XX科住院病人护理记录模板

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手术护理记录单【范本模板】

附件4X X X 医院手术护理及物品清点记录单姓名性别科室床号住院号年龄岁血型手术间手术前诊断术前皮肤情况：手术名称：出手术室时间：术后送回: □病房□ ICU □PACU洗手护士：接替洗手护士：接替时间：关腹□是□否巡回护士: 接替巡回护士: 接替时间：关腹□是□否手术准备体位：消毒液：□3%碘酊□75％酒精□0。

5%碘伏□其他：局麻用药:□％利多卡因ml □%奴夫卡因ml □％其他ml □无菌包检测合格术后与病房护士交接班情况：术后与PACU护士交接班情况：术后与ICU护士交接班情况下列物品位置图：压手、腿带=手支架→负极板□止血带+输液部位△引流管○止血带压力: 毫米汞柱充气时间：放气时间：再次充气时间：放气时间：□导尿□使用电刀术毕皮肤情况:送细菌培养：个数送冰冻切片: 个数送病理标本：标本个数标本处理者开腹前手术物品清点：□正确手术包名称：器械包器械名称打包术前清点关前关后器械名称打包术前清点关前关后敷料名称打包术前清点关前关后直血管钳胆道钳盐水垫弯血管钳12 直角钳纱布文式钳 2 胆道探子带子皮肤钳 6 取石钳花生米阑尾钳 1 胃钳脑棉针持 3 肠钳缝针剪刀 3 可可钳刀片巾钳 6 压肠板电刀头刀柄 3 荷包钳带线针镊子 4 S拉钩甲状腺拉钩 2 三叶拉钩腹腔拉钩 2环钳 3宫颈钳体外、脑外、骨科特殊器械：器械名称打术前关关器械名称打术前关关器械名称打术前关关手术护理记录(器械物品清点）单填写要求手术护理记录单填写说明一、书写原则：1、记录书写内容必须真实准确,包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。

2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整,禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各种基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向.若术前有压疮,应仔细填写压疮部位、大小。

骨科护理病历模板

骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。

患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。

急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。

建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。

既往史：无。

入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。

查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。

2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。

2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。

2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。

查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。

右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。

保留尿管通常，引流出淡黄色小便。

持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。

嘱患者暂进食。

续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。

医院病房护理记录模板

医院病房护理记录模板一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日二、主要诊断主要诊断：XXXXX次要诊断：XXXXX三、护理记录日期：XXXX年XX月XX日1. 生命体征观察：- 体温：XX摄氏度- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：收缩压XX mmHg，舒张压XX mmHg- 体重：XX kg2. 疼痛评估：- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法（VAS），疼痛程度为X（0-10分） - 疼痛部位：XXXXX- 疼痛性质：XXXXX3. 睡眠观察：- 睡眠质量：良好/一般/差- 睡眠时间：XX小时- 睡眠环境：安静/嘈杂- 睡眠辅助措施：XXXXX4. 饮食观察：- 饮食摄入情况：正常/进食量减少/进食量增加 - 饮食种类：普食/半流质/流质- 特殊饮食要求：XXXXX- 饮食辅助措施：XXXXX5. 排尿观察：- 排尿次数：XX次/天- 排尿量：XX ml- 排尿困难：有/无- 排尿辅助措施：XXXXX6. 排便观察：- 排便次数：XX次/天- 排便性状：正常/干结/稀溏7. 皮肤观察：- 皮肤完整性：完整/有创面/有破损- 皮肤颜色：正常/苍白/发绀- 皮肤湿度：干燥/湿润- 皮肤辅助措施：XXXXX8. 活动能力观察：- 活动能力评估：独立/卧床/轮椅/助行器 - 活动辅助措施：XXXXX9. 精神状态观察：- 精神状态：清醒/嗜睡/昏迷- 情绪状态：平稳/焦虑/抑郁/烦躁- 心理辅助措施：XXXXX10. 特殊护理观察：- 特殊护理内容：XXXXX- 特殊护理辅助措施：XXXXX四、护理措施1. 给予药物：- 药物名称：XXXXX- 给药途径：口服/静脉注射/皮下注射 - 给药剂量：XX mg- 给药时间：XX时XX分- 药物效果及不良反应观察：XXXXX 2. 更换伤口敷料：- 伤口部位：XXXXX- 敷料种类：XXXXX- 更换时间：XX时XX分- 伤口观察：XXXXX3. 导尿：- 导尿类型：留置导尿/间歇导尿- 导尿时间：XX时XX分- 导尿管通畅观察：有/无4. 翻身及皮肤护理：- 翻身时间：XX时XX分- 皮肤护理内容：XXXXX- 皮肤护理观察：XXXXX5. 给予营养支持：- 饮食种类：普食/半流质/流质- 饮食摄入情况：正常/进食量减少/进食量增加- 营养补充方式：口服/鼻饲/静脉输液- 营养补充剂量：XX ml/XX g五、护理效果评价1. 疼痛评估：- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法（VAS），疼痛程度为X（0-10分） - 疼痛缓解措施效果：XXXXX2. 睡眠评估：- 睡眠质量：良好/一般/差- 睡眠时间：XX小时- 睡眠辅助措施效果：XXXXX3. 饮食评估：- 饮食摄入情况：正常/进食量减少/进食量增加- 饮食辅助措施效果：XXXXX4. 排尿评估：- 排尿情况：正常/困难- 排尿辅助措施效果：XXXXX5. 排便评估：- 排便情况：正常/困难- 排便辅助措施效果：XXXXX6. 皮肤评估：- 皮肤完整性：完整/有创面/有破损- 皮肤辅助措施效果：XXXXX7. 活动能力评估：- 活动能力：独立/卧床/轮椅/助行器- 活动辅助措施效果：XXXXX六、护理问题及处理1. 护理问题：XXXXX处理措施：XXXXX效果评价：XXXXX2. 护理问题：XXXXX处理措施：XXXXX效果评价：XXXXX七、其他注意事项1. 注意事项：XXXXX2. 注意事项：XXXXX以上为医院病房护理记录模板，根据实际情况进行填写。

护理记录模板格式通用

护理记录模板（共通）一、新入院记录患者因{诊断}，于×时由{门诊/急诊}收入我科。

入院方式：步行、扶行、平车、轮椅等}入病房，症状及查体（含专科情况，带入的各种管道、伤口情况、皮肤情况、入院评估、三防评分等），医疗护理措施，行入院宣教、健康指导等(如留陪护，防止跌伤，烫伤，压疮等)，病人及家属表示理解并配合。

三防评分达到高线的病员：患者入院评跌倒{分值}，压疮{分值}防导管{分值}，悬挂警示标示，报告护士长，并与家属沟通签字，做好记录，给予相应防治措施。

如定时协助翻身取xx卧位，留陪伴等。

患者及家属理解。

二、转出病人：患者因“××”用平车/轮椅转至……病区，症状及查体（含专科、皮肤情况、带出管道、伤口情况及引流液颜色性质等），记录至转出时的出入量（转出时尽量倒空各种引流液及尿液），（如：3小时输液量…ml，尿量…ml，饮食…ml，大便…克等，引流液如未倒或量少时不用统计）。

三、自动出院患者及家属要求自动出院，医生已向患者或家属解释病情及出院的风险，患者(或患者家属)仍强烈要求出院并在××上签字表示风险自已承担。

主要的症状体征，未停止的医疗护理措施，行出院指导，病员及家属表示理解。

四、外出检查外出时记录当时生命体征。

记录栏记录：患者拟行××检查。

（到外院检查者：医生已向患者家属解释外出病房检查的目的及存在的风险，家属签字表示同意检查并愿意承担风险。

）妥善固定各管道后，由××送患者至××（地方）。

回病房后：记录生命体征。

记录栏写：患者检查完毕返回病房，自诉·····，继续（心电监护，吸氧{氧流量}L/分），各管道通畅并固定于床旁。

五、PICC置管及拔管：置管当天：给予PICC置管术，置管成功，置入导管XXcm，穿刺点无菌敷料覆盖，静脉输液通畅，敷料压迫止血。

科室住院病人护理记录模板

XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）XX内科护理措施客观描述（措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。

一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。

护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。

一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。

5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。

8. 排便，正常/便秘/腹泻。

二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。

2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。

4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。

5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。

7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。

8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。

三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。

2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。

3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。

4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。

四、护理记录：XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。

定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

睡眠良好，无不适感。

定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。

患者安全意识良好，无意外伤害。

XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

医院病房护理记录模板

医院病房护理记录模板一、患者信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：60岁住院号：XXX 入院日期：XXXX 年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日二、主要诊断主要诊断：XXX疾病三、体征观察1. 体温观察：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 08:00- 体温：37.2℃- 记录人：护士A2. 血压观察：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 10:00- 收缩压：120 mmHg- 舒张压：80 mmHg- 记录人：护士B3. 心率观察：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 12:00- 心率：80次/分钟- 记录人：护士C4. 呼吸观察：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 14:00- 呼吸频率：20次/分钟- 记录人：护士D五、护理措施1. 换床单：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 08:30- 护士：护士E2. 皮肤护理：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 09:00- 护理内容：清洁患者皮肤，涂抹保湿乳液- 护士：护士F3. 饮食护理：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 12:30- 护理内容：根据医嘱提供流食，监测患者摄入情况 - 护士：护士G4. 导尿护理：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 14:30- 护理内容：插入导尿管，定时排尿- 护士：护士H六、给药记录1. 药物名称：XXX- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 08:30- 给药途径：口服- 给药剂量：XX毫克- 护士：护士I2. 药物名称：XXX- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 12:00- 给药途径：静脉注射- 给药剂量：XX毫克- 护士：护士J七、特殊情况记录1. 患者突发呼吸困难：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 15:00- 护士：护士K- 处理措施：立即通知医生，给予氧气吸入，监测患者呼吸情况2. 患者出现恶心呕吐：- 护士：护士L- 处理措施：停止口服药物，观察患者症状变化，记录呕吐次数和物质性质八、护理评估1. 患者疼痛评估：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 08:00- 疼痛评分：2/10- 护士：护士M2. 患者心理状态评估：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 10:00- 心理状态评分：6/10- 护士：护士N九、其他记录1. 家属沟通：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 09:30- 家属姓名：XXX- 沟通内容：告知患者病情变化和治疗进展- 护士：护士O2. 患者情绪变化：- 情绪变化：焦虑- 护士：护士P以上为医院病房护理记录的模板，护士们可以根据实际情况填写相关信息，以便记录患者的病情变化和护理措施的执行情况。

一般护理记录单范文

一般护理记录单范文护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。

主诉，患者因心绞痛入院治疗。

入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。

2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。

3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。

二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。

患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。

三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。

2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。

四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。

皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。

五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。

2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。

六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。

2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。

七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。

2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。

八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。

责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。

护理记录范本【范本模板】

门诊号姓名ＸＸＸ性别Ｘ年龄Ｘ科室14AＸ床号病案号此处贴诺顿评分XXXX－XX－XX时间10Am患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院,诊断：入院时T P R Bp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食，治疗,心理状态，有无医保，经济负担，诺顿评分疼痛评分（主诉中提及疼痛的需要疼痛评分)入院宣教已做,患者表示配合。

XXX X X－XX 6Pm患者意识清楚，情绪平稳，指导患者明晨留取二便常规，并通知患者明晨延食取血，患者表示配合。

T P R at4PmXXX XX －XX 6Am患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取，二便常规标本已留，今晨6Am T P R 。

XXX X X－XX 10Am 术前记录拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术（术前准备工作：如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况(如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备,患者是否配合,诺顿评分.XXX XX－XX 8Pm 患者今晚已进流质,7Pm肥皂洗肠一次，排便情况，患者情绪平稳，T P R Bp at时间。

XXX第 1 页门诊号姓名XXX 性别X 年龄X 科室14AX床号病案号XX－XX 6Am昨日10Pm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约h,今晨6AmT P R Bp ,患者情绪平稳，已留置胃管及尿管。

XXX XX－X X 8Am 患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认，详情见重症护理记录。

XXX XX－X X 10Am 患者今日为术后第天，意识清楚,伤口干燥(各管道情况分别描述,现有治疗，护理级别,饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录，诺顿评分疼痛评分。

XXX XX－XX 1 0Am 患者今日为术后第天,意识，伤口各管道情况，治疗护理级别,饮食排便,活动情况，诺顿评分疼痛评分。

今日时间在护士陪同下方式由ICU转入普通病房。

XXX XXX(双签字) XX－XX 4Pm患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍。

一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。

主治医生，XXX 责任护士，XXX。

病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。

日期/时间项目护理记录责任护士签名。

XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。

XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。

XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。

XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。

XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。

XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。

XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。

备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。

患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。

责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。

责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。

感谢您的配合与理解。

XX科住院病人护理记录模板

外科护理病历模板

云南省XX医院昆明医科大学第X附属医院外科护理病历病人入院基本资料一、一般资料姓名陈明性别男年龄 46 床号 12 住院号200902321职业工人民族汉籍贯云南宣威婚姻已婚文化程度初中地址云南省宣威市海岱镇电话133548652417 二、主观资料1．入院原因(简要病史)2天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无里急后重。

自行口服抗炎药物，效果不明显。

疼痛逐渐加重，伴发热。

自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。

2．既往史(医疗诊断+时间+是否治愈)2016年确诊高血压，长期服用氨氯地平5mg.qd,血压控制较好3．家庭史: 父母兄妹健在，无遗传病、传染病史4．过敏史(药物、食物) 无5．宗教信仰无6．烟酒嗜好烟10支/天7．月经婚育史已婚，育有一儿一女三、客观资料T 37.9 P 98 R 12 Bp 139/84 H 167cm W 62kg四、对疾病的认识术前评估：1、情绪：正常□镇静□激动□焦虑□恐惧□悲哀2、对疾病认识：不了解□部分了解□完全了解3.其它（包括阳性化验结果）血常规wbc 15.42×109/L↑,中性粒细胞百分比91.3%↑,中性粒细胞计数14.08×109/L↑,降钙素原0.13ng/mL↑,腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张未触及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/天护理诊断／问题项目单评价：S=稳定I=进步w=恶化U=不变R=解决护理记录单病人出院计划单姓名：陈明科别：普外病室： 2 住院号：200907132出院教育：1．药物：药物的名称、剂量、时间、用法、注意事项：甲硝唑0.195g每八小时枸橼酸莫沙必利0.5g每天一次注意：服药期间禁止饮酒，按时服药2．营养：膳食：患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。

少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。

饮食种类及量应循序渐进限制：忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物3．活动与休息：应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。

护理记录模板大全

护理记录模板大全一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组。

500ml60gtt/ min ，余200 ml ，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次／分呼吸23次／分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留路尿管、留路胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/ L ,T37.7℃p92次／分R20次／分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗)，将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36℃,P86次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力 V 级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次／分，律不齐，房颤。

自诉："心慌、胸闷。

"长嘱输液已结束，于3L/ min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36℃,P86次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留路尿管通畅，留路胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：患者血常规回报： RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输" o "型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士 XX 与 XX 核对无误后于三时二十分输入，15滴／分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴／分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

医院病房护理记录模板 (2)

医院病房护理记录模板一、患者基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 住院号：XXX5. 入院日期：XXXX年XX月XX日6. 主要诊断：XXXXX二、护理记录日期：XXXX年XX月XX日1. 生命体征1.1 体温：XX℃1.2 脉搏：XX次/分钟1.3 呼吸：XX次/分钟1.4 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg1.5 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷1.6 皮肤状况：干燥/湿润/苍白/发绀/黄疸1.7 其他生命体征：XXXX2. 饮食摄入2.1 饮食种类：普食/流质食/半流质食/禁食2.2 饮食摄入量：正常/减少/增加2.3 饮食特殊要求：无糖饮食/低盐饮食/低脂饮食/其他3. 排尿排便情况3.1 排尿：自行排尿/导尿/失禁3.2 排尿量：XX ml3.3 排便：正常/便秘/腹泻/造口4. 药物治疗4.1 药物名称：XXXX4.2 剂量：XX mg/次4.3 给药途径：口服/静脉注射/皮下注射/其他4.4 给药时间：早/中/晚/睡前4.5 药物不良反应：无/有，描述XXXX5. 特殊护理5.1 导尿：导尿时间XXXX，导尿量XX ml5.2 换药：换药部位XXXX，换药时间XXXX5.3 拔管：拔管时间XXXX，拔管部位XXXX5.4 气管护理：气管护理时间XXXX，气管护理方法XXXX 5.5 其他特殊护理：XXXX6. 病情观察6.1 疼痛评估：VAS评分XX/10，疼痛部位XXXX，疼痛性质XXXX6.2 呼吸状况：正常/气促/咳嗽/咳痰/呼吸难点6.3 神经系统：神志清晰/意识含糊/肢体活动受限/其他6.4 皮肤情况：无红肿/红肿破溃/糜烂/渗液/其他6.5 其他病情观察：XXXX7. 护理措施7.1 卧床护理：翻身时间XXXX，卧床时间XXXX7.2 皮肤护理：清洁皮肤时间XXXX，使用护肤品XXXX7.3 防压疮护理：压疮评估结果XXXX，预防措施XXXX7.4 导管护理：导管类型XXXX，导管位置XXXX，导管固定方法XXXX7.5 其他护理措施：XXXX8. 护理效果评价8.1 疼痛评估：VAS评分XX/10，疼痛部位XXXX，疼痛性质XXXX8.2 呼吸状况：正常/气促/咳嗽/咳痰/呼吸难点8.3 神经系统：神志清晰/意识含糊/肢体活动受限/其他8.4 皮肤情况：无红肿/红肿破溃/糜烂/渗液/其他8.5 其他护理效果评价：XXXX三、护理计划1. 目标：XXXX2. 护理措施：- 措施1：XXXX- 措施2：XXXX- 措施3：XXXX3. 责任护士：XXX4. 计划执行时间：XXXX年XX月XX日四、其他1. 医嘱：XXXX2. 患者及家属教育：XXXX3. 护理交接记录：XXXX备注：以上内容为模板示例，实际应根据患者情况进行具体填写，确保准确记录患者病情和护理措施。

医院病房护理记录模板

医院病房护理记录模板一、患者信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXXXXX 入院日期：XXXX年XX月XX日病区：XXX 病床号：XX二、生命体征1. 体温：测量时间：XX时XX分测量部位：口腔/腋下/肛门体温数值：XX℃正常范围：36.5℃ - 37.5℃是否异常：是/否异常表现：发热/低温2. 脉搏：测量时间：XX时XX分测量部位：动脉脉搏数值：XX次/分钟正常范围：60次/分钟 - 100次/分钟是否异常：是/否异常表现：快速/缓慢/不规则3. 呼吸：测量时间：XX时XX分测量部位：胸廓呼吸数值：XX次/分钟正常范围：12次/分钟 - 20次/分钟是否异常：是/否异常表现：快速/缓慢/浅表/深吸/呼吸困难4. 血压：测量时间：XX时XX分测量部位：上臂收缩压：XX mmHg 舒张压：XX mmHg是否异常：是/否异常表现：高血压/低血压三、病情观察1. 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷/谵妄是否异常：是/否异常表现：意识模糊/意识丧失2. 瞳孔状态：直径大小：XXmm是否异常：是/否异常表现：散大/散小/不等大3. 皮肤状况：是否有红肿/糜烂/溃疡/瘀斑/湿疹等异常表现4. 排尿情况：排尿次数：XX次/天是否异常：是/否异常表现：尿频/尿急/尿痛/尿失禁5. 排便情况：排便次数：XX次/天是否异常：是/否异常表现：便秘/腹泻/黑便/便血四、护理措施1. 洗澡：患者是否需要洗澡，给予了哪些洗澡护理措施2. 更换床单：更换了床单的日期和时间3. 换床位：将患者从一张床位转移到另一张床位的日期和时间4. 饮食：患者的饮食情况，包括进食量、饮水量、特殊饮食要求等5. 药物管理：给予患者的药物名称、剂量、给药途径和给药时间6. 特殊护理：如伤口护理、导尿管护理、留置针护理等五、其他观察记录1. 疼痛评估：使用疼痛评估工具（如VAS评分）评估患者疼痛程度2. 睡眠观察：观察患者的睡眠情况，包括入睡时间、睡眠质量等3. 情绪观察：观察患者的情绪变化，包括焦虑、抑郁等4. 活动观察：观察患者的活动能力和活动情况，包括床上活动和下床活动六、护理评估1. 根据患者的生命体征、病情观察和护理措施，对患者的护理效果进行评估2. 是否需要调整护理计划或采取其他护理措施七、签名和日期护理记录员签名：日期：XXXX年XX月XX日以上是医院病房护理记录的标准格式，根据患者的情况和需要，可以适当增加或调整内容。

医院病房护理记录模板

医院病房护理记录模板一、患者基本信息1. 患者姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 住院号：XXX5. 入院日期：XXXX年XX月XX日6. 主要诊断：XXXXX二、护理记录日期：XXXX年XX月XX日1. 生命体征监测1.1 体温：XX℃1.2 脉搏：XX次/分1.3 呼吸：XX次/分1.4 血压：收缩压XX mmHg，舒张压XX mmHg1.5 氧饱和度：XX%2. 病情观察2.1 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷2.2 瞳孔大小：左眼XX mm，右眼XX mm2.3 瞳孔反应：正常/迟钝/消失2.4 神经系统检查：生理反射、肌力、感觉等3. 饮食摄入3.1 进食情况：正常/进食困难/需辅助喂食3.2 饮食种类：普食/流质/半流质/禁食4. 排泄情况4.1 小便：次数、颜色、量4.2 大便：次数、质地、颜色5. 活动能力5.1 自理能力：完全自理/半自理/不能自理5.2 行走情况：可行走/需协助/卧床不起6. 皮肤护理6.1 皮肤情况：完整/有创面/有红肿/有压疮等6.2 护理措施：清洁、涂抹药膏、更换敷料等7. 疼痛评估与缓解7.1 疼痛程度：0-10分（0表示无痛，10表示最剧烈疼痛）7.2 疼痛部位：描述疼痛发生的具体部位7.3 疼痛缓解措施：按摩、热敷、给予止痛药等8. 特殊护理8.1 导尿：导尿管畅通，尿量XX ml8.2 气管护理：气管插管/气管切开等8.3 静脉输液：输液种类、输液速度、输液反应等9. 用药情况9.1 药物名称：XXXX9.2 给药途径：口服/静脉注射/皮下注射等9.3 给药时间：XX点XX分9.4 给药剂量：XX mg/XX ml9.5 药物反应：无/有不良反应10. 护理问题与处理10.1 护理问题：列举出患者当前存在的护理问题，如疼痛、焦虑、睡眠障碍等10.2 护理措施：针对每个护理问题，详细描述所采取的护理措施及效果评估11. 医嘱执行情况11.1 医嘱项目：列举出医嘱中需要执行的项目，如输液、检查、治疗等11.2 执行时间：XX点XX分11.3 执行情况：已执行/未执行，如未执行需注明原因12. 家属沟通与教育12.1 沟通内容：与患者家属的沟通内容，包括病情告知、护理指导等12.2 教育内容：对患者家属进行的健康教育内容，如病情、用药、饮食等三、备注在备注栏中记录其他需要特别说明的事项，如患者的特殊需求、医嘱变更等。