压疮案例分析ppt课件
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向后勤打报告，申请改建电视位置 向器械科打报告：申请其他规格的气垫 后勤：暂时无法改建，唯有加强宣教 气垫：已更换不同规格的气垫
C
确认
整改：管理方面
P
D C
计划
实施 确认
检查科内所有设备，不能出现损坏还继 续使用现象 设备已检查完毕，损坏设备已向器械科 提出更换申请 设备已及时更新
效果评价（A）：
2013、7、10 2013、7、17
2013、7、21 16pm 2013、7、22 7am
原因分析：
分析：
要因
评估不足 护理人员 思想缺乏重视 宣教不够
分析
压疮风险评估不足，长期有 强迫体位，未给与重视 对二级患者重视不够 病情恢复后未再加强压疮风 险的宣教
分析：
要因 分析
患者方面
强迫体位
压疮案例分析
具体案例分析：
背景介绍：李佩 男 年龄：60岁 诊断：消化道出血、肝硬化失代偿期、腹水 入院时间：2013、07、10 住院科别：内三科 入院压疮评估：22分（低风险） 照护情况：主要由护工照顾 患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神弱 ，营养状况尚可，给与一级护理，绝对卧床， 2013、7、17病情稳定改为二级护理，生活完全 自理。
因电视固定在床头右侧，患 者大部分时间全是右侧卧位 以方便看电视，未重视长期 一个体位会发生压疮
分析：
要因
风险管理意识弱 管理方面 重点环节监控不 到位 对恢复期的患者缺乏重视
分析
对已损坏的仪器设配未及时 报废更新
分析：
要因
电视安装位置 设备方面 褥疮气垫质量 橡胶管接口处容易断裂
分析
不方便患者观看
整改：护理人员方面
P D C 计划 实施 确认 培训：1、发生压疮的危险因素评估 2、不良事件发生的重要环节
请压疮护理小组老师讲课
护士长---不良事件发生的原因 全科护士能按计划完成培训，自我认识 提高
Baidu Nhomakorabea
整改：设备方面
P D 计划 实施 电视：联系后勤是否可以改变位置
褥疮气垫：更换合适的厂家及规格
事件经过表：
时间 事件经过 入院压疮评分22分，给与褥疮气垫减轻局部受压， 告知患者卧床期间可以在床上变换体位 患者病情平稳，改为二级护理，但考虑患者不经 常下地活动，故继续使用褥疮气垫 夜班护士接班时发现气垫充气不足，巡查原因未 果，就未再继续查找。 患者主诉右侧髋部疼痛，查其原因发现有一1*2cm 水泡，立刻给与消毒、抽水、无菌敷料保护 询问患者压疮原因：主诉电视在右侧，为看电视 长期选择右侧卧位
经过一个月来对压疮的学习及压疮高危防 范措施的具体执行，落实岗位职责，严格床头 交接，细化交接流程，对压疮的防范意识增强 ，团队协作能力凝聚，无压疮等不良事件发生 。
THANKS!
C
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整改：管理方面
P
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计划
实施 确认
检查科内所有设备，不能出现损坏还继 续使用现象 设备已检查完毕，损坏设备已向器械科 提出更换申请 设备已及时更新
效果评价（A）：
2013、7、10 2013、7、17
2013、7、21 16pm 2013、7、22 7am
原因分析：
分析：
要因
评估不足 护理人员 思想缺乏重视 宣教不够
分析
压疮风险评估不足，长期有 强迫体位，未给与重视 对二级患者重视不够 病情恢复后未再加强压疮风 险的宣教
分析：
要因 分析
患者方面
强迫体位
压疮案例分析
具体案例分析：
背景介绍：李佩 男 年龄：60岁 诊断：消化道出血、肝硬化失代偿期、腹水 入院时间：2013、07、10 住院科别：内三科 入院压疮评估：22分（低风险） 照护情况：主要由护工照顾 患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神弱 ，营养状况尚可，给与一级护理，绝对卧床， 2013、7、17病情稳定改为二级护理，生活完全 自理。
因电视固定在床头右侧，患 者大部分时间全是右侧卧位 以方便看电视，未重视长期 一个体位会发生压疮
分析：
要因
风险管理意识弱 管理方面 重点环节监控不 到位 对恢复期的患者缺乏重视
分析
对已损坏的仪器设配未及时 报废更新
分析：
要因
电视安装位置 设备方面 褥疮气垫质量 橡胶管接口处容易断裂
分析
不方便患者观看
整改：护理人员方面
P D C 计划 实施 确认 培训：1、发生压疮的危险因素评估 2、不良事件发生的重要环节
请压疮护理小组老师讲课
护士长---不良事件发生的原因 全科护士能按计划完成培训，自我认识 提高
Baidu Nhomakorabea
整改：设备方面
P D 计划 实施 电视：联系后勤是否可以改变位置
褥疮气垫：更换合适的厂家及规格
事件经过表：
时间 事件经过 入院压疮评分22分，给与褥疮气垫减轻局部受压， 告知患者卧床期间可以在床上变换体位 患者病情平稳，改为二级护理，但考虑患者不经 常下地活动，故继续使用褥疮气垫 夜班护士接班时发现气垫充气不足，巡查原因未 果，就未再继续查找。 患者主诉右侧髋部疼痛，查其原因发现有一1*2cm 水泡，立刻给与消毒、抽水、无菌敷料保护 询问患者压疮原因：主诉电视在右侧，为看电视 长期选择右侧卧位
经过一个月来对压疮的学习及压疮高危防 范措施的具体执行，落实岗位职责，严格床头 交接，细化交接流程，对压疮的防范意识增强 ，团队协作能力凝聚，无压疮等不良事件发生 。
THANKS!