广东省医疗器械不良事件在线上报系统操作流程
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用户信息变更申请单
市(区)药品不良反应监测中心:
我单位因需要变更国家药品不良反应监测系统/广东省医疗器械不良事件在线上报系统的用户信息,登陆帐号为,现提出以下申请:
□重置国家药品不良反应监测系统密码;
□重置广东省医疗器械不良事件在线上报系统密码;
□单位更名:原单位名称为,现变更为。
联系人:
联系电话/传真:
联系手机:
电子邮箱:
单位名称:(盖章)
年月日
注:此申请需加盖单位章后提交至所在地的市级监测机构。
用户信息变更申请单(示例)
广州市(区)药品不良反应监测中心:
我单位因遗失密码/变更名称
需要变更国家药品不良反应监测系统/广东省医疗器械不良事件在线上报系统的用户信息,登陆帐号为
4401XXXXXXX ,现提出以下申请:
☑重置国家药品不良反应监测系统密码;
□重置广东省医疗器械不良事件在线上报系统密码;
☑单位更名:原单位名称为广州市XXX医疗器械有限公司,现变更为广州市XXXXXX 医疗器械有限公司。
联系人:XXX
联系电话/传真:020-37XXXXXXXX
联系手机:139XXXXXXXXX
电子邮箱:XXX@
单位名称:广州市XXXXXX医疗器械有限公司(盖章)
XX年 XX 月XX 日
注:此申请需加盖单位章后提交至所在地的市级监测机构。