支气管镜检查安全保障应急方案(最终版)

支气管镜检查安全保障应急方案

为了进一步提高本科室医疗技术、减少医疗事故、保障医疗安全、降低医疗纠纷，特此制定本科室电子支气管镜应用安全保障方案。

为了更好地保障电子支气管镜的安全，必须先掌握电子支气管镜的适应症和禁忌症。

适应症

一、支气管镜可用于以下情况的检查：

1.不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸入及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。

2.不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。

3.不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。

4.不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。

5.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。

6.X 线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。

7.肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。

8.胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。

9.肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。

10. 机械通气时的气道管理。

11. 疑有气管、支气管瘘的确诊。

二、支气管镜除了可以用于检查上述情况外，还可以治疗以下疾病：

1、支气管胸膜瘘瘘口的闭合；

2、紧急情况下以支气管镜引导行气管插管施行机械通气；

3、肺化脓症、呼吸道烧伤需直视下吸除脓痰、脓栓、坏死物以解除气道阻塞；

4、严重哮喘施行机械通气或有细支气管粘液栓塞需行支气管镜检吸取痰栓缓解哮喘发作；

5、和肺癌局部瘤体注药、冷冻、激光治疗等。

禁忌症

支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。

1.活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。

2.严重的高血压及心律失常。

3. 新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。

4. 严重心、肺功能障碍。

5.不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。

6.严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。

7.疑有主动脉瘤。

8.多发性肺大疱。

9.全身情况极度衰竭。

10.麻醉药过敏者。

11.精神异常不能配合者。

必须熟练掌握上述适应症和禁忌症才能减少支气管镜的医疗差错，保证此技术的安全运行。此外尚需掌握支气管镜检查的并发症及处理方法。

并发症

1、麻醉药物过敏

麻醉药物过敏主要临床表现为胸闷、气短、呼吸困难、心悸、面色苍自、血压下降、心律紊乱、虚弱无力、视物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震颤、支气管痉孪等。最常用的局部麻醉药是利多卡因。

防治方法：药物表面麻醉前应询问患者有无麻醉药或其他药物过敏史，向患者鼻腔或咽部用药后观察2-3分钟，如无过敏反应再继续进行局部麻醉。

2、低氧血症

在气管镜插入气管后，由于气道部分堵塞、患者紧张等因素，易发生暂时的低氧血症，一般在稳定后或加强吸氧可很快缓解。但Pa02持续低于60mmHg 进行气管镜检查有一定的危险。低氧血症可促发心脑血管的并发症，伴高血压者更危险，有可能造成检查中或检查后的死亡。对全麻的患者应及早放置口咽通道，当Sa02低于90％时，应暂停操作。

3、出血

支气管镜检查最常见的并发症是出血，但大出血并不常见，大出血主要发生在经支气管镜肺活检患者。

出血的防治措施：

1）支气管镜前，患者应做血小板计数和凝血机制等检查。特别在病史询问中有出血性疾病史者。对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K拮抗。

2）若系咯血，需行支气管镜检查者，应在咯血病情相对平稳后进行。要求支气管镜操作者动作应轻巧。

3）对病灶进行病理组织活检前

应先通过支气管镜注入1: 10000浓度的肾上腺素溶液，使局部病灶血管收缩，取标本时应避开血管。活检时一旦支气管镜下有明显出血，应利用支气管镜的抽吸孔向内注入4 ℃的冷生理盐水做局部灌洗与抽吸，最后再次注入肾上腺素溶液多能控制。若再支气管镜下观察到出血量多，则让患者向出血侧卧位，以防血液流向对侧支气管和预防出血性窒息。此时应反复抽吸渗出的积血，助手配合注入4℃的冷生理盐水灌洗，绝大多数患者均能达到止血的目的。对出血量较多的患者，应予以静脉注入止血药如垂体后叶素等并暂留观察。病情平稳后，返回病房。

4、心律失常

心律失常主要表现为窦性心动过速、室性期前收缩、室上性心动过速、房性期前收缩，甚至心脏骤停。

防治方法：一般应询问患者有无心脏病史，并作心电图检查。一旦出现心动过速或心律紊乱，可停止检查观察2-3分钟，一般不需要特殊治疗。对频发房性早搏或室性早搏，可适当用西地兰或利多卡因等。

5、气胸

电子支气管镜检查很少发生气胸，行经电子支气管镜肺活检术的患者可并发气胸，表现为胸闷、胸痛和呼吸困难。

防治方法：活检次数不要太多，对于行经支气管镜肺活检术的患者，应在活检1小时后进行胸片检查，以排除气胸。

6、感染/发热

防治方法：每次检查前、后应严格消毒支气管镜，对有肺部感染的患者，检查前、后均应用抗生素治疗，对发热38℃以上者，最好等体温下降，肺部炎症控制后再行支气管镜检查。术后出现发热，应及时行血常规检查，必要时拍片，并立即给予抗生素治疗。

7、其他特殊情况

心肌梗死：心肌梗死后6周内应尽量避免电子支气管镜检查。

哮喘：在检查前应预防性使用支气管扩张剂。

COPD：COPD并发症发生率增加，重度COPD患者应在术前检查动脉血气，避免镇静剂的使用，要低流量吸氧。

咯血患者：支气管镜检查常用于咯血的诊断，早期检查可提高发现出血来源的可能性。一般来说对于活动性出血患者，可弯曲支气管镜的吸引能力足以胜任，当然硬质支气管镜可能更安全。

安全应对措施

一、术前准备

1、病情调查：详情询问患者过敏史、支气管哮喘史及基础疾病史，备好近期X 线胸片、肺部CT片、心电图、肺功能报告。肺功能差者应行动脉血气分析。高血压病、冠心病、大咯血急性期、危重病人或体质极度衰弱者，应慎行操作。如有镜检必要，必需心电监护，在吸氧状态下进行。有凝血机制障碍或有出血倾向者（尿毒症），严重缺氧者氧疗后PaO2<70mmHg, PaCO2>45mmHg者，近期心