有/无气泡溢出; 有/无液体引出（血性/。
）量ml，引流管周围有/无渗血渗液，无/有皮下气肿（部位）2、患者今日夹管，呼吸( )次/分，有/无皮下气肿5.患者今日拔管，呼吸( )次/分、有/无皮下气肿，伤口给予换药肿瘤化疗今日医嘱予（药物名称医嘱导入）联合化疗，经大静脉留置针/PICC输注，观察生命体征变化及局部穿刺处有无药液外渗，记录出入量。
拒绝治疗护理：患者拒绝/不配合（）治疗/（）护理，反复告知/劝说（）的重要性/后果；通知医生；劝说无效；签字为据，表示后果自负。
纤维支气管镜：术前：（1）患者拟（今日下午/明日上午/明日下午/急诊）行纤支镜检查术，术前注意事项、术中配合及术后相关注意事项宣教已做，患者情绪平稳，表示接受。
（2）患者已禁食禁水4小时。
术前利多卡因雾化已执行；专人护送患者，家属陪同。
术后：（1）患者纤支镜术后，轮椅/平车返回病房。
（2）患者主诉胸闷/气促/胸痛（评分）/（有/无）咳嗽；（有/无）咳痰（/白色/黄色/白色带血丝/粉红色/）性状（稀痰/粘痰/脓痰/血痰）量（少/中/多）（___口，____ml）；（无/有）咳血____口（鲜红/淡红）（血痰/血丝痰）/（无/有）头痛/头晕/其他/咽痛（评分）（3）予卧床休息，卧位（），遵医嘱氧气吸入（）升/分；遵医嘱给予（）治疗。
（4）指导患者禁食禁水3小时后，进温凉流质。
尽量少讲话保护声带。
经皮肺穿：术前：（1）患者拟行（今日下午/明日上午/明日下午/）行CT引导下肺穿术，术前术后注意事项及术中配合已宣教，患者表示接受。
（2）专人护送，家属陪同。
术后：（1）患者肺穿术后，轮椅/平车护送回病房。
（2）患者主诉胸闷/气促/胸痛（评分）（无/有）咳嗽；（无/有）咳血____口（鲜红/淡红）（血痰/血丝痰）/（无/有）头痛/头晕/其他（3）听诊呼吸音（公共模板）（4）(左前胸/右前胸/左背/右背)处伤口敷料(干燥/渗血/渗液)，固定好，伤口疼痛评分。
伤口周围(有/无)皮下气肿,（无/有）血肿；心电监护显示（窦性，房颤，--心律齐不齐）；遵医嘱氧气吸入（）升/分（5）指导患者绝对卧床休息8小时，床上使用尿壶、便盆等，三天禁淋浴，避免用力或咳嗽等增加腹压的动作，伤口敷料保持干燥，无恶心呕吐等不适可进食。