艾滋病高效抗病毒治疗时期的免疫重建综合征及处理措施

１ ８ ］ ５周 ［ 。全身播散型水痘带状疱疹病毒主要表现
Ａ Ａ Ｒ Ｔ ； 如Ｃ Ｄ Ｔ淋 结核治疗 ８周后可考虑进行 Ｈ 巴细胞 ＜ ５ ０个 ／ Ｌ ， 则应在其他机会感染预防性用 μ 药的基 础 上， 抗 结 核 治 疗 ２周 后 再 开 始 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ 。 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ与抗结核治疗同时进行时要慎重考虑药物 间的相互作用、 药物用量以及可能引起的不良反应。 发生 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ相关 Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 时， 建议对症处理， 加用非类 固醇类抗炎药（ Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ） ， 症状较重时可加用肾上腺 皮质 激 素
＋ Ｃ Ｄ 血浆病毒载量降低， 但 ４ Ｔ淋巴细胞逐渐上升，
＋ Ｃ Ｄ 患者体内残 明显控制， ４ Ｔ淋巴细胞逐渐增多，
存的病原体与机体之间的免疫反应逐步增强， 导致 炎性反应进一步扩大， 出现相应的临床表现。然而，
＋ Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ开始时情况相同， 治疗过程中 Ｃ Ｄ ４ Ｔ淋巴
细胞水平也基本相同的病例中， 有一部分病例没有
１ ９ ］ 状疱疹后疼痛的出现 ［ 。
。对 于 重 症 患 者 是 否 需 要 停 止
Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ ， 目前尚无定论。 ３ ． ２ 鸟分支杆菌感染 鸟分支杆菌感染也是 Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 相关疾病之一， 常见为淋巴结炎、 呼吸衰竭和成人呼 吸窘迫综合征。鸟分支杆菌感染相关 Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ常出现
２ ０ ％， 也是 Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 常见的疾病之一。耶氏肺孢子菌肺 炎一般出现于开始 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ后 ３ｄ ～ ４周， 是Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ 过程中出现较早的一种疾病。该病起病较急， 常出 现进行性呼吸困难， 辅助检查提示中、 重度的低氧血 多见于毛玻璃 症； 胸部 Ｘ线检查显示浸润性阴影， 样改变。对于原先即有耶氏肺孢子菌肺炎的患者， Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ应在耶氏肺孢子菌肺炎临床治愈并继续预 防性治疗 １～ ４周后开始。 ３ ． ４ 巨细胞病毒感染 有报道显示， 巨细胞病毒性
细胞病毒感染常发生在治疗后 ５ ０ｄ左右， 耶氏肺孢 子菌肺炎常发生在治疗后 １ ０ｄ左右 理措施。 ３ ． １ 结核病 结核病是 Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ的常见病之一。有研 究显 示， 在 抗 结 核 治 疗 开 始 后 的 ２个 月 内 开 始
［ １ ０ ］ Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ ， 易出现 Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 。在开始抗结核治疗后 ２～ １ １ ］ ６月再开始 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ ， 可以降低相关的病死率 ［ 。美 ［ ９ ］
【 关键词】 获得性免疫缺陷综合征； 高效联合抗反转录 免疫重建综合征 病毒治疗； Ｉ ｍｍｕ ｎ ｅｒ ｅ ｃ ｏ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｉ ｏ ｎｉ ｎ ｆ ｌ ａ ｍｍａ ｔ ｏ ｒ ｙｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ａ ｎ ｄｉ ｔ ｓ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｄ ｕ ｒ ｉ ｎ ｇｈ ｉ ｇ ｈ ｌ ｙａ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅａ ｎ ｔ ｉ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ Ｐ Ａ ＮＫ ｅ ｊ ｕ ｎ ，Ｍ ａ ｉ ｍ ａ ｉ ｔ ｉ Ａ ｉ ｌ ｉ ，Ｚ Ｈ Ａ Ｎ ＧＹ ｕ ｅ ｘ ｉ ｎ ． 【 Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ａ ｃ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｄｉ ｍ ｍ ｕ ｎ ｏ ｄ ｅ ｆ ｉ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｙｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ； Ｈ ｉ ｇ ｈ ｌ ｙａ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅａ ｎ ｔ ｉ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｖ ｉ ｒ ａ ｌｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ； Ｉ ｍ ｍ ｕ ｎ ｅｒ ｅ ｃ ｏ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｆ ｌ ａ ｍ ｍ ａ ｔ ｏ ｒ ｙｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ 【 Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ’ ｓ ａ ｄ ｄ ｒ ｅ ｓ ｓ 】 Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ， ｔ ｈ ｅＦ ｉ ｒ ｓ ｔＴ ｅ ａ ｃ ｈ ｉ ｎ ｇＨ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌｏ ｆＸ ｉ ｎ ｊ ｉ ａ ｎ ｇＭ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌＵ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｕ ｒ ｕ ｍ ｃ ｈ ｉ ８ ３ ０ ０ ５ ４ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ：Ｚ Ｈ Ａ Ｎ ＧＹ ｕ ｅ ｘ ｉ ｎ ，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：Ｚ ｈ ａ ｎ ｇ ｙ ｘ ３ １ ０ ３ ＠ １ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ
０ ０ ９年 ６月第 ２卷第 ３期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ ０ ９ ， Ｖ ｏ ｌ ． ２ ， Ｎ ｏ ． ３ 中华临床感染病杂志 ２
·１ ８ ７ ·
·综述·
艾滋病高效抗病毒治疗时期的免疫重建 综合征及处理措施
潘珂君 买买提艾力 张跃新
＋ ４
。Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ开始前患者免疫功能损伤的程
［ ４ ］
度是发生 Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 主要危险因素之一
。
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ． ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ ２源自文库３ ９ ７ ． ２ ０ ０ ９ ． ０ ３ ． ０ １ ９ 基金项目： 国家 “ 十 一 五” 科技重大专项课题（ ２ ０ ０ ８ Ｚ Ｘ １ ０ ０ ０ １ ０ ０ ８ ） 作者单位： ８ ３ ０ ０ ５ ４乌鲁木齐， 新疆医科大学第一附属医院感染科 通信作者： 张跃新， Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： Ｚ ｈ ａ ｎ ｇ ｙ ｘ ３ １ ０ ３ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ
＋ 抗结核治疗结束后， 治疗期间动态观察 Ｃ Ｄ 淋巴 ４ Ｔ ＋ 细胞的变化； 如Ｃ Ｄ 淋巴细胞在 ５ ０ ～ ２ ０ ０ 个／ Ｌ ， 抗 μ ４ Ｔ
３ ． ５ 带状疱疹病毒 临床观察发现， 带状疱疹的出 现在应用 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ后有明显增加， ９ ％～ ４ ０ ％ 的病例 Ａ Ａ Ｒ Ｔ后的第 会出现带状疱疹， 平均出现在开始 Ｈ
１ ５ ］ 视网膜炎一般出现在 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ开始后的 ４～ ７周 ［ ，
。以下简要
介绍 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ过程中较为常见的几种 Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 疾病及处
国健康与人类服务部（ Ｄ Ｈ Ｈ Ｓ ） 的Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ指南中明 Ｄ Ｔ淋巴细胞 ＜ ５ ０个 ／ Ｌ的结核 确指出： 建议 Ｃ μ 病患者延期 ４～ ８周再进行 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ ， 初期强化治疗 时应注意利福平等药物与 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ药物之间的相互 作用。 Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 相关结核病的主要表现为发热、 淋巴结肿 大及临床症状加重。肺部表现为出现新的浸润性病 灶、 纵隔淋巴结肿大及渗出性胸膜炎。肺外结核主 要见于结核性脑膜炎。 艾滋病合并结核病时 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ的治疗时机可参
＋ ４ ＋ ８ ［ ２ ］
３ Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ相关疾病 一项大 型 回 顾 性 分 析 显 示， Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ开 始 后，
３ ］ ２ ３ ％的病例会出现一种甚至多种机会感染 ［ 。与
Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 相关的疾病包括： （ １ ） 细菌感染： 结核 分 支 杆 菌、 非定性抗酸杆菌感染； （ ２ ） 病毒感染： 单纯疱疹 病毒、 肝炎病毒和 Ｊ Ｃ病毒感染等； （ ３ ） 原虫： 弓形虫 和耶氏肺孢子菌感染等； （ ４ ） 真菌感染： 白假丝酵母 ５ ） 消化道的感 染： 阑尾 菌和新型隐球菌感染等； （ 炎、 胆囊炎和胰腺炎等； （ ６ ） 恶性肿瘤： 卡波西肉瘤 和格林巴利综合征等； （ ７ ） 自身免疫性疾病： 系统性
７ ］ 红斑狼疮、 Ｇ ｒ ａ ｖ ｅ ’ ｓ 病和血管炎等 ［ ； （ ８ ） 迟发性过
。
Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ易 发 生 于 Ｃ Ｄ Ｔ淋 巴 细 胞 基 线 偏 低， Ｃ Ｄ Ｔ ／ Ｃ Ｄ Ｔ淋巴细胞计数比值偏低的患者， 而 与治疗过程中 Ｃ Ｄ Ｔ淋巴细胞的变化速度无明显 的关系
［ ３ ］ ＋ ４
＋ Ｃ Ｄ 淋巴细胞 ＜ ５ ０个 ／ Ｌ者， 以及 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ后病 μ ４ Ｔ １ ， ５ ］ ｏ ｇ 以上者 ［ 。 毒载量较治疗前减少 ２ｌ
２ Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ的发生机制 一般认为， 随着 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ的进行， 病毒血症得到
进入高效抗反转录病毒治疗（ Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ ） 时代后， 艾滋病相关的发病率及病死率明显下降。抗病毒治 疗是通过提高机体的细胞免疫水平， 达到免疫重建 的目 的。然 而， 在Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ过 程 中， 虽然部分病例
＋ ＋ 考Ｃ Ｄ 淋巴细胞计数而定， 如Ｃ Ｄ 淋巴细胞 ＞ ４ Ｔ ４ Ｔ ＋ ４
推测原因可能是机体存在隐性巨细胞病毒感染， 抗 病毒治疗后机体炎性反应加重， 出现视网膜炎。在 Ｒ Ｉ Ｓ 中， 以巨细胞病毒性视网 巨细胞病毒感染相关 Ｉ 膜炎和葡萄膜炎等常见。１项回顾性研究显示， 在 ３ ３例出现 Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 的患者中， 出现巨细胞病毒感染相关
敏反应等。此外， 乳房发育及动脉硬化也被认为与
８ ］ Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 有关 ［ 。研究还发现， Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ相关疾病的发生有
一定的时间规律， 如带状疱疹常发生在治疗后 １ ０ ０ｄ 左右， 抗酸杆菌感染常发生在治疗后 ２ ０ｄ左右， 巨
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０ ０ ９年 ６月第 ２卷第 ３期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ ０ ９ ， Ｖ ｏ ｌ ． ２ ， Ｎ ｏ ． ３ 中华临床感染病杂志 ２
＋ Ｄ 淋巴细胞常低于 １ ０ ０个 ／ Ｌ 。对于原先 者Ｃ μ ４ Ｔ
Ｃ Ｄ Ｔ淋 巴 细 胞 ＜５ ０个 ／ Ｌ的 艾 滋 病 患 者 进 行 μ Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ时， 开始治疗前的半年要密切观察发热、 淋 巴结肿大和肺部阴影等情况， 并及时进行病原学检 查。如确诊为鸟分支杆菌感染， 则应进行对症处理， 处理原则与结核分支杆菌感染相同。对肿大的淋巴 结可以通过外科手术切除。如经对症处理后症状仍 未改善并有加重倾向者， 可考虑停止 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ 。 ３ ． ３ 耶氏肺孢子菌肺炎 耶氏肺孢子菌肺炎是艾 滋病患者较为常见 的 机 会 感 染， 病死率为 １ ５ ％～
＋ 出现 Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 。因此， 活化的 Ｃ Ｄ 淋巴细胞可能是免 ４ Ｔ ６ ］ 疫重建的基础 ［ 。
临床症状无明显缓解， 甚至有加重可能。其中的原
［ １ ］ 。 因可能为机体出现“ 炎性反应” 或者“ 免疫失调”
免疫重建过程中出现的临床疾病恶化被称为免疫重 建综合征（ Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ ） 。 １ Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ的特点 有文献报道， 在接受 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ的患者中， Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ的 发生率为 １ ０ ％～ ２ ５ ％
１ ６ ］ Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 的占 １ ８ ％［ 。因此， 在Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ过程的前半年
要定期进行眼底检查。由于巨细胞病毒感染的抗病 毒治疗时间比较短， 一般为 ２～ ３周， 因此 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ 可以在巨细胞病毒感染治疗结束后进行。重症患者
１ ７ ］ 可短期加用肾上腺皮质激素治疗 ［ 。
２ ０ ０ 个／ Ｌ ， 建议首先治疗结核病， Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ可延期到 μ
Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 有以下特点： （ １ ） Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ之前， 无机会性 感染的临床表现， 但经 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ之后出现机会性感 ２ ） Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ之前已确诊有机会性感 染的临床表现； （ 染并进行了相应的治疗， 机会性感染得到控制后开 始进行 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ ， 但在 Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ过程中再次出现既往 ３ ） 多出现在 的机会 性 感 染 或 其 他 机 会 性 感 染； （ Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ开始 后 数 周 到 数 月 内； （ ４ ） 多见于治疗前
［ １ ４ ］ ５ｄ ， 平均为 １ ７ｄ 。对 于抗病 毒 治 疗 后 的 ７～８
３ ． ６ 新型隐球菌感染 新型隐球菌感染相关 Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 可出现新型隐球菌性脑膜炎和脑脊髓膜炎等， 主要
６ ］ 表现为意识障碍以及脑膜刺激征等 ［ 。隐球菌相
关Ｉ Ｒ Ｉ Ｓ 常出现于开始治疗后的 ７ｄ～ １ ０个月， 且患
［ １ ２ １ ３ ］
＋ ４
为沿神经分布的皮肤损害， 也可累及脑脊髓膜甚至 视网膜， 导致脑脊髓膜炎和视网膜炎。治疗方法主 要是抗病毒治疗， 可选用阿昔洛韦。１项随机对照 研究表明， 糖皮质激素联合阿昔洛韦治疗水痘带状 疱疹病毒引起的带状疱疹， 可以明显缩短治疗时间， 减轻急性期的疼痛， 提高生活质量， 但并不能减少带