广东省医疗器械不良事件在线上报系统操作流程

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用户信息变更申请单

市(区)药品不良反应监测中心:

我单位因需要变更国家药品不良反应监测系统/广东省医疗器械不良事件在线上报系统的用户信息,登陆帐号为,现提出以下申请:

□重置国家药品不良反应监测系统密码;

□重置广东省医疗器械不良事件在线上报系统密码;

□单位更名:原单位名称为,现变更为。

联系人:

联系电话/传真:

联系手机:

电子邮箱:

单位名称:(盖章)

年月日

注:此申请需加盖单位章后提交至所在地的市级监测机构。

用户信息变更申请单(示例)

广州市(区)药品不良反应监测中心:

我单位因遗失密码/变更名称

需要变更国家药品不良反应监测系统/广东省医疗器械不良事件在线上报系统的用户信息,登陆帐号为

4401XXXXXXX ,现提出以下申请:

☑重置国家药品不良反应监测系统密码;

□重置广东省医疗器械不良事件在线上报系统密码;

☑单位更名:原单位名称为广州市XXX医疗器械有限公司,现变更为广州市XXXXXX 医疗器械有限公司。

联系人:XXX

联系电话/传真:020-37XXXXXXXX

联系手机:139XXXXXXXXX

电子邮箱:XXX@

单位名称:广州市XXXXXX医疗器械有限公司(盖章)

XX年 XX 月XX 日

注:此申请需加盖单位章后提交至所在地的市级监测机构。

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