慢性肾功能衰竭 (慢性肾衰)

胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显
慢性肾衰竭的主要临床表现
各种代谢紊乱 各系统表现 实验室检查
慢性肾衰主要临床表现（I） （各种代谢紊乱）
水、电解质代谢紊乱
蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱
慢性肾衰主要临床表现（I） （各种代谢紊乱）
水、电解质代谢紊乱：
H2O，Na: 水钠潴留 ：皮下水肿，体腔积液 血压升高，左心功能不 全，脑水肿
慢性肾衰主要临床表现（II）
(各系统表现)
血液系统：
肾性贫血原因
（1）肾脏分泌促红素绝对或相对不足 （2）体内存在红细胞生成的抑制因子 （3）代谢产物、毒物对红细胞的破坏 （4）造血原料的不足 （5）反复的出血，红细胞的丢失 （6）铝中毒
慢性肾衰主要临床表现（II）
(各系统表现)
血液系统：
慢性肾衰渐进发展的危险因素
高血压 蛋白尿 高血糖 低蛋白血症 吸烟 其它：高脂血症、贫血、老年等
慢性肾衰急性加重的危险因素
血容量不足 原发肾脏疾病复发或加重 肾脏局部血供急剧减少 肾毒性药物 血压波动 严重感染 尿路梗阻 心力衰竭和心律失常 急性应激状态
出血倾向：皮下粘膜出血点、瘀斑
胃肠道出血、脑出血
慢性肾衰主要临床表现（II）
(各系统表现)
神经肌肉系统：
中枢神经病变: 尿毒症脑病
原因：脑水肿、脑出血、酸 中毒、电解质紊乱等
周围神经病变：“不安腿综合征”
原因：代谢毒物潴留，尤其 是中分子物质
慢性肾衰主要临床表现（II）
(各系统表现)
骨骼系统：
慢性肾衰主要临床表现（I） （各种代谢紊乱）
水、电解质代谢紊乱：
H +, K : 高钾血症 原因： 钾摄入过多：含钾食物或药物、输注库血
钾排出减少：尿毒症终末期无尿、少尿
钾从细胞内转移至细胞外：感染、发热
慢性肾衰主要临床表现（I） （各种代谢紊乱）
水、电解质代谢紊乱：
H +, K : 高钾血症 诊断：尿毒症，有引起高钾病史 症状：疲倦无力，肌力↓，腱反 射↓心律失常 ECG: T 波高耸，QRS 增宽，AVB， 窦性静止，心律失常，心搏 停止等
CKD-CRF
CKD 的范围更广，患者群体更大 CRF 则代表CKD患者中GFR下降的那一部分群体
慢性肾功能衰竭（CRF）
分期
肾小球滤过率（GFR)
Glomerular filtration rate
单位时间内（min）经肾小球滤出的血浆液体量， 即每分钟产生的滤液量
无法在活体内直接测定
↓
↓
↓
系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多
肾小球硬 化 ↓
肾单位破坏 CRF加重
为什么CRF会进行性发展？
肾小管高代谢学说
肾小管 氧耗增加
慢性肾衰 高血糖，高血压
间质单个核 细胞侵润
释放某些细胞因子 和生长因子
刺激成纤维细胞 细胞外基质增多
小管内液 Fe++的生成 氧自由基增多 ATP合成增加 补体旁路激活 (C3途经)
尿毒症毒素 的作用
某些重要物质缺乏
慢性肾衰发病机理
为什么CRF时出现尿毒症症状？
尿毒症毒素的作用 小分子：尿素 、胍类、胺类、酚类 中分子：甲状旁腺激素 大分子：核糖核酸酶、B2微球蛋白、维生素
A
慢性肾衰发病机理
为什么CRF时出现尿毒症症状？
某些重要物质缺乏 EPO ，1,25(OH)2 D 3 等
营养素：蛋白，热量，矿物质等
慢性肾衰发病机理
为什么CRF会进行性发展？
血液动力学变化（肾小球高滤过） 代谢变化（肾小管高代谢） 尿毒症毒素 (甲基胍,PTH, H+,等) 细胞因子-生长因子-血管活性物质 遗传因素：“肾衰基因”
为什么CRF会进行性发展？
肾小球高滤过学说
肾小球内高血压
慢性肾衰主要临床表现（Ⅲ） （实验室检查）
血常规：
Hb降低 白细胞、血小板正常或降低
慢性肾衰主要临床表现（Ⅲ） （实验室检查）
血生化：
肾功能检查 低钙、高磷 注意随访电解质和动脉血气
慢性肾衰主要临床表现（Ⅲ） （实验室检查）
其它检查：
影像检查：确定肾脏外形、大小
有无尿路梗阻、结石、 囊肿和肿瘤等
蛋白质：氮质血症 糖类：糖耐量减低
低血糖症 脂肪：高脂血症 维生素：维生素A增高，维生素B6、叶酸缺乏等
慢性肾衰主要临床表现（II） (各系统表现)
心血管系统 消化系统 呼吸系统 血液系统 神经肌肉系统 骨骼系统 内分泌功能紊乱
慢性肾衰主要临床表现（II）
(各系统表现)
心包炎 心肌病
心衰、心律失常
4、酸中毒 电解质紊乱 心肌病史
心律紊乱
早搏、传导阻滞等
慢性肾衰主要临床表现（II）
(各系统表现)
消化系统：
为本病最早出现和最常见的突 出症状，常发生误诊 食欲不振、恶心、呕吐、口 腔有尿味 消化道出血：胃黏膜糜烂、消
化性溃疡
慢性肾衰主要临床表现（II）
(各系统表现)
1990s （发展中国家）:
1.慢性肾炎 2.糖尿病肾病或高血压肾损害 3.间质性肾炎 4.其它 …
慢性肾功能衰竭（CRF）
发病机理
慢性肾衰发病机理
一. 为什么CRF时出现尿毒症症状？
二. 为什么CRF会进行性发展？ 共同参与!
慢性肾衰发病机理
为什么CRF时出现尿毒症症状？
各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障 碍（肾脏损伤病史＞3个月），包括GFR正 常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分 异常，及影像学检查异常，或不明原因的 GFR下降（GFR＜60ml/min)超过三个月。
慢性肾功能衰竭（CRF）
CRF定义： 慢性肾脏疾病所引起的肾组织损伤和
肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代 谢紊乱和临床症状组成的综合征。
低血容量
低钠血症
慢性肾衰主要临床表现（I） （各种代谢紊乱）
水、电解质代谢紊乱：
H +, K : 代酸
高钾血症
低钾血症
慢性肾衰主要临床表现（I） （各种代谢紊乱）
水、电解质代谢紊乱：
H +, K : 代酸 原因： 酸性代谢产物的潴留 肾小管产氨、泌氨功能障碍 肾小管回吸收重碳酸盐（碱基）功能↓ 尿毒症时肠道功能紊乱，碱性肠液丢失
慢性肾衰主要临床表现（I） （各种代谢紊乱）
水、电解质代谢紊乱：
H +, K : 低钾血症：钾摄入不足，胃肠道 丢失过多，应用排钾 利尿剂
慢性肾衰主要临床表现（I） （各种代谢紊乱）
水、电解质代谢紊乱： Ca, P : 高磷血症
低钙血症
慢性肾衰主要临床表现（I） （各种代谢紊乱）
蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱：
呼吸系统：
呼吸困难：Kussmaul大口呼吸
原因：酸中毒
肺水肿（ 尿毒症肺）：咳、喘、能平卧的呼吸困难
原因（1）少尿、无尿，体内水钠过多 潴留
（2）毒性产物潴留，对肺毛细血 管刺激，通透性↑
（3）低蛋白血症，血浆渗透压↓
炎症：支气管炎、肺炎、胸膜炎
原因（1）毒性物质的刺激 （2）免疫功能低下，继发感染
膜攻击复合物形成 (C5b-9)
肾小管萎缩 间质纤维化 肾单位
进行性损坏
为什么CRF会进行性发展？
细胞因子-生长因子的作用: AngⅡ
压力依赖性
途径
高血压
Ang II
非压力依赖 性途径
细胞因子 细胞外基质 (ECM)
↑肾小球 内压
直接损伤肾脏
总结
慢性肾衰的发展是多种因素 共同作用 的结果！
60～89
25~50
3 肾功能中度下降
30～59
10~25
4 肾功能重度下降
15～29
< 10
5
肾衰竭
<15或透析
慢性肾功能衰竭（CRF）
病因
慢性肾衰竭流行病学
CRF患病率 1970s: 300-500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1990s: 美国，日本 1100-1300+/ 106
慢性肾功能衰竭（CRF）
诊断与鉴别诊断
CRF 的诊断
1. 确定慢性肾衰，而不是急性肾衰 2. 尽可能明确引起慢性肾衰的病因 3. 确定慢性肾衰的临床分期 4. 明确慢性肾衰的伴随症状 5. 尽可能寻找出慢性肾衰的加剧因素
CRF 的诊断要点
CKD患病率 美国：10.9% 我国：8—10%
在人类死亡原因中的位置：第 5－9 位
CKD-CRF卫生经济学
未来十年全世界CRF治疗费用至少1.1万亿美元。 早期诊断早期治疗尤为重要。
慢性肾衰竭的主要病因
1.非糖尿病性肾小球病变：慢性肾小球肾炎
2.糖尿病肾病 3.高血压病
MDRD公式
GFR(ml/min/1.73m2)=170×(血清肌酐)-0.999×(年龄) -0.176×(血尿素氮)-0.170×(血白蛋白) +0.318×(0.762 女性)
慢性肾衰的分期
Scr(umol/L)
I.肾功能不全代偿期
133-177
II.肾功能不全失代偿期 186-442
心血管系统：
高血压和左室肥厚 心力衰竭 尿毒症性心肌病 心包病变 血管钙化和动脉粥样硬化
心血管系统表现
1、水钠潴留 肾素活性↑ 前列腺素↓
高血压
左室负荷↑ 加剧肾衰
扩大 左心衰 肥厚
2、高 血 压 脂代谢紊乱
A硬化
加剧高血压进展、影响心功能
加剧肾功能恶化
视网膜A硬化
视力障碍
心血管系统表现
3、毒性产物潴留 水肿、容量负荷↑ 贫血、低蛋白血症
肾小球滤过率（GFR)的评估方法
1. 菊粉清除率 2. 内生肌酐清除率（Ccr） 3. 血尿素氮 肌酐 4. C-G公式 5. MDRD公式
肾小球滤过率（GFR)的评估方法
菊粉清除率（Cin)
与GFR最接近 操作较繁琐
肾小球滤过率（GFR)的评估方法
内生肌酐清除率（Ccr）
4.肾血管性病变：缺血性肾病
5.慢性肾小管间质性病变 6.其它
慢性肾衰竭的主要病因
1990s（发达国家）:
1.糖尿病肾病(USA:>40%) 2.高血压肾损害(USA:33%) 3.慢性肾炎(USA:约10%)， 4.慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变(如PKD) 6.其它: 缺血性肾病
90 60－89 30－59 15－29 <15或透析
我国原用分期与国际通用分期的比较
我国对慢性肾功能不全的分期
K/DOQI对慢性肾脏病的分期
描述
代偿期 失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
GFR （ml/min/1.73m2）
分期
描述
GFR （ml/min/1.73m2）
1
正常
≥90
50~80
2 肾功能轻度下降
慢性肾功能衰竭 (慢性肾衰)
Chronic Renal Failure(CRF)
复旦大学附属华东医院 肾内科 盛蔚文
慢性肾功能衰竭（CRF）
定义 分期 病因 发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 防治
慢性肾功能衰竭（CRF）
定义
慢性肾脏病（CKD）
CKD定义：
肾性骨病 纤维囊性骨炎 骨生成不良 骨软化症 骨质疏松症
慢性肾衰主要临床表现（II）
(各系统表现)
内分泌功能紊乱
肾素-血管紧张素↑致高血压 促红素↓致贫血 1ɑ羟化酶缺乏致肾性骨病
PTH调节障碍致继发性甲旁亢 胰高糖素灭能障碍：胰岛功能低下
慢性肾衰主要临床表现（Ⅲ） （实验室检查）
尿常规：
不同程度血尿、蛋白尿 粗大宽阔的蜡状管型对CRF有诊断价值 对晚期CRF的病因诊断意义有限
接近GFR,较方便 误差
ห้องสมุดไป่ตู้
肾小球滤过率（GFR)的评估方法
血尿素氮 肌酐
简单、方便 但受多种因素影响
（尤其是BUN） 灵敏度不高
肾小球滤过率（GFR)的评估方法
C-G公式
CCr(ml/min)= (140-age) ×(BW)×(0.85 if female)/(72×SCr)
肾小球滤过率（GFR)的评估方法
III.肾功能衰竭期
451-707
IV. 尿毒症期
≥707
Ccr(ml/min)
80-50 50-20 20-10
< 10
肾功能衰竭K/DOQI分期
分期
1 2 3 4 5
描述
肾损伤，GFR正常或增加 肾损伤，GFR轻度下降 GFR中度下降 GFR严重下降 ESRD肾衰竭
GFR（ml/min/1.73m2）
慢性肾功能衰竭（CRF）
临床表现
肾功能衰竭分期表现
肾储备能力下降期
Scr < 133µmol/L
患者无症状
肾功能不全失代偿期（氮质血症期）
Scr <445µmol/L 轻度贫血、多尿和夜尿
肾功能衰竭期
Scr > 445µmol/L
贫血明显，夜尿增多及电解质失调
尿毒症期 Scr > 707µmol/L