(完整版)患者病情评估制度

患者病情评估制度
患者病情评估是为了全面把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

1、执行患者评估工作的应是在本院注册的执业医师、注册护士或经医院授权的其它岗位卫生技术人员。

每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行。

2、患者评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

对于外院评估资料超过30天者要重新评估，30天以内的资料医师可酌情采纳。

3、医院有患者评估程序，其中包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。

4、患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士适宜使用的，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持。

医师应将各阶段评估内容记录在病历中，护士对患者评估要有记录。

5、医师、护士要在规定的时间内完成住院患者各阶段的各项评估。

6、当患者将院外完成的评估带入医院时，如果间隔时间未超出医院规定的范围，可作为参考资料，但要对相关因素进行复审，如：院外评估的记录时间；重要发现；患者的病情及治疗护理计划；病情变化与目前的症状等。

如果上述任何一项发生改变，均要重新进行评估，对评估所发现的任何变化都要记录。

7、评估的内容和异常发现要记录在病历中，具体内容包括：
住院患者的医疗与护理评估必须记录在病程中；医疗、护理及其
他有意义的评估要有规范的记录；手术前患者的初始医疗评估及
各种相关诊断、检查结果必须记录在病历中。

8、初始评估如果显示患者有营养或功能方面的需求时，应由专科医师进一步评估。

评估结果及根据评估做出的处理要在病程
记录中体现。

9、初始评估的内容还包括决定是否需要进行其他的专科评估。

10、再评估（即通常所讲的病程记录）：对于初始评估后在
治疗中出现营养障碍、药物毒副作用、输血反应及其他需要特殊
评估事件的情况下需要进行再评估。

对所有住院患者在多长时间
内所需记录哪些内容，按照《病历书写规范要求》执行。

再评估
的结果要记录在病历中。

11、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等途径，明确
患者病情严重程度、心理和生理状况、社会状况、营养状况、治
疗依从情况、家庭经济情况、医患沟通情况、全身状况支持能力
等情况。

医师应对评估数据、信息进行分析和整合，确定治疗的
优先顺序，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

12、在整个评估过程中，医护人员要尊重患者并注意患者隐
私的保护；评估结果要及时告知患者或家属，患者或家属在决定
诊治方案时有决策权。

13、放射科医师、检验医师、超声医师及其它辅助检查科室
的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告。

其检查报告是临
床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。

14、培训监督考核机制
14.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生
技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训，提高评估工作质量。

14.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与绩效考核挂钩。

14.3医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情
况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关
科室，并限期整改。

14.4对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶
劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。