连续性血液净化

内毒素吸附（Endotoxin adsorption,EA）
肾脏替代治疗（RRT）分类
连续性肾脏替代治疗（CRRT）
间歇性肾脏替代治疗（IRRT)
缓慢连续超滤（SCUF) 连续动静脉血液滤过(CAVH)
间歇性血液透析（IHD）
•RRT分类依据：
间歇性血液透析滤过（IHDF）
连续静静脉血液滤过(CVVH) 高容量血液滤过(HVHF) 连续动静脉血液透析(CAVHD） 连续静静脉血液透析(CVVHD)
小分子物质
尿素 肌酐 尿酸 Urea Creatinine Uric Acid 60 113 168
中分子、大分子物质
多肽 维生素B12 β2 微球蛋白 肌球蛋白 白介素1β 蛋白酶 肿瘤坏死因子 白蛋白 Peptide A Vitamin B12 β2-microglobulin Myoglobin Interleukin-1 β Pepsin TNF Albumin 778 1355 11800 17000 17000 35000 39000-225000 66000
CPFA
CRRT
IHD
HP
PE
血液净化（blood purification，BP）
血液透析（hemodialysis，HD） 血液滤过（Hemofiltration，HF） 肾脏替代治疗（RRT） 血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF） 腹膜透析（peritoneal dialysis，PD） 血液灌流（Hemoperfusion，HP） 血浆置换（Plasmapheresis，plasma exchange，PE） 免疫吸附（Immunoadsorption,IA） 血浆吸附（Plasma adsorption，PA） 血浆滤过吸附（plasmafiltration coupled with adsorption; CPFA）
• 连续性肾脏替代治疗
– Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)
• 连续性血液净化
– Continuous Blood Purification (CBP)பைடு நூலகம்
指所有连续、缓慢清除水分和溶质 的治疗方式的总称
CRRT的历史
• 1960年，Scribner等人提出CRRT • 1977年，Kramer等人将CAVH首次应用于临床 • 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者 • 1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 • 1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论
滤膜材料：
高通透性滤器有利于清除炎症介质、调节免疫以及降低脓 毒血症患者血管活性药物的用量
合成膜具有吸附作用，但一定时间可达到饱和，需定期更 换，3小时？，24小时？
可能微血栓形成降低效能，也需要更换
Morgera S,et al.Crit Care Med.2006;34(8):2099~2104 Hass M,et al.Int J Artif Organs 2007;30(2):108~117 Nakada TA,et al.Mol Med2008;14(5):257~263 Hirasawa H,et al. Contrib Nephrol 2007;156:365~370.
中毒
各种原因所致AKI是CRRT的治疗指征， 特别是伴血流动力学不稳定患者
AKI 定义与分期
采用KDIGO推荐的定义和分期标准
符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：
① 48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；
② Scr 升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生； ③ 尿量＜0.5 ml/（kg· h），且持续6小时以上。
枸橼酸盐注射速度和血流速度成比例，钙离子注射速度与枸橼酸速度成 比例
不含钙置换液，可分别输入或与置换液混合输入 一般枸橼酸盐量为23~29mmol/L，10%葡萄糖酸钙补充速度为20~25ml/h 抗凝目标监测：管道内钙离子浓度0.25~0.40mmol/L,患者体内为 1.1~1.3（大于0.9，静脉血气分析） 副作用：代谢性碱中毒、高钠血症、高枸橼酸盐血症
Tolwani AJ,et al.Blood Purif 2012;34(2):88~93
Tolwani AJ,et CJASN 2006;1(1):79~87
Tolwani A,et CJASN 2006;1(1):79~87
CRRT技术要求—无肝素抗凝
高出血风险首选枸橼酸盐抗凝，否则无肝素抗凝【D级】 肝素盐水预充管路、置换液前稀释、血流量高 （200~300ml/min？) 无肝素抗凝与小剂量肝素：滤器寿命相似，无出血风险 CRRT前5000~1000IU/L肝素生理盐水冲洗
Brophy PD, et al.Nephrol Dial Transplant 2005:20(7):1416~1421 Tan HK,et al.Intensive Care Med 2000;26(11):1652~1657
CRRT技术要求—滤器选择
滤器性能决定治疗效果，滤膜材料决定滤器性能
锁骨下静脉：CRBI发生率低，管腔狭窄、血栓形成、压 迫止血不易
颈内静脉：HD中心首选，CRBI风险高于锁骨下静脉， ICU中心是否如此？ 股静脉：ICU首选 血肿发生率低、易止血
CRBI发生率与颈内静脉相似（Parienti JJ,et
al.JAMA2008;299(20):2413~2422)
CRRT的历史
命名
连续性肾脏替代治疗 CRRT
认识核心
单纯替代肾功能
连续性血液净化
肾脏支持治疗 ?
CBP
RST ?
清除溶质
支持手段
Ronco等(2002) 提出多器官功能支持治疗(multiple organ support therapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位
常见毒素和细胞因子分子量大小
•持续时间长短 •血液循环的方式 •溶质清除的方式
缓慢低效血液透析（SLED）
短时血液滤过（SVVH）
连续静静脉高通量透析(CVVHFD)
•透析剂量
脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）
连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)） 连续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)
CRRT技术要求—血管通路
血管通路一般选择中心静脉置管，非内瘘和动脉置管
CRRT的历史
• 1984年，CRRT被全世界大多数学者认可 • 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名） • 2000年，Renal support （第五届CRRT国际会议） • 16th International Conference on Continuous Renal Replacement Therapies February, 12-16, 2011, San Diego, California, USA
Servillo G,et al.Biomed Res Int 2013;
CRRT临床应用适应症
AKI伴血流动力学不稳定 多器官功能衰竭 血流动力学不稳定伴容量负荷过多 不伴AKI的脓毒血症、SIRS:重症胰腺炎早期
严重酸中毒且药物治疗无效
合并脑水肿或肺水肿的AKI 严重创伤、心脏术后、严重血钠异常、横纹肌溶解综合征
前列腺素：不单独使用，肝素联用可延长滤器寿命，降低血小板降低 风险（低血压？）
CRRT技术要求—抗凝问题 阿加曲班（Argatroban）
作用特点：先天或后天ATⅢ缺乏、HIT、出血倾向者
抗凝、抗纤维蛋白形成和抗血小板聚集 不会导致出血时间延长
不会导致血小板减少
下调炎症、调节内皮功能 使用注意事项
连续性肾脏替代治疗（CRRT）发展
1998年中国 2000年
半个世纪前
在美国加利福尼亚圣地亚哥举办 第一届CRRT会议，对CRRT定义、 分类、命名达成一致
金宝公司
南京军区总医院将CRRT 更名为CBP
血液透析应用于 临床急慢性肾衰
1995年
1977年
Kramer 将血液滤过 引入血液透析领域
定义
CRRT的原理
• 弥散 • 溶质分子在不同浓度 的溶液中分散趋于均 匀的过程 • 跨膜弥散的过程称为 透析 • 小分子毒素
CRRT的原理
• 对流 • 溶质分子在压力梯度 下随着水分进行跨膜 移动 • 血液滤过的基础 • 中、大分子物质
血液净化模式如何选择
ECMO
SLED
单一的治疗模式无明显优势 序贯治疗是今后发展的趋势 杂合式治疗模式将受到青睐 个体化治疗模式将逐渐推广 亚病种的模式探讨亟需解决 临床科研设计需进一步细化
无出血风险：全身抗凝(不建议使用生理盐水常规冲洗管路） 高出血风险（活动性出血、Pt小于6万、INR大于2、APTT 大于60S、 24小时内出现出血）：首先局部抗凝或不使用抗凝剂 普通肝素：无出血风险，根据APTT或ACT调整 全身抗凝：首剂16~40mg，维持4~16mg/h（Monchi M,et al.Intensive Care Med 2004;30(2):260~265)，APTT正常值的1~1.4倍（Oudemans G,et al.Intensive Care Med 2006;32(2):188~202) 低分子肝素：出血风险低于普通肝素，抗凝效果与安全性与肝素相似 ICU较少使用
AKI定义与分期
AKI 流行病学及治疗概况 Summary of original reports describing the incidence of AKI.
置换液各种电解质成分(mmol/L)
成分 钠 钙 镁 碱基 糖 钾 磷 其他物 质 生理浓度 135-145 1.5 0.6-0.75 35 4.0 3.5-5.5 欧美成品浓度 140 1.5-1.75 0.5-0.75 35 0, 5.55 0 ， 2， 4 水溶性维生素,氨基酸,微量 元素营养底物等按需补充
穿刺方便，技术要求低（Kloichue K,et al.AJKD2007;49(1):99~108)
CRRT技术要求—血管通路
选择生物相容性较好材料，聚氨酯或硅酮
导管直径10~14F,长度25~35cm（股静脉） 双腔导管，超声引导下穿刺可提高成功率，减少并发症
Tordoir J,et al.Nephrol Dial Transpant 2007;22(S2):ii88-117 Leblane M,et al.Clin Nephrol 1996;45(5):315~319 Ganaud B,et al.Contrib Nephrol 2008;161:39~47 .
肝脏代谢，肝功能异常慎用
半衰期20~40min，决定不同给药方案 2010SOP推荐CRRT时剂量1~2ug/kg.min滤器前持续输入（3.6~7.2mg/h） 有研究表明：1.2~1.4mg/h就可达到有效抗凝 过敏、可能加重出血
CRRT技术要求—抗凝问题 枸橼酸盐抗凝
作用特点：枸橼酸可螯合二价钙离子，抑制内源和外源凝血途径，作用 速度快，局部抗凝 技术要点：
ATN Study: 滤膜型号
CRRT技术要求—置换液
置换液配制原则 无致热源 电解质浓度生理范围，个体化调节(血钠异常）
缓冲系统碳酸氢盐、乳酸盐或枸橼酸
不采用低渗或高渗配方
重症患者CRRT置换液首选碳酸氢盐配方
Aucella F, et al.Contrib Nephrol 2007:156(7):287~296
CRRT抗凝方式的临床实施
枸橼酸
肝素/AN69 ST 低分子肝素 无禁忌的常规患者，特别是有出血倾向的高危人群 枸橼酸使用禁忌、血栓性疾病、高凝状态 枸橼酸使用禁忌、血栓性疾病、高凝状态 枸橼酸联合肝素/低分子肝素 出血倾向同时存在枸橼酸禁忌的患者
联合抗凝
无肝素抗凝
CRRT技术要求—抗凝问题
评估出血风险，个体化抗凝：
CRRT临床治疗优点
维持血流动力学稳定：血流动力
护理负担较重 需要连续抗凝
学不稳定、良好肾功能恢复
溶质清除率高：单位时间清除较 少，但连续48h总尿素清除率高于
患者耐受性较差
费用昂贵
隔日IHD
液体控制较好 可清除中大分子炎症介质：对流
清除、免疫吸附，具有免疫调节
作用