房颤患者卒中流行病学与机制

发病机制：心房内膜损伤
房颤患者中血管性血友病因子(vwF)水平升高，而 vwF水平升高是血管内皮损伤的一项指标，与血栓 形成相关
Fra Baidu bibliotek
发病机制：凝血和纤溶系统失衡及
血小板活化
房颤患者相关表达明显升高
纤维蛋白D-二聚体 P-选择素 细胞内粘附分子 组织纤溶酶原激活物 纤维蛋白肽A 凝血酶－抗凝血酶复合物
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目的：
探讨直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班的非劣性研究ROCKETAF研究
人群：
中高危的非瓣膜性房颤患者18201例，平均73岁，平均CHADS2评分 3.5分
随机分组：
利伐沙班组（20或15mg/d）或调整剂量华法林组INR2.0-3.0，随访 40个月
结果：
利伐沙班预防脑卒中或全身血栓栓塞的获益不劣于华法林 不显著增加严重和临床相关出血事件 脑出血和致命性出血风险更少
④心衰 ⑤血管疾病 ⑥女性
抗凝策略(2011 ACC/AHA/HRS)
房颤治疗指南建议
2010年欧洲房颤诊治指南建议：
拒绝口服华法林治疗适应证患者，为预防脑卒中风 险可服用阿司匹林75-100mg/d联合氯吡格雷75mg/d （Ⅱa，B）
2011年美国相关指南推荐：
对不适用华法林抗凝房颤患者，阿司匹林和氯吡格 雷联合治疗可减少脑卒中等严重血管事件（Ⅱb，B）
Granger CB,er,al.N Engl J Med 2011,365:981
新型抗凝剂应用指南建议
ACC/AHA/HRS（2011）发布的房颤患者管理指 南建议：
达比加群酯可作为华法林的替代治疗 存在卒中或全身栓塞危险因素，但未植入人工心脏
瓣膜、无严重血液动力学障碍的心脏瓣膜病以及无 严重肾功能衰竭（肌酐清除率<15ml/min）或晚期 肝病（基线凝血功能受损）患者预防（Ⅰ，B）
CHA2DS2-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk
Olesen JB,et,al. A nationwide cohort study.Thromb Haemost.2012
抗凝策略(2010 ESC)
主要危险因素（每项2分）： ①中风或TIA ②年龄≥75 非主要危险因素（每项1分）：①年龄65-74岁 ②高血压 ③糖尿病
瓣膜性房颤卒中与过快的心室率关系密切 非瓣膜性房颤卒中与高血压、动脉硬化、高脂血症、高血糖关系密
切
CHADS2 Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk
Roldán V, Marín F, García-Herola A, Lip GY. Thromb Res. 2005;116(4):321-5.
Gross PL,et,al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008,28:380
新型抗凝药：阿哌沙班
ARISTOTLE研究：中高危的非瓣膜性房颤患者18201例，随访1.8年 直接Ⅹa因子抑制剂阿哌沙班（5mg/d）成为首个降 低全因死亡率的新型抗凝药物
阿哌沙班（5mg/d） 卒中/全身血栓栓塞降低21% 严重出血降低31% 死亡风险降低11%
房颤人群抗凝药物应用比较
➢中国人群中使用华法林控制INR在2.0～3.0的比例仅为36％ ➢INR在1.5～2.0的人群，血栓发生率仍高达2倍 ➢INR＜1.5人群中，视为无效
出血风险评估
（HAS-BLED Score for Major Bleeding Risk）
.
Roldán V, et,al. Chest. 2012 Jun 21
随访2年结果表明：
达比加群酯110mg组的主要终点（卒中或全身血栓栓塞发生率）获 益不逊于华法林
严重出血事件更少 达比加群酯150mg组显现明显优势，且不增加严重出血事件风险
Gross PL,et,al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008,28:380
新型抗凝药：利伐沙班
凝血和纤溶系统失衡，血小板活 化，可能在左房血栓的形成过程 中发挥重要的作用
发病机制：瓣膜性与非瓣膜性卒中
瓣膜性房颤发生大动脉栓塞可能性大 非瓣膜性房颤发生卒中的类型多种多样：包括大动脉栓塞、
皮层支梗死、分水岭梗死及腔隙性梗死，特别以分水岭梗 死为多 相同的危险因素：心衰、高纤维蛋白原血症 不同的危险因素：
90～100％非风湿性心脏病房颤患者血栓来源于左心耳 左心耳血栓形成使卒中发生率增加3倍
左心耳形状不规则，略似三角形，内壁有发达的梳状肌， 凹凸不平，容易形成血栓
房颤时收缩功能丧失，心耳内血流更加缓慢，加上不可避 免的血管壁损伤，很易形成血栓附着梳状肌上
即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能再形成血栓
新型抗凝药：达比加群酯
RELY研究：
目的：比较直接凝血酶抑制剂与华法林疗效、安全性 人群：至少一个卒中危险因素的非瓣膜性房颤患者 人群：18113例，平均71岁，平均CHADS2评分：2.1分 方法：给予固定剂量达比加群酯（110mg或150mg，bid）或调整剂
量华法林（INR2.0-3.0）
房颤人群抗凝药物应用比较
在欧洲发达国家及中度发达国家，华法林使用平均为50～60％。
我国非瓣膜性房颤患者华法林的使用率仅为7.1％ 我国瓣膜性房颤患者华法林的使用率为48.2％ 2010年8月在ESC上发布的国际多中心调查结果显示，中国人群中房
颤高危患者口服抗凝药的使用率仅为10％，远低于其他国家
房颤合并卒中的发病率
➢ 80岁以上合并房颤患者卒中发病 率高达25％，每1000人每年发生40 次卒中
➢ 90岁以上的房颤患者每1000人每 年发生可达70次
15％以上卒中由房颤引起 非瓣膜病慢性房颤病人脑栓塞发
病率是正常人5倍 瓣膜病慢性房颤病人脑栓塞发病
率达到正常人17倍
发病机制：血流动力学异常
房颤患者卒中:
流行病学与机制
哈尔滨医科大学附属第四医院 李学奇
房颤的发病率
房颤发生率在自然人群中为1.5～6.2％，无性别差异 年龄每增加10岁，发病率增加1.4倍 80岁以上人群中房颤发病率约占6.7～13.2％
Zhou Z,et.Chin J Intern Med 2004,43:491 Hu D and Sun Y.J Am Coll Cardiol 208,52:865
房颤时心房丧失节律性机械收缩 舒张期左房血流速度明显下降，血流淤滞成缗钱样 经食道超声心动图（TEE）可发现心房内烟雾状回声
（自发性回声） 房颤患者自发性回声的独立预报因子：
左房大小 左心耳血流速度 左室功能障碍 纤维蛋白原水平 红细胞压积
发病机制：左心耳在房颤栓塞中的作用
TEE、外科手术、尸检等多方面研究发现