狂犬病

（ห้องสมุดไป่ตู้）对症处理
• 补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静 剂，有脑水肿时给脱水剂。必要时作气管切开，间歇正压输氧。有心 动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。
（四）高价免疫血清与狂犬病疫苗联合应用
• 高价免疫血清10～20ml肌注，也可半量肌注，另半量在伤口周围浸润 注射，同时行疫苗接种。
[预防]（是关键） 是关键）
（一）加强动物管理，控制传染源： 加强动物管理，控制传染源： 1．大力宣传养狗及其他野生动物的危害 ． 2．野犬应尽量捕杀。 ．野犬应尽量捕杀。 3．家犬应严格禁锢。并进行登记和疫苗接种。 ．家犬应严格禁锢。并进行登记和疫苗接种。 4．狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深 ． 严禁剥皮吃肉。 埋，严禁剥皮吃肉。 5、进口动物必须检疫
③向各器官扩散期
• 病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与 器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺 髓质等。 • 临床上出现 • 恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状：由于第IX、 X、XII对神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌 痉挛。 • 唾液分泌和出汗增多：交感神经受刺激。 • 心血管系统功能紊乱或猝死：迷走神经节、交感 神经节和心脏神经节受损。
[发病机理] 发病机理]
①局部组织内小量繁殖期 • 病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹 细胞内缓慢繁殖，约4～6日内侵入周围神 经，此时病人无任何自觉症状 。 从周围神经侵入中枢神经期。 ②从周围神经侵入中枢神经期 • 病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神 经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢 神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神 经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位， 形成特殊的临床表现。
③狂犬疫苗 我国目前使用的是组织培养疫苗， 每次注射抗原量不少于2.5IU 使用方法是： 一般咬伤患者：5针免疫方案：0、3、7、14、 30天各肌肉注射一安瓶疫苗。 严重咬伤（头、面、颈、手指和多部位咬伤） 或深度咬伤（大量出血、功能障碍或肌皮咬伤） 可加用全程10针：1~6，10、14、30、90天 并联合使用抗狂犬病血清
2、作好安全的护理： • 严密隔离：将病人隔离于单间病房：安 静、避光 • 专人护理，医务人员接触时应戴手套 • 绝对卧床，必要时约束 • 避免刺激病人（家属） ：操作集中，动 作轻柔，适当遮蔽输输液装置
3、饮食的护理 • 禁饮禁食，鼻饲高热量流质饮食，必要 时静脉输液 4、观察病情变化，保持呼吸道通畅 • 密切观察呼吸、痉挛、循环等情况 5、遵医嘱用药，作好抢救准备
狂犬病
rabies
• 据报道全世界每年估计因狂犬病导致死 亡人数为4 万－7万，而绝大多数病例发 生在发展中国家，其中98％在亚洲。 • 而中国仅次于印度，居世界第二位。
• 概 念 ： 狂 犬 病 （ rabies ） 又 称 恐 水 症 （hydrophobia），为狂犬病病毒引起的， 一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。 • 临床表现：特有的狂躁、恐惧不安、恐水、 怕风、流涎和咽肌痉挛，进行性瘫痪而危 及生命。 • 病死率：高（≈100%）
内基小体，阳性率约70～80%。
[诊断] 诊断]
• 根据患者过去被病兽或可疑病兽咬伤、 根据患者过去被病兽或可疑病兽咬伤、 抓伤史及典型的临床症状， 抓伤史及典型的临床症状，即可作出临 床诊断。 床诊断。 • 确诊有赖于病原学检测或尸检发现脑组 织内基小体。 织内基小体。
[治疗] 治疗]
对症综合治疗为主： 隔离病人，避免刺激， 加强监护，对症治疗
（一）一般处理
• 单间隔离病人，医护人员最好是经过免疫接种者，并应戴口罩和手套、 以防感染。病人的分泌物和排泄物须严格消毒。避免不必要的刺激。
（二）加强监护
• 患者常于出现症状后3～10日内死亡。致死原因主要为肺气体交换障 碍、肺部继发感染；心肌损害及循环衰竭。因此，必须对呼吸、循环 系统并发症加强监护。
（三）易感人群
1、人对狂犬病普遍易感， 兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。 被病兽咬伤后如未进行预防免疫，发病 率达15%～30%。 2、一般男性多于女性。 3、发病率增加：咬伤部位血管神经丰 富，程度重；伤口未及时处理或处理不当； 未及时全程注射疫苗；被咬者免疫力低下 。
（四）流行特征： 流行特征： 1、本病为恒温动物的传染病，公布广泛， 国内以家犬密度大的地方多见。 2、冬季发病率低于其他季节 3、患者以接触家犬或野兽机会多的农村 青壮年和儿童居多。
2、体温升高：体温可达40℃以上 3、植物神经功能亢进，患者出现大汗、 唾液分泌增加 ，心率快，血压升高，瞳 孔扩大，但病人神志大多清醒。
（三）麻痹期
6--18小时 --18小时 18
• 痉挛减少或停止，患者逐渐安静，进入昏迷， 痉挛减少或停止，患者逐渐安静，进入昏迷， 出现弛缓性瘫痪， 出现弛缓性瘫痪，可迅速因呼吸麻痹和循环衰 竭而死亡。 竭而死亡。 病程一般在6日以内，超过10日者极少见 病程一般在6日以内，超过10日者极少见。 10日者极少见
[临床表现] 临床表现]
• 潜伏期5~19年，多数1～3个月。 ①儿童、头面部咬伤、伤口深扩创不彻底 者潜伏期短。 ②此外，与入侵病毒的数量、毒力及宿主 的免疫力也有关。
典型病例临床表现分为三期： 典型病例临床表现分为三期
（一）前驱期 1～4日
• 大多数患者有低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、 恐惧、恶心、周身不适等症状。 • 对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉 紧缩感。 • 最有意义的早期症状 最有意义的早期症状：约50～80%病人已愈合 的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫 爬、蚊走感。 原因：由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。
[流行病学] 流行病学]
（一）传染源
发展中国家： 主要传染源是病犬，约占80～90%， 其次为猫和狼 发达国家： 重要传染源是野生动物如狐猩、食血蝙蝠、 臭鼬和浣熊等。 患病动物于发病前数日即具有传染性。 隐性感染的兽类亦有传染性。
（二）传播途径
主要通过被患病动物咬伤、抓伤，病毒自 咬伤、抓伤 咬伤 皮肤损伤处进入人体。 粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合 粘膜 膜被病兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔等，均 可引起发病。 也可由染毒唾液污染 唾液污染外环境（石头、树枝 唾液污染 等）后，再污染普通创面而传染。 此外，亦有经呼吸道及消化道感染的报道。
（二）伤口处理要及时、彻底，并进行全 程疫苗接种。 （三）预防接种： 对兽医、动物管理人员、猎手、野外工 作者及可能接触狂犬病毒的医务人员应 作预防接种。原则上于1、7、28日各肌 注狂犬疫苗1.0ml，而后每1～3年加强免 疫1次。 伤口处理＋狂犬疫苗＋抗病毒血清
[实验室及其他检查]
白细胞总数12～30×109/L不等，中性粒 1．血象 ： 细胞多在80%以上。
2．免疫学试验
（1）荧光抗体检查法：检查狂犬病毒抗原。 （2）未接种狂犬疫苗的患者，中和抗体检测有 诊断价值。
3、病毒分离：病人唾液、脑脊液或死后脑组织混悬 病毒分离：
液可接种动物，分离病毒
4、内基小体检查：从死者脑组织作病理切片，检查
（二）兴奋期或痉挛期
持续1～3日。
1、高度兴奋性：（多神志清楚）表现为极度恐 高度兴奋性： 惧，烦燥，发作性咽肌痉挛、呼吸困难，对 水、风、声、触动等刺激非常敏感。 • 恐水是本病的特殊症状 恐水是本病的特殊症状，典型表现在饮水、 见水、闻流水声或谈及饮水时，可引起严重 咽喉肌痉挛。故患者渴极畏饮，饮而不能下 咽，常伴有声嘶和脱水。 • 怕风亦本病常见的症状 • 其他如音响、光亮、触动等，也可引起同样 发作。 常伴发呼吸辅助肌痉挛而发生呼吸困 难，甚至全身疼痛性抽搐。
1、伤口处理：
①咬伤后 咬伤后立即用20%肥皂水或0.1%新洁尔灭 （不可合用）彻底冲洗伤口半小时，并挤出血 液，然后用大量的凉开水反复冲洗，后75%酒 精或2.～5%碘酒涂擦2～3次，深部伤口要清 创，必要时注射器插入伤口进行灌洗、清洗。 伤口不宜缝合或包扎。 抗狂犬病血清的应用：在伤口及周围进行局 ②抗狂犬病血清的应用 部浸润注射（40IU/kg）
（五）干扰素 可试用。
[常用的护理诊断] 常用的护理诊断]
1、皮肤完整性受损：与动物的咬伤、 抓伤有关 2、有受伤的危险：与病人兴奋、幻觉 出现精神症状有关 3、低效型呼吸型态：与病毒损害中枢 神经系统导致呼吸肌痉挛有关 4、营养失调：低于机体需要量
[合作性问题]
• PC：昏迷、呼吸、循环衰竭
[护理措施]
• 病理变化 • 主要为急性弥漫性脑脊髓炎，脑膜多正常。脑 实质和脊髓充血、水肿及微小出血。 • 多数病例在肿胀或变性的神经细胞浆中，可见 到1至数个圆形或卵圆形、直径约3～10μm 的嗜酸性包涵体，即内基小体（Negri body）。 为病毒集落，是本病特异且具有诊断价值的病 变，但约20%的患者为阴性。
[病原学] 病原学]
• 单股负链RNA，弹状病毒。 • 狂犬病毒外膜上的糖蛋白抗原，能与乙 酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性， 并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体。 中和抗体具有保护作用。 内层的核蛋白抗原，可使体内产生补体 结合抗体和沉淀素，无保护作用。
• 自然病毒或街毒（stree virus） ：从患者和病 兽体内所分离的病毒，毒力强。 • 固定毒株（fixed virus）：经多次通过兔脑后 成为固定毒株（fixed virus），毒力降低，可 制做疫苗。 • 狂犬病毒易被紫外线、甲醛、50～70%乙醇、 和（新洁尔灭）等灭活。 其悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失 去活力。 对酚有高度抵抗力，在冰冻干燥下可保存数年。