第五章铁路运输安全系统分析.

第二节
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
第二节
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影 响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。 头脑风暴法（ Brain Storming—BS）：一种通过集思广 因其形状很像鱼骨，也称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
第二节
比重图
安全系统分析方法的分类
统计图表分析法
2004年我国各种驾驶员类型的事故构成
第二节
趋势图
安全系统分析方法的分类
统计图表分析法
1980-1999年我国道路交通事故发生情况
第二节
直方图
70
61.1
安全系统分析方法的分类
统计图表分析法
60 50
50.1 46.2 38.4 33.4 32.2 30.2 27.2
4）对可能出现的危险因素的控制措施及实施这些措施的方法进行调查和分 析。
对减少隐患发生概率的措施进行分析
5）对不能根除的危险因素失去控制或减少控制可能出现的后果进行调查和 分析。 6）对危险因素一旦失去控制，为防止伤害和损害的安全防护措施进行调查
分析。
对事故的安全防护措施进行分析
第二节
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，
第二节
鱼骨图作用
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本 原因； 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因， 而不是问题的症状； 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； 分析导致问题的各原因之间相互的关系； 采取整改措施，正确行动。
死亡率(%)
40 30 20 10 0
24.3
22.5
20.4
17.5 17.1 16.8 15.4 15.5
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
我国1986-2001年道路交通事故万车死亡率
制作步骤
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
（4）中骨、小骨、孙骨
中骨「事实」（中原因）； 小骨要围绕「为什么会那样？」来写（小原因）； 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写（细原因）；
大骨 孙骨
４
小骨
曾孙骨
中骨
第二节
实例解释
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
安全系统分析方法的分类
铁路运输安全系统分析方法有许多种，其中得到广泛应用 的安全系统分析方法主要有以下几种： （1）统计图表分析（Statistic Figure Analysis，SFA） （2）因果分析图（Cause-Consequence Analysis，CCA） （3）安全检查表（Safety Check List，SCL） （4）预先危险性分析（Preliminary Hazard Analysis，PHA） （5）故障模式及影响分析（Failure Model and Effects Analysis，FMEA） （6）事件树分析（Event Tree Analysis，ETA） （7）事故树分析（Fault Tree Analysis，FTA）
结果
第二节
制作步骤
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
（2）特性和主骨 主骨用粗线画，加箭头标志。
２ １ １
主 骨 结果
第二节
制作步骤
安全系统分析方法的分类
人
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
设备
环境
（3）大骨和要因 大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来
３
第二节
同济大学浙江学院
运输安全系统分析
第一节 概述
铁路运输安全系统分析是使用系统工程的原理和方
法，辨别、分析铁路运输生产中存在的危险因素，并根据实 际需要对其进行定性、定量描述的技术方法。其目的是为了 保证铁路运输系统安全运行，查明系统中的危险因素，以便 采取相应措施控制危险。
安全系统分析的内容
关系进行调查和分析。
第二节
实例
固 定 不 良
安全系统分析方法的分类
驾驶员
猛 制 动
过 迟 判 断
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
货物
过
想 思 痹 麻
处置不当 车速过快
偏移
翻车 事故
wk.baidu.com视线不良 路滑 转弯半径过小 道路环境
小 雨
第二节
架构
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图 ） 大鱼骨 大要因
中要因
益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因 或构成要素的会议方法。 并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标
BS四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车 出重要因素的图形就叫“特性要因图”。
是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分 析方法
第二节
圆图法
安全系统分析方法的分类
统计图表分析法
措施
其他 其他 驾 驶 事故次数 自行车 原因 因 违章 员 原
不当
行人原因
s
判断 错误
道路交通事故原因分析图
第二节
安全系统分析方法的分类
统计图表分析法
特点与使用范围
定量分析方法（准备的给出具体数值） 适合于统计系统发生事故的情况和发生规律
对系统中的安全隐患进行分析
1）对可能出现的初始的、诱发的及直接引起事故的各种危险因素及其相互
对系统中各要素及其关系进行分析
2）对与系统有关的环境条件、设备、人员及其他有关因素进行调查和分析。
3）对能够利用适当的设备、规程、工艺或材料控制或根除某种特殊危险因 素的措施进行分析。
对消除隐患的措施进行分析
主 骨
大要因
中要因
中要因
中鱼骨 鱼头
中要因
小要因
特 性
中要因
小要 因 小鱼骨
大要因
大要因
第二节
制作步骤
安全系统分析方法的分类
因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）
（1）确定所分析的问题 简单的说特性就是“结果”，首先，对团队成员讲 解分析目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并 就此达成一致意见。
１