现阶段超声监测胃残余量对肠内营养实施的指导和评估新进展

现阶段超声监测胃残余量对肠内营养实

施的指导和评估新进展

【摘要】急危重症患者临床治疗中，胃肠功能衰竭是常见的合并症。既往

对危重患者营养负平衡的忽视和对胃肠功能评价方法存在一定的不足，极大程度

影响病情发展和预后。近期研究发现超声监测胃残余量（GRV）能够较好评估胃

潴留和胃肠动力学状况，其精准性不亚于“金标准”CT，且较后者更方便应用于

床旁，因而成为近年来一大热点。本文针对现阶段超声监测胃残余量对肠内营养

实施的指导和评估新进展进行综述。

【关键词】超声监测；胃残余量；肠内营养

重症病房患者遭受创伤、严重感染、休克等各种打击，常合并易令临床医师

忽视的胃肠功能紊乱。胃肠道作为多脏器衰竭的前哨器官，对缺血缺氧和应激反

应极为敏感，容易发生功能障碍，导致患者存在反流误吸、肠梗阻等风险[1]。

长期可导致肌肉萎缩、抵抗力下降等营养不良表现，严重增加住院时间和死亡率，影响患者预后。因此，有必要对急危重症患者胃肠功能的监测新技术加深认识。

一、急性胃肠功能障碍的病理生理学

急性胃肠功能障碍（acute gastrointestinal fail‐ure，AGF）是由全身

感染、脓毒症、创伤打击等因素直接或间接作用于胃肠器官，使机体处于高度应

激状态导致的胃肠运动障碍。近年来发现急危重症患者因有效循环血容量不足、

全身炎症反应作用和胃肠道自身应激状态，极易导致胃肠功能紊乱，常表现为胃

肠灌注下降、缺血缺氧、肠粘膜水肿等，引起胃排空下降和肠道蠕动减慢，影响

机体修复。此外，膨胀扩张的胃肠可直接挤压腹腔内脏器，并通过膈肌将腹腔压

力传导至胸腔，引起心脏舒张受限和肺膨胀不全，影响循环功能和降低氧输送，

进一步加重全身脏器衰竭。胃肠运动的减弱和胃肠血流灌注下降，将影响食物的

消化和吸收，尤其在接受营养支持的重症患者中常表现为GRV增加，预示营养吸

收障碍。因此，良好的胃肠功能是营养可被患者接受的前提。

二、GRV监测的临床应用

（一）肠内营养（enteral nutrition，EN）与GRV监测

一项meta分析显示，ICU患者发病24 h内给予EN支持可明显降低死亡率和

并发症发生率。EN通过刺激消化酶的分泌，维护肠道上皮细胞结构紧密连接，保

护胃肠黏膜团块和微绒毛结构，此外还有增强机体免疫功能、防止细菌易位等作

用[2]。EN不耐受的典型表现为反流、腹胀和大量GRV（定义为GRV≥500 mL），

继而引起反流、呕吐甚至误吸性肺炎等并发症。目前危重病房缺乏即时有效的无

创检查以施行每日监测，这是营养实施的一个局限。

（二）GRV监测的共识与争议

GRV监测是目前评估胃肠动力作用和EN耐受状况的良好指标。美国肠外与肠

内营养协会认为患者GRV在200-500 mL之间需引起临床医师注意；2017年ES-ICM临床实践指南建议，对偶发GRV过高应给予促胃肠动力药物治疗并严密监测，对持续GRV过高则采取幽门后喂养。然而目前对于是否进行常规GRV监测仍存在

分歧，国外学者认为常规监测GRV易引起喂养中断，导致摄入不足，而国内则建

议应对危重患者常规监测GRV，以及时调整EN用量。

（三）床旁超声

超声以其便携性、无创性、可重复操作评估等优势逐渐成为危重病房重要监

测设备。床旁超声对GRV评估准确性与CT一致，且平均检查时间较后者缩短31 mi。Bou-vet对使用呼气末正压>15cm H2O机械通气患者研究发现，超声对胃内

容物检测价值强于腹部听诊。因此，使用床旁超声监测GRV在保证准确性的同时

可维护EN的持续性，成为EN实施过程的新兴指导技术。

（四）GRV对肠内营养的指导意义

重症患者对营养不耐受常表现为因延迟排空导致过量的GRV。ICU病房每日

监测GRV可指导EN的实施和调整。在喂养前使用超声评价胃内状况，若为空腔

胃体，可予以EN实施；若为固体，需警惕患者处于误吸高风险；若为液体，则

需进一步评估胃内容量，以防止盲目喂养带来的并发症。

三、超声对胃内容物的定性评估

（一）超声对胃内容物的定性判断方法

超声检查定性评估是指直观观察胃内容物的性质，包括空腹、摄入液体或固体。方法是将探头置于剑突下可观察到胃窦的横断面。当完全空腹时胃窦表现为

小而空的腔室，清晰的胃壁结构由内向外依次为粘膜层、肌肉粘膜层，粘膜下层、固有肌层，浆膜层。当摄入清亮液体后，超声可观察到胃窦填充扩张，呈低回声

或无回声（类似胸腔积液）。当进食乳糜液或浓度较大液体时，可观察到胃腔内

乳糜颗粒等固态物质悬浮，呈“星夜征”[3]。进食固体的胃腔内呈类似“磨玻

璃样”的高回声，可与周围组织（肝脏、肠腔等）回声相近，有时难以辨别界限。

（二）超声对胃内容物的定量评估

1977年Bateman教授首次使用超声观察胃腔，并于1982年使用全胃体积法

对胃容积进行测量计算。1987年Bolondi提出对胃窦横截面积测量，较全胃体积

法是一个进步。1989年Marzio对摄入液体患者进行超声检查发现，胃窦横截面

大小和胃排空能力相关性强。2009年Perla以数学建模方式表达了ACSA与GRV

的相关性公式。此后多项研究均证实ACSA与GRV的一致性，但计算公式尚无统

一意见。Perlas设计了一个半定量评估误吸风险分级方案，可使临床医师在1-2 min内识别患者是否存在潜在的反流和误吸风险。Perlas认为GRV低于100 mL

为出现误吸风险等临床症状的阈值[4]。有研究将三维超声和核磁共振

（magnetic resonance imaging，MRI）对GRV的测量发现二者有较强的一致性，然而目前相关研究较少，未来有望成为重症病房日常监测的一大趋势。

四、超声监测GRV的局限性和不足