公安机关刑事复议复核法律文书刑事复议申请记录式样

（刑事复议机关全称）

刑事复议申请记录

申请人（姓名），性别，出生日期，身份证件种类及号码，住址。

（申请单位（名称），地址，

法定代表人或者主要负责人（姓名），住址。）邮政编码联系电话

委托代理人（姓名）联系电话

作出决定的公安机关

原决定书名称及文号

刑事复议请求（申请人的口述内容）

事实与理由（申请人的口述内容）

以上记录经本人核对，与口述一致。

申请人：（签名）

代理人：（签名）

年月日

记录人：（签名）