居家养老状况调查问卷(养老专员)
居家养老中心调查问卷模板
尊敬的居民朋友们:您好!为了更好地了解居家养老服务的现状和需求,提高服务质量,更好地满足广大老年人的养老需求,我们特开展此次居家养老中心调查问卷。
您的宝贵意见和反馈对我们非常重要,请您在百忙之中抽出几分钟时间,协助我们完成这份问卷。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:(1)男(2)女2. 您的年龄:(1)60岁以下(2)60-70岁(3)70-80岁(4)80岁以上3. 您的居住情况:(1)独居(2)与配偶同住(3)与子女同住(4)与其他亲属同住4. 您的文化程度:(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中专/技校(4)大专及以上二、居家养老服务需求5. 您是否有居家养老服务需求?(1)有(2)没有6. 您对以下居家养老服务项目是否有需求?(可多选)(1)生活照料(2)医疗护理(3)心理慰藉(4)家政服务(5)文体活动(6)法律援助(7)其他(请说明)7. 您对以下居家养老服务内容的需求程度如何?(1表示非常需求,5表示非常不需求)(1)生活照料(2)医疗护理(3)心理慰藉(4)家政服务(5)文体活动(6)法律援助三、居家养老服务满意度8. 您对居家养老服务中心的服务满意度如何?(1表示非常满意,5表示非常不满意)(1)生活照料(2)医疗护理(3)心理慰藉(4)家政服务(5)文体活动(6)法律援助9. 您对以下服务环节的满意度如何?(1表示非常满意,5表示非常不满意)(1)服务态度(2)服务质量(3)服务效率(4)服务价格(5)服务内容四、其他建议10. 您对居家养老服务中心的服务有何意见和建议?感谢您参与本次调查问卷,您的宝贵意见将有助于我们改进服务质量,为老年人提供更加优质的居家养老服务。
祝您生活愉快!问卷填写说明:1. 请根据您的实际情况选择答案。
2. 如有其他意见和建议,请在问卷最后一页的“其他建议”栏中填写。
3. 请在规定时间内完成问卷,逾期无效。
居家社区养老的调查问卷
1、您的性别:①男②女2、您的年龄:①60-69岁②70-79岁③80岁以上3、您的身体情况:①能够自理②部分自理③不能自理4、退休前主要从事什么工作:①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它5、子女数量:(如果选①请跳过第6题)①无②1个③2个④3个以上6、现在是否与子女同住:①是②否7、经济来源:(可多选)①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它8、家庭人均月收入:①300元以下②300-799元③800-1499元④1500元以上9、您每月能够承受的养老费用:①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元10、您遇到困难最先想到向谁求助:①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区⑤其他人11、您所了解的养老模式:(可多选,如果没有选择②请直接回答14-15题,如果选择了②请按顺序回答,并跳过14、15题)①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③老年公寓④福利院、敬老院⑤其它12、下面养老模式中,您更喜欢哪种:①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③老年公寓(机构养老)④福利院、敬老院⑤其它13、您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗:①满意②一般③不满意④没有享受14、社区居家养老,是一种在政府的倡导下,以社区组织为依托,利用社区内的资源,面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务,其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度:①很清楚②知道③了解一点15、在对该服务有一定了解后,你会支持这种养老模式吗?①会②不会③不清楚16、据您了解,目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些:(可多选)①钟点工②日间照料③休闲娱乐④健身、保健⑤知识讲座⑦其他17、您需要哪些养老服务项目:(可多选)①家政②餐饮③康复④聊天⑤健身⑥娱乐⑦医疗保健⑧其他18、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些:(可多选)①举办兴趣班、培训班等②老年活动中心( 老年交流)③不知道有什么服务④其他19、您需要提供的社区精神文化生活服务:(可多选)①举办兴趣班、培训班等②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) ③不清楚④其他20、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢(可多选)①家政服务②日常生活理财③医疗保健指导④心理护理(聊天解闷、心理开导)⑤其它21、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:(可多选)①健全服务设施②提高工作人员素质③完善服务项目④其他。
居家养老市场问卷调查表
居家养⽼市场问卷调查表居家养⽼市场问卷调查表问卷调查⽅:易得保联合养⽼调查⽬的:了解⽼年⼈群的真实需求,以提供更好服务1.您⽬前的养⽼⽅式[单选]A. 家庭养⽼(主要由⼦⼥、家⼈照顾)B. 社区养⽼(社区服务)C. 机构养⽼(福利院、养⽼院等)D. ⾃我养⽼E. 居家养⽼(专业养⽼护理员服务)2.您或您家中⽼⼈的健康状况[单选]A. ⾮常健康,没有疾病B. 有疾病,但⽣活能⾃理C. 有疾病,⽣活半⾃理D. ⽣活不能⾃理3.您选择现在的养⽼⽅式的原因是[多选]□个⼈喜好□⼦⼥⼯作忙,没有时间照顾⽼⼈□⽼⼈⾝患疾病,需要专业护理□家庭⽭盾难以调和,不得已送到养⽼机构□认为⽬前养⽼可以满⾜□经济问题□其他4.您或您家中⽼⼈对现在的养⽼⽅式满意吗?[单选]A. ⾮常满意B. 感觉可以C. 不太喜欢D. ⾮常不喜欢,想变换⽅式5.您是否了解⽬前的养⽼政策及服务?[单选]A. 根本不了解B. 听过,但不太了解C. 知道⼀些D. 很了解6.让专业的养⽼护理⼈员为您提供养⽼服务,您可以接受吗?[单选]A. 可以B. 不可以C. 尝试看看7.您觉得⽼年⼈⽬前最需要的服务是什么[多选]□医疗(如体检、上门门诊)□⽣理(如⾝体护理、擦浴)□家政(如保洁、配送)□饮⾷(如送餐、协助就餐)□娱乐(如⽂娱活动)□⼼理(如陪聊、⼼理咨询等)□其他8.您觉得养⽼服务⼀个⽉多少钱⽐较能够接受[单选]A. 500元以下B. 500-1000元C. 1000-1500元D. 1500-2000元E. 2000-2500元F. 2500元以上G. 其他9.您认为养⽼费⽤需要更多从哪⾥得到补助[单选]A. 社会捐助B. 退休⾦C. 养⽼保险D. 政府补贴E.其他10.您会选择什么样⼦的养⽼服务机构?[单选]A. 政府B. 营利性商业机构C. ⾮营利性组织机构D. 互助团体E.其他11. 您喜欢在养⽼院养⽼还是喜欢居家养⽼?[单选]A. 养⽼院养⽼B. 住家养⽼12. 哪些是您⽣活中经常遇到的问题?[多选]□就诊□⽣活品购买□接送⼩孩□其他13. 您平时去医院是由⼦⼥陪同还是独⾃去?[单选]A. 独⾃或⽼伴B. ⼦⼥14. 您能接受可以定位、报警的腕表吗?[单选]A. 愿意B. 不愿意15. 您平时都有哪些业余活动?[多选]□打牌□⼴场舞□旅游□其他16. 您愿意接受居家养⽼服务吗?[单选]A. 愿意B. 不愿意C.看情况17. 您愿意接受专业的居家养⽼有偿服务吗?[单选]A. 愿意B. 不愿意C.看情况18. 您愿意接受消费养⽼模式吗?[单选]A. 愿意B. 不愿意C.看情况19.您的姓名20. 您的联系⽅式21.您的年龄[单选]A. 50-60岁B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上22.您的户籍地[单选]A. 外地B. 本地23.您的收⼊来源[多选]□劳务所得□退休⼯资□⼦⼥赡养□政府或社会资助□社会保险□⽆□其他24.请问您有⼏个⼦⼥?[单选]A. ⽆B. ⼀个C. 两个D. 三个及以上25.您现在的居住情况?[单选]A. 独居(或仅与配偶住,⽆⼦⼥、⼦⼥不在附近)B. 独居(或仅与配偶住,⼦⼥在附近)C. 与⼦⼥⼀起住D. 与孙⼦⼥⼀起住E. 其他26.您对现有养⽼的意见或建议⾮常感谢您的配合!我们承诺,对您提供的资料将严格保密!再次感谢您的配合!。
Y县农村留守老人社区居家养老服务需求调查问卷
Y县农村留守老人社区居家养老服务需求调查问卷您好!为了解Y县农村留守老人的养老服务需求,以便促进农村留守老人养老服务高质量发展。
希望您能抽出一点时间帮助课题组完成此项关于农村留守老人养老服务的相关调查。
本次问卷采取匿名方式。
谢谢您的真诚配合和帮助!说明:请在每题后面对应的选项上打对勾,如无特别说明每题只选一个。
第一部分基本情况1.您的性别?A.男B.女2.您的年龄?A.60-69岁B.70-79岁C.80岁及以上3.您的受教育程度?A.没上过学B.小学C.初中D.高中(中专)E.大专及以上4.您是否有慢性病?A.没有B.有5.您的生活自理能力?A.无需他人照顾B.少部分需要他人照顾C.大部分需要他人照顾D.全部需要E.他人照顾6.您的个人年收入情况?A.0-5000元B.5001-10000元C.10001-15000元D.15001-20000元E.20001元及以上7.您的婚姻状况是?A.未婚B.离婚和丧偶C.在婚8.您的子女个数?A.0个C.2个以上9.您对家庭经济情况自评?A.经济非常紧张B.经济比较紧张C.经济情况一般D.经济情况比较宽裕E.情况非常富裕10.您对养老现状是否满意?A.非常不满意B.比较不满意C.一般D.比较满意E.非常满意11.您与子女的关系?A.很差B.较差C.一般D.较好E.很好12.您需要社区居家养老服务吗?A.不需要第二部分生活照料类服务需求意愿1.对提供托老服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要2.对提供送餐服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要3.对提供代购、购物服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要4.对提供家政服务您是否需要?B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要5.对提供一般照顾和陪护服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要第三部分医疗护理类服务需求意愿1.对提供健康讲座服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要2.对提供陪同就医、住院服务您是否需要?A.不需要B.不太需要D.比较需要E.非常需要3.对提供疾病防止服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要4.对提供康复护理服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要5.对提供上门看病服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要6.对提供心理卫生服务您是否需要?B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要第四部分精神慰藉类服务需求意愿1.对提供电话问候服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要2.对提供定期看望服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要3.对提供谈心交流服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般E.非常需要4.对提供邻里互助服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要第五部分文体教育类服务需求意愿1.对提供老年大学服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要2.对提供知识讲座服务您是否需要:A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要3.对提供图书阅览服务您是否需要:A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要4.对提供书法绘画类服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要5.对提供建设设施类服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要第六部分法律维权类服务需求意愿1.对提供法律法规咨询类服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要2.对提供法律援助类服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要3.对提供诉讼代理类服务您是否需要?A.不需要B.不太需要C.一般D.比较需要E.非常需要第七部分养老服务支付意愿1.您对生活照料类养老服务类每月的支付意愿?A.0-200元B.201-500元C.501-800元D.801元及以上2.您对医疗护理类养老服务类每月的支付意愿?A.0-200元B.201-500元C.501-800元D.801元及以上3.您对精神慰藉类养老服务类每月的支付意愿?A.0-200元B.201-500元C.501-800元D.801元及以上4.您对文体教育类养老服务类每月的支付意愿?A.0-200元B.201-500元C.501-800元D.801元及以上5.您对法律维权类类养老服务类每月的支付意愿?A.0-200元B.201-500元C.501-800元D.801元及以上。
居家养老状况调查问卷(养老专员)
居家养老状况调查问卷(养老专员)第一篇:居家养老状况调查问卷(养老专员)您好:为了更充分了解您所在社区的老年人居家养老的状况,特展开此次调查。
调查结果仅做统计分析之用,答案只需符合您的实际情况和真实想法就可以了,并无正确错误之分,我们将严格按照法律有关规定对您提供信息保密,请你放心。
调查会占用您一些时间,希望能得到您的理解和支持,谢谢!东北师范大学马克思主义学部研究课题组填写说明1、请在每一个问题后适合自身情况的进行选择,或者在_____处填上适当的内容。
2、若无特殊说明,每一个问题只能选择一个答案。
3、填写问卷时,请不要与他人商量。
(一)职业与行业认知1.从事本职业以前的最后一个从事的具体职业:1)国家机关、党群组织、企业事业单位负责人2)专业技术人员(科、教、文、卫等行业工作人员)3)办事人员和有关人员(行政办公、邮电通信,安全消防等)4)商业、服务业人员5)农林牧渔水利业生产人员6)生产、运输设备操作人员及有关人员7)其他人员2.此前是否从事过同养老专员相关的职业1)有过2)接触但未真正从事过3)没有相关工作经验(跳至A72)3.请问您从事养老服务相关职业途径:1)考试招聘 2)熟人介绍 3)原社区工作人员 4)政府任命5)其他途径4.请问您是否接受过相关培训:1)是 2)否(跳至A9)5.请问相关培训内容:1)专家讲座 2)专业培训(服务技巧、服务内容)3)其他6.您获取居家养老服务知识与技巧途径是:1)自主学习2)专业培训 3)之前职业经验4)没接受过5)其他7.到目前为止您从事养老服务的工作时间为:1)1年以下 2)2到3年 3)3到4年 4)4年以上8.请问您所属的单位是否有针对养老专员的定期考核?1)有 2)没有9.考核内容包括哪些呢?(多选)1)专业知识2)民主测评3)工作业绩4)出勤5)其他________________(二)社区居家养老服务体系的建设10.请问您现在固定服务多少位老人?1)1位2)2位3)3位4)4位 5)5位及以上11.请问您每天主要的工作是?12.请问您是否认同现在的工作方式和内容?1)认同,现在的工作能够帮助到老人的养老生活。
居家养老需求状况调查问卷
问卷编号:□□□□□需求状况调查问卷尊敬的老人家:您好!我是居家养老需求状况调查组的访问员。
根据部署,正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法,我们有幸将您选为全镇老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望,我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识,并以此为基础,为居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老:居家养老是指老年人按照传统的生活习惯,选择居住在家庭中,而不是入住在养老机构,安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同,服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿,万事如意!A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。
请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人? 1、1人→调查此人!2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别:1、男 2、女 A3、请问您年龄多大?岁。
A4、您的受教育程度是:1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是:【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他 A5-1、房子的建筑面积是多大?平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁?1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女?现有子女人;其中儿子人;女儿人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有:【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、(外)孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意:A7题若没有回答“2、配偶”,请追问A8题】 A8、请问您的配偶是:【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意:A7题若没有回答“子女”,请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是:【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世(跳问A11)A10、请问您的子女每月给您生活费吗?【单选】1、给一些,平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给 A11、当您需要看病时,子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时,子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类?1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少?【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些?:【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它(请注明) A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担?1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么?1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它 A18、您(和老伴)给自己存了一笔养老用的钱吗?1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱?元 A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗? 1、够 2、不够 3、不好确定 A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗?1、已购买2、以前曾经买过,现在没有3、从未买过 A20、您觉得您现在的身体健康状况是:【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差 A21、您觉得您现在的生活自理能力是:【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料?【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它 A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题 A23-1、您患有下列哪些疾病?1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它 A24、请问您平均每月医疗费支出是多少?【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上 A25、请问您用什么方式支付这些医疗费?1、基本医疗保险(公费、合作医疗)支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付 A26、您能承担这些医疗费吗?1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能 A27、您享受下列医疗保险吗?1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障 A28、对于下列的问题您担心吗?请在相应序号上打“√”B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构?1、有2、没有3、不知道 B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗?1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何? 1、印象较好 2、一般 3、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老?1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起,住在家里养老5、与子女分开,住在家里养老6、其它(请注明) B4、本镇有下列服务吗?您用过哪些服务?您认为现在自己需要这些服务吗?请在相应的方框内打“√”6、平安钟7、老年人饭桌送饭8、陪同看病9、帮助日常购物 10、康复治疗11、法律援助 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 B5、如果镇里为您提供以下的生活照料,根据您现在的状况,您觉得您最需要哪些服务呢?【可多选】 1、送饭上门4、送货上门 6、有人帮洗澡 2、开办专供老年人吃饭的食堂 5、陪同到银行存钱、取钱 7、其它(请注明) 3、陪同购物 B6、如果镇里为您提供以下的家政服务,根据您现在的状况,您觉得您最需要哪些服务呢?【可多选】 1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁 6、管道疏通 4、家电家具修理 7、维修水电设施 5、为您代请保姆、钟点工或临时工 8、其它(请注明) B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务,根据您现在的状况,您觉得您最需要哪些服务呢?【可多选】 1、有人陪同去医院提供医疗服务 5、定期上门检查身体 8、其它(请注明) B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务,根据您现在的状况,您觉得您最需要哪些服务呢?【可多选】 1、白天子女不在家,村里有专门给老年人休息的场所,同时给予必要的照顾 2、设立老年人电话服务热线,有需要可随时得到上门或预约服务 3、其它(请注明) B9、您觉得您现在感觉日子过得:【可多选,注意选项之间的逻辑关系】 1、大部分时候都心情愉快 2、很充实,感觉每天都有很多事情干 2、建村里的卫生服务站,为老年人建立健康档案, 3、有医护人员上门看病 6、理疗、按摩4、开展健康知识讲座 7、上门打针、护理 63、日子过得比较一般,还算过得去 5、无聊,无事可做(能做)4、比较孤独、寂寞、没人陪 6、时常感到绝望 B10、如果有人经常陪您散步聊天,这对您来说:【单选】 1、非常需要 2、比较需要 3、不太需要 4、完全不需要5、难说B11、如果镇里开设心理疏导室,由心理学等方面专业人士主持,老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲,以寻求心理帮助、放松心情,您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大? 1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果镇里给您提供以上服务,根据服务的多少收取一定的费用,您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务?元 B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱,作为您养老的经济来源,直到与房子的总价值相等为止。
居家养老问卷调查
49、如果您需要社区为您提供上门的为老服务,您最迫切的服务内容是
什么?(可多选)
①送餐服务 ②代购服务 ③洗衣、打扫卫生 ④日常陪护 ⑤
陪同就医
⑥陪同康复训练 ⑦医疗护理 ⑧陪同聊天 ⑨ 维修 ⑩ 其他
________________
50、您需要的社区精神文化生活服务有:(可多选)
① 举办兴趣班、培训班等 ② 专设老年活动室(老年交流活动、
等)?
① 几乎天天联系 ② 隔几天联系 ③ 每周都来联系 ④ 每个月
联系
⑤ 一年也没有几次 ⑥ 从不联系
32、你认为自己目前生活中最大的困难是(可多选):
① 经济拮据 ② 没有人帮助料理生活 ③ 感觉孤独 ④
没有精神寄托 ⑤ 其他
(请注明)
33、您遇到经济困难最先想到向谁求助:
①配偶 ② 子女 ③ 其他亲友 ④ 邻居 ⑤ 教友
定期给子女提供资助;③ 偶尔会给一些资助;④ 从没有资助
结婚 ①有资助 ② 没有
买房 ①有资
助 ② 没有资助
孩子上学 ①有资助 ② 没有资助
年节的礼金 ①
有 ② 没有
② 定期定量给; ③ 年节给礼金
④ 生病给予帮助
28、您对子女给您提供的经济帮助是否满意:
① 满意 ② 基本满意
③ 一般
④ 不满意 ⑤
3、您的婚姻状况:①未婚; ②初婚有配偶;③ 再婚有配偶 ④丧
偶 ⑤离异
是否识字:①是,您的文化程度是: ① 小学; ② 初中;
③ 高中、中
专
②否
④ 大专及本科 ⑤ 研究生
是否有宗教信仰 ①是,信仰
教 ②否
6、您退休前主要从事什么工作:①领导干部 ② 技术人员 ③教师或
居家养老服务调研问卷
居家养老市场问卷调查表1. 您或您家中老人的健康状况?[单选]A. 非常健康,没有疾病B. 有慢性病(高血压、糖尿病、心脑血管疾病等),但生活能自理C. 有其他疾病,生活半自理D. 生活不能自理2. 您觉得老年人目前最需要的服务是什么[多选]□预防医学(身体状况详尽评估、定制个性化健康方案、生命体征监测)□护理(个人清洁、修饰、口腔清洁等生活照护;用药管理、监控并根据医嘱给药;创伤、褥疮的预防和护理;老年慢性疾病维护和管理等医疗护理)□康复(关节-肢体训练、手脑配合训练、言语功能训练、心肺功能训练等)□饮食(营养配餐;高血压、糖尿病等老慢病的专业配餐)□娱乐(书法、绘画、棋牌、电影、赏花、品茗)□心理(如交谈、心理辅导等)□其他3. 您目前的养老方式[单选]A. 家庭养老(主要由子女、家人照顾)B. 社区养老(社区养老服务中心)C. 机构养老(福利院、养老院等)D. 自我养老(自己照顾自己)E. 居家养老(专业的养老从业人员上门进行预防医学、康复、护理、娱乐、饮食等服务)4. 您选择现在的养老方式的原因是[多选]□子女工作忙,没有时间照顾老人□老人身患疾病,需要专业护理□认为目前养老可以满足□费用原因□其他5. 您或您家中老人对现在的养老方式满意吗?[单选]A. 非常满意B. 感觉可以C. 不太喜欢D. 非常不喜欢,想变换方式6. 您可以接受专业的养老从业人员上门为您提供服务(预防医学、康复、护理、娱乐、饮食等)吗?[单选]A. 可以B. 不可以C. 尝试看看7. 您觉得专业的居家养老服务费用多少合适?[单选]A. 1000元以下B. 1000-2000元C. 2000-3000元D. 3000-4000元E. 4000-5000元F.5000元以上G. 其他8. 哪些是您生活中经常遇到的问题?[多选]□就诊□生活用品购买□接送小孩□其他9. 您平时去医院是由子女陪同还是独自去?[单选]A. 独自或老伴B. 子女10. 您能接受可以定位、预警的腕表吗?[单选]A. 愿意B. 不愿意11.您未来想选择哪种养老方式?A. 家庭养老(主要由子女、家人照顾)B. 社区养老(社区养老服务中心)C. 机构养老(福利院、养老院等)D. 自我养老(自己照顾自己)E. 居家养老(专业的养老从业人员上门进行预防医学、康复、护理、娱乐、饮食等服务)12. 您的年龄[单选]A.51-60岁B. 61-70岁C. 71-80岁D. 80岁以上13. 您的收入来源[多选]□劳务所得□退休工资□子女赡养□政府或社会资助□社会保险□无□其他14. 您现在的居住情况?[单选]A. 独居(或仅与配偶住,无子女、子女不在附近)B. 独居(或仅与配偶住,子女在附近)C. 与子女一起住D. 与孙子女一起住E. 其他15. 您对现有养老的意见或建议:您的姓名:您的联系方式:非常感谢您的配合!我们承诺,对您提供的资料将严格保密!再次感谢您的配合!。
居家养老服务质量满意度调查问卷
居家养老服务质量满意度调查问卷1、您在接受服务期间对本社区(村)居家养老服务中心(站)总的印象如何?【多选题】□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差2、您对接线员的工作是否满意【多选题】□ 满意□ 较满意□ 一般□ 不太满意□ 不满意3、您对本社区(村)居家养老服务中心(站)所提供的日托服务是否满意?【多选题】□ 满意□ 较满意□ 一般□ 不太满意□ 不满意4、您接受本社区(村)居家养老服务中心(站)服务后,服务人员的服务态度如何?【多选题】□ 热情□ 较热情□ 一般□ 较冷淡□ 冷淡5、服务员对所提供的服务是否称职?【多选题】□ 称职□ 较称职□ 一般□ 较差□ 很差6、您对本社区(村)居家养老服务中心(站)所提供的服务流程是否了解?【多选题】□ 很清楚□ 清楚□ 一般□ 不太清楚□ 不清楚7、服务员是否经常与您开展谈心活动?【多选题】□ 经常□ 较经常□ 一般□ 基本没有□ 没有8、服务员做的饭菜是否合口味?【多选题】□ 合口□ 较合口□ 一般□ 基合口□ 不合口9、服务员每次是否按规定流程服务?【多选题】□ 能□ 基本能□ 一般□ 不太能□ 不能10、服务员能否细心耐心地解答您提出的问题?【多选题】□ 能□ 基本能□ 一般□ 不太能□ 不能11、您的呼叫,本社区(村)居家养老服务中心(站)能否及时回应和在规定的时间到来?【多选题】□ 能□ 基本能□ 一般□ 不太能□ 不能12、如果您对本社区(村)居家养老服务中心(站)提供的服务有意见,怎样解决您了解吗?【多选题】□ 很清楚□ 清楚□ 一般□ 不太清楚□ 不清楚13、您认为本社区(村)居家养老服务中心(站)在安全防护方面做得如何?【多选题】□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差14、您对本社区(村)居家养老服务中心(站)的各项服务完成质量、及时性满意吗?【多选题】□ 满意□ 较满意□ 一般□ 不太满意□ 不满意15、您对本社区(村)居家养老服务中心(站)的养老服务的意见或建议?【填空题】________________________。
居家养老问卷调查表
姓名:__________ 性别:__________ 生日:____年____月____日现住址:_____________________________________电话:_________________1、您希望自身的养老方式(A.家庭养老(由子女或老伴相互照顾B.机构养老(福利院、养老院等)C.居家养老(自理兼由养老工作站提供专业服务)D.自我养老2、您或老伴选择此种养老方式的原因()A.个人喜好B.子女工作忙,没时间照顾老人C.老人身患疾病,需要专业护理D.认为居家养老可以满足需求E.经济问题F.其他3、您或老伴的健康状况()A.非常健康,没有疾病B.有疾病,但生活能自理C.有疾病,生活半自理D.生活不能自理4、请问您有几个子女()A.无B.一个C.两个D.三个及以上5、您现在的居住情况()A.独居B.与老伴一起居住C.与子女一起住D.与孙子女一起住E.其他6、您的收入来源()A.退休工资B.子女赡养C.政府或社会资助D.其他7、您希望居家养老提供哪些方面的服务()A.日常生活照料B.家政服务C.陪聊或心理咨询,精神方面慰藉D.紧急求助E.学习教育F.养生保健G.健身娱乐H.其他8、若您所在的社区或附近的社区/乡村开设了居家养老服务,您是否愿意参与()A.愿意B.不愿意C.无所谓9、您认为居家养老所产生的费用需更多的从哪里得到补助()A.社会捐助B.退休金C.政府补贴D.其他10、您对此次居家养老援助活动有哪些合理化的建议。
居家养老服务需求问题的调查问卷-V1
居家养老服务需求问题的调查问卷-V1尊敬的读者:在中国,老龄化问题越来越严重,居家养老服务需求也越来越强烈。
为了更好地了解和满足老年人和家庭的需求,我们进行了以下关于居家养老服务需求问题的调查问卷,请您耐心填写,感谢您的支持和参与。
一、基本情况1.您的性别:男 / 女2.您的年龄:18岁以下 / 19-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 60岁以上3.您的婚姻状况:未婚 / 已婚 / 离异 / 丧偶4.您的子女数量:无 / 1个 / 2个 / 3个以上二、您对居家养老服务的需求1.您是否有老年亲属需要居家养老服务?是 / 否2.您对居家养老服务有什么具体需求?(多选)a.日常生活照顾(如饮食、起居、基本护理等)b.医疗护理(如测量身体指标、给药、换药等)c.精神慰藉(如陪伴聊天、开展文娱活动等)d.安全保障(如安装监控、报警器等)e.家庭照料(如家务劳动、外出办事代劳等)f.其他(请填写具体内容)3.您认为居家养老服务的关键是什么?(请从以下几个方面中选择)a.人性化的服务b.专业的技术c.严格的管理d.安全的保障e.价格合理f.其他(请填写具体内容)三、您对居家养老服务的评价1.您是否使用过居家养老服务?是 / 否2.如果使用过,您对服务质量是否满意?非常满意 / 比较满意 / 一般 / 不满意3.如果未使用过,您是否愿意尝试使用?非常愿意 / 比较愿意 / 一般 / 不愿意4.您认为居家养老服务市场现状如何?(请从以下几个方面中选择)a.市场竞争激烈,服务质量参差不齐b.服务价格高昂,不易承受c.服务种类单一,无法满足不同的需求d.服务范围受限,无法满足较远距离的需求e.其他(请填写具体内容)四、您愿意为更好的居家养老服务付出多少代价?1.您愿意为人性化的服务多付出多少费用?(请填写具体的金额)2.您愿意为专业的技术多付出多少费用?(请填写具体的金额)3.您愿意为严格的管理多付出多少费用?(请填写具体的金额)4.您愿意为安全保障多付出多少费用?(请填写具体的金额)特别提示:以上问题均为选答题,请您根据自身情况及实际需求填写。
城乡老人居家养老调查问卷
城乡老人居家养老调查问卷一、个人和家庭基本情况1.您的性别为:A.男B.女2.您出生于______年。
(公历)3.您目前的婚姻状况为:A.在婚B.离婚C.丧偶D.未婚E.同居4.您目前有____个儿子,_____个女儿。
5.目前和您一起居住的有哪些人?(可多选)A.老伴B.父母C.保姆D.女儿/女婿E.儿子/媳妇F.一个人居住6.您的文化程度为:A.小学及以下B.初中C.高中/职高/中专D.大专E.本科及以上二、居家养老经济状况1.去年一年,您和老伴两人大概有多少收入?(包括工资、退休金、种田收入、子女给的、固定资产收入等等方面)A.5000元以下B.5000到1万元C.1万到3万元D.3万到5万元E.5万到10万元F.10万及以上2.去年一年,您和您老伴主要有哪些支出?(填写要求同上)A.日常生活支出_____元;B.医疗保健支出_____元;C.人情往来支出_____元;D.文体娱乐支出_____元;E.给子女/媳婿_____元,给物品约_____元;F.给孙子女/孙媳婿_____元,给物品约_____元;G.其他支出,为_____,共_____元。
(如保姆、房屋租赁等)3.近三年来,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持的来源有:(可多选)A.没有B.老伴C.其他家人D.朋友E.亲戚F.同事G.党团工会等官方或半官方组织H.宗教、社会团体等非官方组织I.工作单位J.邻居K.其它L.没有遇到急难情况三、居家养老健康照料1.总体来讲,如果满分10分的话,您给您的健康打_____分。
2.请问您在以下日常活动方面的自理情况如何?(请在相应的选修下打“√”)3.您目前是否患有以下慢性病(经过医生确诊的)?(可多选)A.中风B.心脏病C.高血压病D.肝脏疾病E.肾脏疾病F.癌症等恶性肿瘤G.关节炎或风湿病H.血脂异常(高血脂或低血脂)I.糖尿病或血糖升高J.与记忆相关的疾病K.情感及精神方面问题L.慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病、哮喘M.胃部疾病或消化系统疾病N.其它O.没有慢病4.平日里,您是否经常有以下的情况?(请在相应的选修下打“√”)5.您家里主要由谁来操心您的健康问题?(可多选)A.自己B.老伴C.子女/媳婿D.孙子女/孙媳婿E.其他人F.没有人操心6.身体不舒服或生病时,主要是谁照料您?(可多选)A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人照料7.心里不舒服或生病时,谁安慰您比较多?(多选)A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人安慰8.如果去医院看病,是否有家人陪您去?A.每次都有B.大部分时候有C.偶尔有D.没有E.从不去医院9.您个人需要以下哪些方面的专业健康服务?(可多选)A.健康知识宣传B.健康体检C.健康咨询D.上门诊疗E.医疗救助F.康复护理G.建立个人健康档案H.慢性病病人的定期服务I.其它,请说明J.以上都不需要10.总体来讲,如果满分10分的话,您给您的老伴健康打_____分。
居家养老服务调查问卷
居家养老服务调查问卷
尊敬的受访者,您好!我们是一家关注老年人居家养老生活的组织,为了更好地了解老年人居家养老的情况,诚挚邀请您参与本次调查。
本调查是匿名的,您的个人隐私将得到保护,所收集的数据仅用于学术研究。
调查结果将汇总并用于改善老年人的居家养老服务和质量。
非常感谢您的合作!
1.您是否是目前正在居家养老的老年人?
A.是
B.否
2.您是通过哪种方式安排居家养老的?
A.家庭照顾
B.照护机构
C.社区志愿者
3.您家中是否有家属或其他人帮助照顾您?
A.有
B.没有
4.您感觉自己的健康状况如何?
A.良好
B.一般
C.不好
5.您每天的饮食状况如何?
A.良好
B.一般
C.不好
6.您每天的活动量如何?
A.积极
B.适度
C.较少
7.您是否有参加社交活动的习惯?
A.有
B.没有
8.您感觉自己的生活质量如何?
A.满意
B.一般
C.不满意
9.您对居家养老的服务和质量有何建议和期望?
A.服务内容
B.服务质量
C.服务人员素质
D.费用等方面均可提出
10.您认为居家养老服务方面可以改进的地方是什么?
A.设施
B.服务内容
C.服务质量
D.服务态度
11.您对居家养老的费用有何看法?
A.合理
B.不合理
C.无所谓
12.您最关心的居家养老问题是什么?
A.生活便利
B.健康饮食
C.社交活动
D.安全保障
谢谢您的参与!。
B社区老年人居家养老服务需求调查问卷
B社区老年人居家养老服务需求调查问卷1.您的性别是?
A.男
B.女
2.您目前的年龄是?
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
3.您的收入情况是?
A.3000元以下
B.3000-6000元
C.6000-8000元
D.8000元以上
4.您的居住情况?
A.与子女同住
B.独居
C.与配偶同住
5.您当前的身体状况?
A.健康
B.轻度失能
C.中度失能
6.您是否了解附近的社区养老服务驿站?
A.了解
B.基本了解
C.不了解
7.您是否使用过社区养老服务驿站的服务?
A.是
B.否
8.您没有使用过驿站的原因是什么?
A.不了解驿站
B.附近未建设驿站服务站点
C.受传统养老观念影响
D.其他
9.您一周使用社区养老服务驿站的频率?
A.1—3次
B.4—6次
C.7—9次
D.10次以上
10.您通常使用驿站的哪些服务?
A.助餐服务
B.日常生活照料
C.健康管理与监测
D.文化娱乐活动
E.法律援助与咨询
F.心理慰藉
G.其他
11.您对当前驿站所提供的服务是否满意?
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
12.您认为当前驿站存在的主要问题是什么?
A.项目不丰富
B.功能设置不够齐全
C.无障碍建设不够全面
D.护理人员数量少
E.护理人员不专业、质量不高
F.空间狭小
G.营业时间较短
H.服务价格不合理
I.其他。
居家养老服务需求问题的调查问卷
居家养老服务需求问题的调查问卷调查问卷:居家养老服务需求问题您好!我们正在进行一项关于居家养老服务需求的调查,希望了解公众对于居家养老服务的需求和意见,以便提供更加适合的服务。
我们诚挚地邀请您参与本次调查,您的宝贵意见对我们的研究非常重要。
请您在下面的问题中选择适当的答案或填写相应的信息。
感谢您的参与!1. 您的性别是:- 男性- 女性2. 您的年龄是:- 60岁以下- 61-70岁- 71-80岁- 81岁以上3. 是否需要居家养老服务?- 是- 否4. 如果您需要居家养老服务,您最希望获得哪些服务?(可多选)- 定期健康检查和护理- 管理和记录药物使用- 提供饮食和营养指导- 居家清洁和卫生服务- 心理支持和咨询- 运输服务(医院、药店等)- 其他(请注明)5. 您认为居家养老服务应该提供的时间长度是多久一次?- 每天- 每周一次- 每两周一次- 每月一次- 根据需要灵活安排6. 您对居家养老服务的价格预算是多少?(请设定一个月的最高花费)- 500元以下- 501-1000元- 1001-2000元- 2001-3000元- 3001元以上7. 您对居家养老服务提供商的信任度如何?- 非常信任- 较为信任- 一般- 不太信任- 毫无信任8. 您对居家养老服务的满意度如何?- 非常满意- 满意- 一般- 不太满意- 非常不满意9. 您认为居家养老服务应该提供什么样的紧急情况应对机制?- 提供24小时紧急呼叫和援助服务- 与当地医院、急救中心等建立联系- 安装紧急呼叫系统(如警报器)- 提供紧急救护培训和指导- 其他(请注明)10. 您是否有其他关于居家养老服务的建议或意见?请在下方提供。
感谢您抽出宝贵时间参与我们的调查!您的意见对于我们改进居家养老服务非常重要。
如有任何疑问或需要进一步信息,请随时与我们联系。
居家养老服务是为了满足老年人在家中养老的需求而提供的一系列服务。
随着人口老龄化的加剧和家庭结构的变化,居家养老服务的需求也越来越重要。
老年社区居家养老服务需求问卷调查表
老年社区居家养老服务需求问卷调查表嘿,各位老年朋友们!咱们今天来聊聊居家养老那些事儿。
为了能给大家提供更贴心、更实在的服务,我们专门弄了这份问卷调查表,就想听听您心里的想法和需求。
您瞧瞧,现在的生活变化可大啦!就说我隔壁的王大爷吧,他都八十多岁了,身子骨还算硬朗,就是子女不在身边,一个人在家的时候难免会觉得孤单。
有一回,王大爷不小心在家摔了一跤,幸好没啥大碍。
可这一摔,也让大家意识到,对于老年人来说,居家养老可不是件简单的事儿,得有各种保障和服务才行。
咱们先来说说日常生活方面。
您平常自己做饭方便不?需不需要有人定期给您送新鲜的食材呀?或者有没有想过请个专门的厨师,按照您的口味给您做饭呢?再比如,家里的卫生打扫,您是自己能应付,还是希望有专业的保洁人员来帮忙?健康可是咱老年人最关心的事儿。
您会定期去医院体检不?要是身体有点小毛病,您是愿意社区医生上门服务,还是自己去医院看呢?还有啊,要是社区能组织一些健康讲座和康复训练,您会参加不?精神生活也很重要哟!您平常喜欢看看书、下下棋吗?还是更愿意参加一些文艺活动,像唱歌、跳舞啥的?要是社区能给您提供专门的活动场所和设备,您觉得咋样?万一遇到紧急情况,比如说突然生病了,您有没有想过安装一些紧急呼叫设备?或者希望有专门的应急救援团队随时能赶到?说到这,我想起小区里的李奶奶。
有一次李奶奶突发心脏病,家里又没人,还好她之前安装了紧急呼叫装置,这才及时得到了救助。
从那以后,大家对居家养老的应急服务就更重视了。
再说说社交这块。
您会不会觉得在家呆着太闷,想多和其他老人一起交流交流?如果社区组织一些老年交友活动,您愿意参加不?最后,对于居家养老服务的费用,您觉得多少是您能接受的范围呢?好啦,各位爷爷奶奶、叔叔阿姨,麻烦您认真填填这份问卷,让我们能更了解您的需求,给您提供更好的服务,让您的晚年生活过得更舒心、更快乐!以下是具体的问卷调查表内容:一、个人基本信息1、您的姓名:2、您的年龄:3、您的性别:A 男B 女4、您的居住状况:A 独居B 与配偶同住C 与子女同住D 其他(请注明)二、日常生活需求1、您自己做饭是否方便?A 方便,完全能自己搞定B 有点困难,需要偶尔帮忙C 很困难,需要经常帮忙2、您是否需要定期送食材上门服务?A 需要B 不需要C 无所谓3、您是否希望有专业厨师为您做饭?A 非常希望B 可以考虑C 不需要4、您对家庭卫生打扫的需求是:A 自己能完成B 需要定期保洁服务C 需要随时保洁服务5、您是否需要有人帮忙洗衣服?A 需要B 不需要C 偶尔需要三、健康服务需求1、您是否定期去医院体检?A 是,每年都去B 偶尔去C 从来不去2、当身体有小毛病时,您更倾向于:A 社区医生上门服务B 自己去医院C 先观察看看3、您是否希望社区组织健康讲座?A 非常希望B 可以考虑C 不需要4、您是否愿意参加康复训练?A 愿意B 不愿意C 看情况四、精神文化需求1、您平常的休闲活动主要是:(可多选)A 看书B 下棋C 看电视D 唱歌E 跳舞F 其他(请注明)2、您是否希望社区提供专门的活动场所和设备?A 非常希望B 可以考虑C 不需要3、您是否愿意参加社区组织的文艺活动?A 愿意B 不愿意C 看情况五、紧急救援需求1、您是否考虑安装紧急呼叫设备?A 是B 否C 不确定2、您是否希望有专门的应急救援团队?A 非常希望B 可以考虑C 不需要六、社交需求1、您是否觉得在家孤单,希望多和其他老人交流?A 是B 否C 偶尔2、您是否愿意参加社区组织的老年交友活动?A 愿意B 不愿意C 看情况七、费用接受程度1、对于居家养老服务,您每月能接受的费用是:A 500 元以下B 500 1000 元C 1000 2000 元D 2000 元以上感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷!我们会认真对待您的每一个回答,努力为您打造更美好的居家养老生活!。
居家老人现状调查问卷模板
尊敬的受访者:您好!为了更好地了解居家老人的生活状况、健康状况、精神状态以及需求,我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务居家老人,提高他们的生活质量。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 性别:()男()女2. 年龄:()50-60岁()60-70岁()70岁以上3. 婚姻状况:()已婚()未婚()丧偶4. 子女数量:()1个()2个()3个及以上5. 子女居住情况:()与子女同住()与子女不同住,但居住在同一城市()与子女不同住,居住在不同城市()与子女不同住,且居住在不同省份二、生活状况6. 您目前的居住环境:()自有住房()租赁住房()子女提供的住房()其他7. 您的居住面积大约是多少?()30平方米以下()30-50平方米()50-70平方米()70平方米以上8. 您每天的生活开支主要包括哪些方面?()食物()水电费()医疗保健()其他9. 您每月的生活费用大约是多少?()1000元以下()1000-2000元()2000-3000元()3000元以上10. 您是否经常感到孤独?()经常()偶尔()很少()从不三、健康状况11. 您目前的健康状况如何?()健康()一般()较差()很差12. 您是否患有慢性疾病?()是()否13. 您的慢性疾病主要包括哪些?()高血压()糖尿病()心脏病()其他14. 您是否定期进行体检?()是()否15. 您最近的医疗费用大约是多少?()1000元以下()1000-2000元()2000-3000元()3000元以上四、精神状态16. 您的精神状态如何?()愉悦()一般()压抑()其他17. 您是否经常感到焦虑或抑郁?()是()否18. 您是否参加社区活动或兴趣小组?()是()否19. 您是否愿意参加志愿者活动?()是()否20. 您是否愿意与其他老人交流心得?()是()否五、需求与建议21. 您认为目前有哪些方面需要改善?()居住环境()医疗保障()精神文化生活()其他22. 您对社区服务有哪些需求?()医疗保健()家政服务()心理咨询()其他23. 您对政府和社会组织有哪些建议?()加大养老服务投入()提高老年人医疗保障水平()加强社区文化建设()其他感谢您的参与!祝您生活愉快!——调查问卷结束——。
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您好:
为了更充分了解您所在社区的老年人居家养老的状况,特展开此次调查。
调查结果仅做统计分析之用,答案只需符合您的实际情况和真实想法就可以了,并无正确错误之分,我们将严格按照法律有关规定对您提供信息保密,请你放心。
调查会占用您一些时间,希望能得到您的理解和支持,谢谢!
东北师范大学马克思主义学部
研究课题组
填写说明
1、请在每一个问题后适合自身情况的进行选择,或者在_____处填上适当的内容。
2、若无特殊说明,每一个问题只能选择一个答案。
3、填写问卷时,请不要与他人商量。
(一)职业与行业认知
1.从事本职业以前的最后一个从事的具体职业:
1)国家机关、党群组织、企业事业单位负责人
2)专业技术人员(科、教、文、卫等行业工作人员)
3)办事人员和有关人员(行政办公、邮电通信,安全消防等)
4)商业、服务业人员
5)农林牧渔水利业生产人员
6)生产、运输设备操作人员及有关人员
7)其他人员
2. 此前是否从事过同养老专员相关的职业
1)有过2)接触但未真正从事过3)没有相关工作经验(跳至A72)
3.请问您从事养老服务相关职业途径:
1)考试招聘2)熟人介绍3)原社区工作人员4)政府任命5)其他途径
4.请问您是否接受过相关培训:
1)是2)否(跳至A9)
5.请问相关培训内容:
1)专家讲座2)专业培训(服务技巧、服务内容)3)其他
6.您获取居家养老服务知识与技巧途径是:
1)自主学习2)专业培训3)之前职业经验4)没接受过5)其他
7.到目前为止您从事养老服务的工作时间为:
1)1年以下2)2到3年3)3到4年4)4年以上
8.请问您所属的单位是否有针对养老专员的定期考核?
1)有2)没有
9.考核内容包括哪些呢?(多选)
1)专业知识2)民主测评3)工作业绩4)出勤5)其他________________ (二)社区居家养老服务体系的建设
10.请问您现在固定服务多少位老人?
1)1位2)2位3)3位4)4位5)5位及以上
11.请问您每天主要的工作是?
12.请问您是否认同现在的工作方式和内容?
1)认同,现在的工作能够帮助到老人的养老生活。
2)较为认同,现在的服务内容和方式依然有很大的提升空间。
3)较不认同,现在的工作针对性不强,不能解决老人们的许多更为迫切的需要。
4)不认同,现在的工作对于老年人的生活水平提高毫无帮助。
13就您所知,社区是否有为老人居家养老提供的服务设备设施?
1)有,自己用过2)有,但没有用过3)没有4)不清楚
14您对社区居家养老服务的了解程度是?
1)了解,并参与养老服务
2)一般了解,但并未参与
3)不了解,只是听说过
15.如果社区内开办业余爱好兴趣班,邀请您作为老师,您可能参加哪些班级呢?(可多选)
1)电脑、电子兴趣班2)书法兴趣班3)绘画兴趣班4)舞蹈兴趣班
5)戏曲、歌咏兴趣班6)服装兴趣班7)其他(请注明)
16.您认为最重要的的社区养老服务模式是:
1)日间照料,在子女不在家时,社区有专门给老年人休息的场所,同时给予必要的照顾2)设立社区老年人电话服务热线,有需要可随时得到社区上门或预约服务3)其他
17.您觉得居家养老服务人员应具备哪些基本技能:(可多选)
1)家政服务2)日常生活理财3)医疗保健指导4)心理护理(聊天解闷、心理开导)5)其他
18.您希望所在社区在哪些方面提高养老服务:(可多选)
1)健全服务基础设施2)提高工作人员素质3)完善服务项目4)其他
(三)个人情况
19.. 性别:
1) 男2) 女
29..您的年龄:
1)25-35岁2)36-45岁3)46-55 4)55岁以上
21.您的教育程度:(选择1-4均跳答至A5)
1) 从未上过学2)小学及以下3) 初中4) 高中5) 中专或中技6)大专7)大学本科及其以上
22.您所学的专业为:
理工科专业2)文史哲类专业3)社会学、社会工作、社会保障相关专业4)经济、金融相关专业5)行政管理、法律等专业6)其他专业
23. 您的政治面貌:
1)党员2)团员3)民主党派4)群众5)无党派人士
24.婚姻状况:
1)已婚2)未婚3)离异4)丧偶5)其他
25.您的户口为
1)城镇2)农村
26.您所担任的职务为:
1)基层服务人员2)办公室工作人员3)组织高管4)其他___________
27.您的月均收入为:
1)1000以下2)1000—2000 3)2000—3000 4)3000—4000 5)4000以上
28.您对自己的职业待遇满意么?
1)满意,薪资能够体现我的价值2)一般,能过得去3)较不满意,工作繁杂和薪水不成正比4)很不满意,工作累薪资少,感到自己很劳累
29.您如何看待当前的养老专员职业:
1)满意(待遇优厚,前景广阔,职业环境优越等)2)一般,待遇普通,前景并不明朗,工作环境普通)3)不满意(待遇低,前景堪忧,工作环境糟糕)
30.您对目前您所在的社区进行的养老工作有没有什么建议?____________________________________________________________________________。