生鲜乳收购许可证申请表

受理编号：

生鲜乳收购许可证申请书

收购站名称：

收购站负责人：

联系电话：

传真：

收购站地址：

邮编：

申证类型：□首次□变更□换证开办单位名称：（公章）开办单位法定代表人：

收购生鲜乳种类：□牛乳□水牛乳□羊乳申请日期：年月日

山东省畜牧兽医局制

二〇〇九年八月

填写说明

一、本申请书格式由山东省畜牧兽医局统一规定。封面编号由县级畜牧兽医主管部门统一编写，由年号和顺序号组成，如（200X）XX号。

二、收购站名称的命名办法。收购站名称由具备开办条件的乳制品生产企业、奶畜养殖场或奶农专业生产合作社名称+所在地名称+收奶站三部分组成。其中所在地名称为可选项。若乳制品企业、奶畜养殖场或奶农专业生产合作社名称中所在地已有明确表述的可不加，反之，则必须加上，以明确所在地的区域位置。

三、本申请书由收购站开办者填写，需用A4纸双面打印，字迹清楚，内容真实准确。

四、需上报的附件材料：

1.生鲜乳收购站平面图和周围环境示意图；

2.开办者的营业执照复印件和法定代表人身份证明复印件；

3.收购站负责人身份证明复印件；

4.从业人员的培训证明和有效的健康证明复印件；

5.与被收购养殖场的合作协议或收购合同复印件；

6.卫生管理和质量安全保障制度；

7.变更开办单位名称、法人代表以及收购站名称、负责人、地址名称或收购地域范围的，申请书上需写明变更事项及原因，并提交原《生鲜乳收购许可证》和相应证明材料。

五、申报单位将申请书、附件材料或相应证明材料装订成册，一式二份，上报县级畜牧兽医部门一份，自留存档一份（也可由县级畜牧兽医部门自行规定）。

六、此表适用于首次申请、变更和换发《生鲜乳收购许可证》。

声明

1.本人对农业部《生鲜乳生产收购管理办法》已充分理解。

2.本单位（人）已按照《生鲜乳收购站审核表》自查合格，可随时接受生产条件现场审核。

3.本申请书所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。

开办单位法定代表人签名（开办单位公章）

收购站负责人签名

年月日

表1

*注：1、详细填写养殖场（户）的名称；地址填写到镇、村、组或街道、社区的路名及号；产奶动物头数按申报时的实际头数填写；挤奶方式填写移动式、管道式、鱼骨式（并列式）、转盘式等机械挤奶方式中的一种。

2、不够填写的另附页。

表2

注：填写奶站从事生产与管理的工作人员，包括挤奶操作工。

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表3

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表4

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附件3

行政告知书

生鲜乳收购站：

为了保护人体健康，维护公共卫生安全，畜牧主管部门向你提示：根据《中华人民共和国农产品质量安全法》、《乳品质量安全监督管理条例》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》农业部公告第278号的有关规定，你应当知道并遵守和履行以下规定和义务：

一、奶畜养殖者、生鲜乳收购者、乳制品生产企业和销售者对其生产、收购、运输、销售的乳品质量安全负责，是乳品质量安全的第一责任者。

二、生鲜乳收购站应当由取得工商登记的乳制品生产企业、奶畜养殖场、奶农专业生产合作社开办，并取得所在地县级人民政府畜牧兽医主管部门颁发的生鲜乳收购许可证。生鲜乳收购站应当具备下列条件：1.符合生鲜乳收购站建设规划布局；2.有符合环保和卫生要求的收购场所；3.有与收奶量相适应的冷却、冷藏、保鲜设施和低温运输设备；4.有与检测项目相适应的化验、计量、检测仪器设备；5.有经培训合格并持有有效健康证明的从业人员；6.有卫生管理和质量安全保障制度。其他单位或者个人不得开办生鲜乳收购站，不得从事生鲜乳收购活动。

三、禁止在生鲜乳生产、收购、贮存、运输、销售过程中添加任何物质。禁止在乳制品生产过程中添加非食品用化学物质或者其他可能危害人体健康的物质。

四、生鲜乳收购站应当建立生鲜乳收购、销售和检测记录。生鲜乳收购、销售和检测记录应当包括畜主姓名、单次收购量、生鲜乳检测结果、销售去向等内容，并保存2年。

五、生鲜乳购销双方应当签订书面合同。

禁止收购下列生鲜乳：1.经检测不符合健康标准或者未经检疫合格的奶畜产的；2.奶畜产犊7日内的初乳，但以初乳为原料从事乳制品生产的除外；3.在规定用药期和休药期内的奶畜产的生鲜乳；4.其他不符合乳品质量安全国家标准的。对上述规定的生鲜乳，经检测无误后，应当予以销毁或者采取其他无害化处理措施进行处理。

六、生鲜乳运输车辆应当取得所在地县级人民政府畜牧兽医主管部门核发的生鲜乳准运证明，并随车携带生鲜乳交接单。交接单应当载明生鲜乳收购站的名称、生鲜乳数量、交接时间，并由生鲜乳收购站经手人、押运员、司机、收奶员签字。

如果违反上述规定，畜牧主管部门将根据有关规定给予你相应的行政处罚，你还将承担相应的民事责任甚至刑事责任。

兰山区畜牧兽医局

年月日

附件4

承诺书

兰山区畜牧兽医局：

我申请办理《生鲜乳收购许可证》，根据《乳品质量安全监督管理条例》、《生鲜乳生产收购管理办法》等法律法规的规定，特作出如下承诺：

一、提供的本单位及所有证照、文件，本单位与供货单位签订的购销协议、购货凭证等证明材料（包括复印件）均为合法取得（签订），并符合相关法律、法规规定，其内容真实准确，无弄虚作假等情况。

二、严格遵守《中华人民共和国农产品质量安全法》、《乳品质量安全监督管理条例》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》、《生鲜乳生产收购管理办法》等相关法规规定，依法从事生鲜乳生产收购活动。

三、生鲜乳收购站的挤奶设施和生鲜乳贮存设施使用前应当消毒并晾干，使用后1小时内应当清洗、消毒并晾干；不用时，用防止污染的方法存放好，避免对生鲜乳造成污染。生鲜乳收购站使用的洗涤剂、消毒剂、杀虫剂和其他控制害虫的产品应当确保不对生鲜乳造成污染。

四、生鲜乳收购站应当按照乳品质量安全国家标准对收购的生鲜乳进行感官、酸度、密度、含碱等常规检测。检测费用由生

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