隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗
隐球菌性脑膜炎护理
03 腰穿术护理
• 术前护理: 向患者及家属说明腰椎穿刺术的必要性，腰椎 穿刺术目的取得患者及家属的信任和配合，并 签署知情同意书。嘱患者排空大小便。 • 术后护理: 指导患者绝对卧床，去枕平卧6小时，告知卧 床期间不可抬高头部，以防发生头痛、腰痛、 脑疝等并发症。适量饮水补充水分，告知患者 及家属穿刺口防污染、潮湿，且24小时内不宜 碰水，以免引起穿刺口局部皮肤软组织、椎管 或颅内感染。
2 诊断治疗
诊断
流行病学资料 • 了解是否存在暴露于鸟类，特别是鸽类病史 • 了解是否存在影响免疫防御功能的基础疾病和因素
中枢神经系统感染临床表现 • 发热、颅内高压症状、脑膜刺激征，甚至出现颅神经受损、精神异 常、意识障碍等
新型隐球菌感染证据 • 脑脊液病原学检查发现新型隐球菌
相关检查
脑脊液检查 （腰穿术）
04 一般护理
① 头痛评估及护理 ——由于颅内高压引起
1、评估工具 评估头痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状。
面部表情疼痛量表 （FPS-R）
数字评分法 （NRS）
04 一般护理
① 头痛评估及护理
• 缓解头痛主要还是依靠病因治疗， 除了积极进行的抗真菌治疗之外， 使用甘露醇脱水是降低颅内压以 缓解头痛的主要手段。
隐球菌性脑膜炎观察与护理
1 疾病概述 2 诊断治疗 3 护理措施
疾病概述1
定义
隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感
染脑膜和(或)脑实质所致。主要侵犯 中枢神经系统，多数发生在全身免疫 功能极度低下的患者。
流行病学
传染源
主要是鸽 （鸽粪）
传播途径
易感人群
多数有呼吸道吸 入 ，另有1/3患 者经皮肤、黏膜、 消化道传染
隐球菌性脑膜炎诊疗规范
隐球菌性脑膜炎诊疗规范【病史采集】1．性别，年龄，隐球菌接触或感染史。
2．症状：（1）全身症状：起病隐匿，表现低热、头痛、全身不适、食欲不振、睡眠障碍等。
（2）神经症状：1）头痛急、缓、部位、性质及伴随症状；2）呕吐性质、次数；3）精神、睡眠状态；4）意识状态：嗜睡、昏迷；5）颅神经功能、视力、复视；6）抽搐性质、次数；7）入院前用药情况。
【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、血压。
2．专科检查：（1）意识、精神状态。
（2）颅神经检查：视力、眼底、眼球活动。
（3）脑膜刺激征。
【实验室检查】脑脊液外观、压力、白细胞计数及分类、蛋白、糖和氯化物含量。
脑脊液涂片墨汁染色找隐球菌，检查阴性者应反复多次此项检查。
脑脊液乳胶凝集试验诊断的敏感性和特异性均较高。
血清或脑脊液中可检出荚膜抗原（90％）。
脑脊液培养和动物接种可以分离出隐球菌，可帮助确诊，但因需时较长对早期诊断无意义。
新型隐球菌抗原酶联免疫试验，抗隐球菌胞浆抗原的单克隆抗体测定，也有助于诊断。
【诊断要点】1．隐匿性起病。
2．临床上以颅内高压和脑膜刺激征为主要表现，尤其伴有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经损害。
3．脑脊液有炎症改变，白细胞数增高，以淋巴细胞为主。
蛋白含量增高，糖和氯化物降低，尤其以糖降低为主。
4．确诊须在脑脊液或脑活检中找到隐球菌。
【鉴别诊断】1．结核性脑膜炎。
2．病毒性脑膜炎。
3．已部分治疗的细菌性脑膜炎。
4．颅内占位性病变。
【治疗原则】1．一般治疗：同其他脑膜炎。
2．抗真菌药物治疗：（1）两性霉素B：应用最广泛，为很重要的抗真菌药物，成人开始剂量为１mg，若无严重副作用则每次增加5mg，一般每日剂量30～40mg（不超过去50mg）即可，一疗程总量为3～4g。
严重病例可同时作鞘内注射。
（2） 5－氟胞嘧啶：单独使用效果差，多与两性霉素B 合用，成人5～10g，儿童100～200mg／kg．d，分次口服，一个疗程为3 个月以上。
（3）三唑类抗真菌药物：氟康唑、酮康唑、咪康唑和伊曲康唑对隐球菌具有抑制和杀灭作用，口服及静脉滴注后脑脊液浓度均很高；（4）其他抗真菌药：克霉唑、大蒜注射液，均可作为辅助治疗药物。
隐球菌性脑膜炎的诊断进展
㊃综述㊃隐球菌性脑膜炎的诊断进展邢小微1张家堂2(1.解放军总医院海南医院神经内科,三亚572013;2.解放军总医院第一医学中心神经内科,北京100853)ʌ关键词ɔ脑膜炎;隐球菌;诊断;综述ʌ中图分类号ɔ R519.4ʌ文献标识码ɔ A ʌ文章编号ɔ1673-3827(2020)15-0378-03隐球菌性脑膜炎(c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s, C M)是由隐球菌感染脑膜或脑实质引起的中枢神经系统感染性疾病,是中枢神经系统最常见的机会性真菌感染,好发于免疫抑制者,如人类免疫缺陷病毒(H I V)感染者㊂文献报道[1],全球隐球菌性脑膜炎年发病人数估计为223100例,其中73%发生于撒哈拉以南非洲地区,19%发生于亚洲和太平洋地区,2014年隐球菌性脑膜炎导致了181100例患者死亡㊂与非洲地区有所区别的是,我国的隐球菌性脑膜炎患者H I V阴性者达91.5%[2],且免疫功能正常者高达50%~70%[3]㊂近年来,由于广谱抗菌药物㊁糖皮质激素㊁化疗药物㊁免疫抑制药物的广泛应用及免疫缺陷性疾病和器官移植的增加,隐球菌性脑膜炎增长率大幅上升,显著高于病毒性脑膜炎和结核性脑膜炎[4]㊂1隐球菌分类隐球菌是担子菌酵母类真菌,广泛存在于自然界中,也可存在于人体皮肤㊁口腔及肠道中㊂根据2015年修订的分类方法,隐球菌属包括10个种[5,6]㊂其中,新生隐球菌复合群(C r y p t o c o c c u s n e o f o r m a n s s p e c i e s c o m p l e x)和格特隐球菌复合群(C r y p t o c o c c u s g a t t i i s p e c i e s c o m p l e x)为主要致病菌种,包括7个种(C.n e o f o r m a n s s e n s u s t r i c t o, C.d e n e o f o r m a n s,C.g a t t i i s e n s u s t r i c t o,C.b ac i l l i s p o r u s,C.de u t e r o g a t t i i,C.t e t r a g a t t i i 和C.d e c a g a t t i i),可引发90%以上的隐球菌病[7]㊂基金项目:全军医学科技青年培育项目(17Q N P060)作者简介:邢小微,男(汉族),博士,主治医师.E-m a i l:x i n g x w2000 @126.c o m通信作者:张家堂,E-m a i l:z j t1128@a l i y u n.c o m 此外,既往文献报道的涵盖近80%的非新生㊁非格特隐球菌致病的罗伦特隐球菌(C.l a u r e n t i i)和浅白隐球菌(C.a l b i d u s)[8]已重新分类,更名为P a p i l i o t r e m a l a u r e n t i i和N a g a n i s h i a a l b i d a[5]㊂新生隐球菌/格特隐球菌复合群分为四个血清型(S e r o t y p e A㊁B㊁C㊁D),血清型A及D为新生隐球菌复合群,血清型B及C称为格特隐球菌复合群[6]㊂根据2015年修订的分类方法[6],新生隐球菌复合群包括C.n e o f o r m a n s s.s.(旧称为新型隐球菌格鲁比变种)和C.d e n e o f o r m a n s(旧称为新型隐球菌新生变种)㊂绝大多数H I V相关的隐球菌感染是由新生隐球菌格鲁比变种感染引起的㊂格特隐球菌性脑膜炎的流行病学㊁临床表现㊁治疗目标㊁致死率和神经后遗症均不同于新生隐球菌复合群[9]㊂相较于新生隐球菌复合群,格特隐球菌复合群感染的特点为具有更严重的神经系统炎性改变㊁较高的颅内压㊁严重并发症㊁隐球菌瘤㊁预后不佳[10]㊂格特隐球菌复合群比新生隐球菌复合群更容易导致隐球菌瘤合并/或脑积水㊂格特隐球菌复合群对多种抗真菌药物敏感性较新生隐球菌复合群低[11]可能源于颅内隐球菌瘤㊂因此较新生隐球菌复合群需要更长的抗真菌治疗周期(诱导期平均需6周)[12],甚至需要手术清除病灶㊂2实验室诊断由于隐球菌性脑膜炎临床表现及影像学检查多无特异性,其诊断主要依赖于实验室检查㊂常用的实验室诊断方法包括直接镜检㊁真菌培养㊁荚膜抗原检测及分子生物学检测[13]㊂2.1直接镜检脑脊液印度墨汁染色简单易行,可用于快速诊㊃873㊃中国真菌学杂志2020年12月第15卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2020,V o l15,N o.6断,但首次阳性率仅42%~86%[14,15],多次涂片可提高阳性率㊂脑脊液迈-格-姬(MG G)染色的隐球菌在光镜下呈团簇状分布,呈紫红色,无胞核,荚膜不着色㊂阿利新蓝染色可使隐球菌荚膜中的酸性粘多糖呈深蓝色㊁菌体呈淡蓝色㊁周围炎性细胞不着色[4]㊂王云灿等[4]报道应用脑脊液MG G染色诊断隐球菌阳性率达84%~100%,阿利新蓝染色检测新型隐球菌阳性率可达90.48%㊂直接镜检法敏感性及特异性高度可变,依赖于操作者经验及技术水平,且无法区分菌种㊂2.2脑脊液真菌培养将脑脊液标本接种于沙堡弱琼脂培养基,在需氧且适宜温度情况下,培养48~72h可形成不透明的白色至奶油菌落㊂脑脊液真菌培养被认为是隐球菌性脑膜炎诊断的金标准,其阳性率为35.3%~89%[16,17]㊂鸟籽琼脂培养基培养可将格特隐球菌㊁新生隐球菌与其他隐球菌区分,二者可形成棕色菌落[18]㊂在刀豆氨酸-甘氨酸-溴麝香草酚蓝培养基上培养可区分格特隐球菌(菌落周围培养基变蓝)和新生隐球菌(颜色不变)[19]㊂培养法耗时较长,易受污染㊂2.3免疫学检查荚膜抗原检测是隐球菌病诊断最可靠的方法[20]㊂免疫学检测主要检测脑脊液中的隐球菌荚膜多糖抗原,其方法主要有乳胶凝集试验(l a t e x a g g l u t i n a t i o n t e s t,L A T)㊁酶联免疫分析法(e n-z y m e i mm u n o a s s a y s,E I A)及侧流免疫层析法(l a t-e r a l f l o w i mm u n o a s s a y,L F A)㊂L A T是以吸附于人工合成的乳胶颗粒上的高效价抗隐球菌抗体与血液或脑脊液样本中的隐球菌荚膜多糖抗原发生免疫反应形成肉眼可见的白色沉淀㊂脑脊液进行L A T检测敏感性为93%~ 100%,特异性为93%~98%[20]㊂类风湿因子阳性者㊁H I V感染者㊁结核性脑膜炎和系统性红斑狼疮患者可能出现假阳性[3]㊂E I A是将已知特异性抗体与待测样本中的隐球菌抗原相结合,再加入酶标特异性抗体结合,最后加入适当的基质使酶分解,根据酶分解后出现的颜色计算检测样本中的抗原含量[21]㊂脑脊液进行E I A检测的敏感性和特异性分别为100%和98%[22]㊂L F A即胶体金免疫层析法,其利用免疫层析技术,以胶体金标记的抗隐球菌单克隆抗体与隐球菌荚膜多糖抗原相结合,在检测试纸上沉淀为红色条带,可检测新生隐球菌的全部4种(A-D)血清型[23,24]㊂非洲的一项针对666名疑诊隐球菌性脑膜炎患者的多中心研究结果显示L F A诊断隐球菌性脑膜炎的敏感性和特异性均达99%以上[15]㊂免疫学检查是目前隐球菌诊断敏感性及特异性最高的方法,但其在鉴定隐球菌菌种方面存在不足[8]㊂荚膜抗原结构的差异㊁非新生隐球菌感染的真菌负荷较低或检测方法的局限性可能是造成这一问题的原因之一[25,26]㊂免疫学检测多采用兔抗新生隐球菌血清抗体,对非新生隐球菌菌种可能存在亲和力低,而出现假阴性结果[27,28]㊂此外,尚有一些荚膜缺陷菌株致慢性脑膜炎的报道[29,30]㊂2.4分子生物学检查分子生物学方法在菌种鉴定㊁分型㊁分子流行病学方面具有较大优势㊂但其对检测设备及技术人员要求较高,目前未常规开展㊂聚合酶链反应(p o l y m e r a s e c h a i n r e a c t i o n, P C R)在近年来已成为一种较成熟㊁敏感的病原学快速诊断方法㊂以隐球菌全基因组序列选择高度保守序列设计引物,可高度敏感性㊁特异性的检测隐球菌㊂但需要根据不同隐球菌菌种设计引物,操作复杂,同时对P C R反应系统要求十分严格,扩增产物间的错配㊁各种成分比例的偏差都可产生假阳性结果㊂李文华等[31]报道P C R检测脑脊液隐球菌的阳性率和符合率分别是100%和94.23%㊂单一P C R无法区分格特隐球菌复合群与新生隐球菌复合群,利用多重P C R可采用不同的引物组合鉴定到种水平㊂环介导等温扩增技术(l o o p-m e d i a t e d i s o t h e r-m a l a m p l i f i c a t i o n,L AM P)为自2000年来发展起来的一种特殊的快速扩增基因的方法[32],通过两对不同引物及具有链置换特性的D N A聚合酶(B s t酶),在等温下实现对靶基因的扩增,具有高效㊁特异性好的优势,李东冬等[33]报道L AM P诊断新生隐球菌性脑膜炎的特异性可达100%㊂质谱分析法(m a s s s p e c t r o m e t r y,M S)是一种新兴的分子成像技术,原理为通过电场和磁场将带电荷的核酸㊁蛋白质等运动离子按质/荷比分离后进行检测的方法㊂基于其原理发展的基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(MA L D I-T O F M S)是目前应用最广泛的质谱技术之一㊂MA L D I-T O F M S根据细菌㊁真菌的特异性保守核糖体蛋白进行鉴定,可在数分钟内完成菌体成分分析㊂2015年H a g e n等[16]利用MA L D I-T O F M S对423株新生/格特隐球菌复合群进行鉴定,可100%鉴定到种㊂但目前其主要应用于临床标本分离培养后单菌落的检测,因分析比对软件的局限,混合菌产生的叠加图谱具有多种特征峰,使分析软件无法匹配[34]㊂宏基因组下一代测序技术(m e t a g e n o m i c㊃973㊃中国真菌学杂志2020年12月第15卷第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r2020,V o l15,N o.6n e x t-g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g,m N G S)基本流程为从样本中提取核酸后,进行文库构建㊁测序反应㊁生物信息分析,根据数据库参考病原体序列进而确定感染病原体㊂研究表明[35],m N G S对隐球菌性脑膜炎的诊断阳性率弱于印度墨汁染色㊁真菌培养及荚膜抗原检测,但其在菌种鉴定方面具有优势,有助于不同菌种感染的临床诊治管理㊂3展望隐球菌性脑膜炎是人类中枢神经系统侵袭性真菌感染最常见的疾病,其致死率㊁致残率较高㊂早期㊁精准诊断有助于及早抗真菌治疗,并选择合适的抗真菌疗程㊂随着诊断技术的不断发展,隐球菌性脑膜炎的精准诊治将不再是难题㊂参考文献[1]R a j a s i n g h a m R,S m i t h R M,P a r k B J,e t a l.G l o b a l b u r d e no f d i s e a s e o f H I V-a s s o c i a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s:a n u p-d a te d a n a l y s i s[J].L a n c e t I nf e c t D i s,2017,17(8):873-881.[2]C h e n 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新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南
新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南【概述】新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌(cryptococcus neofornaans)感染所致，是中枢神经系统最常见的真菌感染。
本病发病率虽很低，但病情重，病死率高，且临床表现与结核性脑膜炎颇为相似，常易误诊。
隐球菌是条件致病菌，接触鸽子排泄物是发生新型隐球菌病的主要原因，但只有当宿主免疫力低下时才会致病，该病常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、结节病、结核病、糖尿病、肾病及红斑狼疮等。
【临床表现】本病通常起病隐袭，多呈亚急性或慢性起病，急性起病仅占10％，进展缓慢。
30～60岁多见，男性较多，鸽子饲养者的患病率较一般人群高数倍，免疫功能低下或缺陷患者多见，5％～10％的AIDS患者可发生隐球菌性脑膜炎。
几乎所有的患者均有肺部感染，但由于症状短暂、轻微，临床易被忽略。
本病典型表现为间歇性头痛、呕吐及不规则低热，常见脑膜刺激征如颈强直及Kernig征，可见意识障碍、痫性发作及精神障碍等。
发热仅见于半数病例，头痛可为持续性或进行性加重，大多数患者可出现颅内压增高、视乳头水肿和小脑受累症状、体征。
由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，蛛网膜粘连常引起多数颅神经受损，如听神经、面神经及动眼神经等，可因脑室系统梗阻出现脑积水。
少数患者以精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆减退及意识模糊为主，偶可因大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起偏瘫、失语和共济失调等局灶性神经体征，少见症状如视力模糊、眼球后疼痛、复视和畏光等。
约15％的患者无脑膜炎症状、体征。
新型隐球菌感染也可引起遍及全脑的隐球菌结节，可大至肉眼见到，小至显微镜下方可查见，炎性反应较轻。
隐球菌结节聚积于视神经可引起视神经萎缩，较大的隐球菌结节可出现颅内占位病变症状，隐球菌结节偶见于脑室内、脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下等。
本病通常呈进行性加重，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。
隐球菌性脑膜炎诊治专家共识
隐球菌性脑膜炎诊治专家共识感控新青年5月14日来源丨中华内科杂志2０18 年5月第５7 卷第５期作者丨刘正印王贵强朱利平吕晓菊章强强俞云松周志慧刘焱斌蔡卫平李若瑜张文宏张福杰吴昊徐英春卢洪洲李太生代表中华医学会感染病学分会隐球菌性脑膜炎诊治专家共识引言20０0年,美国感染病学会(Iｎｆeｃtious DiseaｓeｓＳociety ｏｆAmerｉc ａ,IDＳA)首次发表了“隐球菌病治疗得实践指南"［1],20１0年更新为“隐球菌病治疗临床实践指南,美国感染病学会2010更新"［2],该指南经过多年临床应用,确实发挥了规范隐球菌感染治疗得作用;但就是在我国临床实施过程中,得确发现有很多不适用于中国得内容。
我国２０10年由《中国真菌学杂志》编辑委员会发布得“隐球菌感染专家共识”［３],并无专门针对隐球菌性脑膜炎诊治得共识或指南供临床医生参考,另外国内隐球菌性脑膜炎得诊治也存在一些不规范之处。
为此中华医学会感染病学分会组织全国有关专家一起制订了本“隐球菌性脑膜炎诊治专家共识”。
隐球菌性脑膜炎既可发生于艾滋病(AIDS)与其她免疫功能低下人群,也可发生在免疫功能正常者,它就是AＩDS患者主要机会性感染与常见死亡原因之一,随着人类免疫缺陷病毒(HIV)感染得流行,隐球菌病发病呈显著增加趋势,据报道约6％～1０%得AIDＳ患者会合并隐球菌感染,在美国AIDS高发城市旧金山、亚特兰大等地,隐球菌病得发病率约为５／10００00,其中1/５出现中枢神经系统(CNS)受累、近年随着高效抗逆转录病毒治疗得应用,ＡＩDS相关隐球菌性脑膜炎得发病率已显著下降;但值得关注得就是,欧美、澳洲、南亚等地得流行病学数据显示,在非AＩDＳ相关隐球菌性脑膜炎患者中,多数患者有免疫功能低下基础疾病,仅7％～32%患者免疫功能正常［4－8];而我国内地、香港、台湾地区,以及新加坡华裔患者得数据显示,高达50%~77%隐球菌性脑膜炎患者为免疫功能正常者[9－13]、新近研究结果显示,所谓“免疫功能正常”患者可能存在潜在得免疫遗传功能缺陷［１4—1６］,由此可见,我国隐球菌性脑膜炎患者有其一定特殊性。
新型隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗(附76例分析)
３１ 月 固 此 在 临 床 工 作 中 ， 高 度 重 视 肺 癌 的 不 典 型起 病 方 、 应
式 ， 别 是 以 脑部 或 神 经 系统 症 状 为 主要 表 现 的肺 癌 特 Ｃ 对 肺 癌 脑 转 移 的 检 出 率 较 高 ， 肺 癌 的诊 断 可 起 到 Ｔ 对 先 果 后 园 的作 用 。 肺 癌 脑 转 移 的 ｃ 表 现 无 特 殊 性 。 扫 但 Ｔ 平 多呈 类 圆 形 等 或低 密 度 病 灶 ， 可 为 略高 密 度 或 囊 肿 ＋ 强 扫 也 增 描 里 均 一 或 环 状强 化 ＋ 内 无强 化 的低 密度 区代 表 坏 死 组 织 。 环
肺 癌 倒 。
通 常 分 为 三 类 ： 多 发 性 病灶 ． 多 见 。 单 发 实 质 性 、 ① 最 ② 圆形 低 密 度或 略 高 密 度病 灶 ．③ 单 发 囊 性 ， 瘤 出 血 ． 灶 中有 液 平 肿 病 面 ：Ｃ 表 现 如 不结 台 临床 ， 易 误诊 为脑 卒 中 ．本 组 误诊 脑 Ｔ 则 梗 死 ５例 ． 囊 肿 ２例 ． 其 ｌ例 谩 诊 为枕 叶囊 肿 而 行钻 颅 抽 脑 尤
障 碍 ． 脑 供 血 不 足 ， 性 循 环 致 颅 内 压增 高 。部 分 患 者 因 多 大 恶 个 癌 挂在 终 末 动 脉 形 成 多 处 栓 塞 而造 成 多 发性 转 移 灶 缔癌 脑转 移可 发 生 于 不 同 时 期 对 在肺 部 症 状 出现 前 的 脑 转 移 ． 误 诊 为 脑血 管 病 、 内 占位性 病 变 及 结 辑 性 脑 膜 炎 易 颅 等 ． 至 由 于 毫 无 呼 嗳 道 症 状 ， 有 轻 微 头 昏 、 痛 及 记忆 改 甚 仅 头 变 等 而 束教 重视 ， 一旦 发 生 急性 颅 内高 压 时 ， 进 一 步 检 查 后 经 才 被 确诊 ，本组 误 诊 ｌ ７例 ｆ 诊 率 选 ８ ） 谩 诊 时 问 最 长 达 误 ５ ，
隐球菌性脑膜脑炎的影像表现
慢性期（＞2个月）：颅内单发、多发圆形、椭圆形及片 状T1WI低信号，T2WI等低信号区，病灶周围有水肿， 可有互相融合；增强扫描病变呈多发小结节环型增强。
谢谢
蛛网膜下腔、脑池模
糊、密度增高。 软脑膜呈线样、铸状、
结节状、不规则强化。 可合并颅神经受累，
脑积水，脑梗死。
鉴别诊断—化Leabharlann 性脑膜炎急性中毒症状，脑膜刺激征，可有脑神经受损表现。 CFS典型表现-确诊依据。 脑沟、脑池结构不清。 软脑膜及脑表面弥漫性强化。 多伴有脑脓肿、硬膜下积液或积脓。
CM主要影像表现及病理基础
脑内深穿支分布区域异常信号（胶样假囊或肉芽肿）。 软脑膜增厚、强化（脑膜炎）。 脑积水（脑膜炎型脑积水）。 脑血管影增多、变细，管壁边缘毛糙（血管炎）。 软脑膜强化及伴发的深部脑组织病变是隐脑的常见表现。
CM不同时期脑内MR表现
急性期（＜1个月）：主要表现为脑水肿，脑实质斑点状 长T1长T2信号区，增强不强化。
隐球菌性脑膜脑炎 （cryptococcus meningoencephalitis）
的MR表现
隐球菌性脑膜脑炎（CM）-概述
CM是中枢神经系统最常见的真菌感染。 新型隐球菌是隐球菌中致病的菌株，感染主要通过呼吸
道并经血循环达颅内，对中枢神经系统有亲嗜性，多同 时侵犯脑膜和脑实质。 新型隐球菌为条件致病菌，明显的颅内高压是本病的特 征性表现。 通过脑脊液墨汁染色或培养查到隐球菌而确诊。
弥 漫 浸 润 ， 脑 底 部 多 见 。 C F S 可 正 常 或 找 到 肿 瘤 细 胞 。 T 1 W I 呈 等 - 略 低 信 号 ， T 2 W I
新型隐球菌性脑膜炎 病情说明指导书
新型隐球菌性脑膜炎病情说明指导书一、新型隐球菌性脑膜炎概述新型隐球菌性脑膜炎（cryptococcal neoformans meningitis）是由新型隐球菌感染引起的真菌性脑膜炎症，好发于鸽子饲养者、慢性衰竭性疾病及免疫功能异常的患者，如糖尿病、肾衰竭、肝硬化、恶性淋巴瘤、白血病、艾滋病、器官移植以及长期大量使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂的患者。
临床表现为慢性或亚急性起病，头部胀痛渐进加重，可伴有发热、恶心、呕吐、烦躁。
脑脊液涂片和（或）分离培养找到新型隐球菌是确诊本病重要依据。
英文名称：cryptococcal neoformans meningitis其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：中枢神经系统疾病是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围内，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：与遗传无关发病部位：颅脑常见症状：头痛、发热、恶心、呕吐、烦躁主要病因：新型隐球菌感染、免疫力低下检查项目：体格检查、血常规、T 淋巴细胞检测、血清抗原检查、胸部 X 线、CT、MRI、脑脊液检查、聚合酶链式反应检测重要提醒：本病的预后较差，死亡率较高，须积极治疗。
临床分类：暂无资料。
二、新型隐球菌性脑膜炎的发病特点三、新型隐球菌性脑膜炎的病因病因总述：新型隐球菌的孢子经呼吸道等途径进入人体，由于机体免疫力低下，隐球菌在肺内生存并通过血行播散，侵袭中枢神经系统从而致病。
人体的免疫功能低下是发病的关键因素。
基本病因：1、新型隐球菌感染新型隐球菌是广泛存在于土壤、鸽粪中的条件致病菌。
新型隐球菌孢子经呼吸道进入肺部后形成荚膜，并将人体的多巴胺等转化为黑色素。
新型隐球菌在荚膜和黑色素的帮助下抵抗机体的免疫防御，在肺部存活。
2、免疫力低下人体免疫功能不全，T 细胞防御能力低下，不能使新型隐球菌局限在肺部，隐球菌经血行播散至肺外其他器官。
3、脑脊液和脑组织的特殊生理特点正常人脑脊液和脑组织中缺乏抵抗新型隐球菌的补体、因子、炎症细胞，同时又有高浓度的儿茶酚胺介质帮助隐球菌产生黑色素。
隐球菌性脑膜炎诊治专家共识
隐球菌性脑膜炎诊治专家共识隐球菌性脑膜炎是由隐球菌属真菌引起的一种严重的感染性疾病。
该疾病在全球范围内发病率不断上升，特别是在免疫功能低下人群中更为常见。
随着HIV感染的增加，隐球菌病的发病率也在不断增加。
在美国，隐球菌病的发病率约为5/100 000，其中1/5出现中枢神经系统（CNS）受累。
在我国，隐球菌性脑膜炎患者有其一定特殊性，高达50%～77%的患者为免疫功能正常者。
因此，对于隐球菌性脑膜炎的病原学和实验室检查的认识十分重要。
第二部分诊断标准隐球菌性脑膜炎的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学检查。
对于临床表现，隐球菌性脑膜炎患者常表现为头痛、发热、恶心、呕吐等症状，同时还可能出现意识障碍、癫痫等中枢神经系统症状。
实验室检查方面，隐球菌菌抗原检测、真菌培养和PCR检测等方法可以用于诊断。
影像学检查方面，脑脊液检查、头颅CT和MRI检查可以帮助确定诊断。
在诊断隐球菌性脑膜炎时，需要综合考虑临床表现、实验室检查和影像学检查等方面的信息。
第三部分治疗原则隐球菌性脑膜炎的治疗主要包括抗真菌治疗和对基础疾病的治疗。
对于抗真菌治疗，目前推荐使用两种药物联合治疗，包括氟康唑和阿莫西林/克拉维酸钾。
在治疗过程中，需要注意药物的剂量和疗程，以及可能出现的不良反应。
对于基础疾病的治疗，需要根据患者的具体情况进行综合治疗，包括免疫调节治疗、抗病毒治疗等。
在治疗期间，需要密切观察患者的临床症状和实验室检查结果，及时调整治疗方案。
结论隐球菌性脑膜炎是一种严重的感染性疾病，对于其诊断和治疗需要进行规范和科学的管理。
本文介绍了隐球菌性脑膜炎的病原学、诊断标准和治疗原则，希望对临床医生在诊治该疾病时有所帮助。
同时，需要注意的是，针对我国隐球菌性脑膜炎患者的特殊性，我们需要进一步加强对该疾病的研究和管理。
隐球菌性脑膜炎是由隐球菌引起的疾病，隐球菌属包括至少30多个种类，其中大多数有致病性，如新型隐球菌和格特隐球菌（过去分别称之为新型隐球菌新生变种和新型隐球菌格特变种），其他种类如罗伦隐球菌、浅白隐球菌等则很少引起人类感染。
隐球菌性脑膜炎护理查房
03
定期清洁室内环境，避免细菌滋生
04
饮食护理
01
保证充足的营养摄入，多吃蔬菜、水果、蛋白质等食物
02
避免辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重病情
03
保持饮食卫生，避免食物中毒
04
适量饮水，保持水分平衡，避免脱水
心理护理
保持积极心态：鼓励患者保持乐观，积极配合治疗
增强信心：帮助患者树立战胜疾病的信心，增强治疗效果
06
脑电图检查：观察脑功能变化，评估病情
07
心理评估：了解患者心理状况，提供心理支持
08
康复治疗：物理治疗、言语治疗等，促进康复
诊断标准
临床表现：发热、头痛、恶心、呕吐等
01
实验室检查：脑脊液检查、血液检查等
02
影像学检查：脑部CT、MRI等
03
病原学检查：隐球菌培养、血清学检查等
04
诊断标准：符合临床表现、实验室检查、影像学检查和病原学检查等指标，可诊断为隐球菌性脑膜炎。
发病机制：隐球菌孢子进入人体后，在肺部或皮肤伤口处繁殖，产生毒素，引起炎症反应。
免疫反应：免疫系统对隐球菌的免疫反应是发病的关键因素，免疫功能低下者更容易发病。
易感人群和发病率
易感人群：免疫功能低下者，如艾滋病患者、器官移植患者、糖尿病患者等
01
发病率：隐球菌性脑膜炎的发病率较低，但近年来有上升趋势
02
地区差异：发病率因地区而异，热带和亚热带地区发病率较高
03
季节性：隐球菌性脑膜炎的发病率在一年中无明显季节性差异
04
早期症状
头痛、头晕、恶心、呕吐
发热、寒战、乏力、食欲不振
颈部僵硬、肢体麻木、行走困难
意识模糊、言语不清、精神异常
隐球菌的诊治
同CNS疾病
12个月 B-III
非脑膜、非肺部隐球菌病患者
隐球菌血症患者
同CNS疾病
12个月 B-III
CNS疾病被排除、无真菌血症、仅有1个 部位感染、无免疫抑制危险因素的患者
氟康唑每日400 mg 6-12个月B-III非HI源自感染、非器官移植患者CNM抗真菌治疗
治疗方案
疗程
证 据
诱导治疗
AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg) ≥4周a,b
2010隐球菌感染诊治专家共识
两种方案均建议采取分期治疗的方式进行，在初期的 诱导治疗中，联合应用两性霉素B(0．5—1 ms／(kg·d)) 和氟胞嘧啶(100 ms／(kg·d))作为诱导治疗得到全球专 家的广泛认可; 氟康唑作为后续治疗也得到了普遍赞同; 在诱导治疗时间上，本方案推荐至少8周，而与IDSA 的初步方案以及更新方案均有不同; 两种方案在诱导治疗的时间和维持治疗的剂量上存在 一定差异(可能与我国两性霉素B的使用方法以及剂量 有关，即从小剂量开始逐渐增加至有效维持剂量需要 一段时间，一般维持剂量也较低) 。
误诊疾病 脑寄生虫病
疟疾 嗜酸性粒细胞增多症
葡萄球菌脓肿 播散性脑脊髓炎
原发性淋巴瘤 肾性脑病 癫痫 偏头痛
急性淋巴细胞白血病 小脑肿瘤 肺癌 待查
隐球菌性脑膜炎的诊断
宿主 因素
+
临床 特征
+
实验室检 查：脑脊 液常规、 生化及影
像学
+
脑脊液涂 片、培养 和隐球菌 乳胶凝集
试验
临床特征
多起病缓慢，呈慢性或亚急性 主要表现为颅内高压和脑膜刺激征 可伴有脑实质及脑损害表现
隐球菌性脑膜炎演示课件
人群分布
传播方式
隐球菌性脑膜炎主要通过呼吸道传播 。
任何年龄均可发病，但更多见于2050岁的青壮年，男性多于女性。
临床表现与分型
临床表现
隐球菌性脑膜炎的临床表现多样，包 括发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强 直等脑膜刺激症状，以及精神症状、 癫痫、偏瘫等脑实质损害症状。
分型
根据临床表现和病理生理特点，隐球 菌性脑膜炎可分为急性型、亚急性型 和慢性型三种类型。其中，亚急性型 和慢性型更为常见。
通风换气
保持室内空气流通，避免长时间关闭门窗，减少 室内隐球菌浓度。
控制传染源
对已知的隐球菌感染者进行隔离和治疗，防止病 原体传播。
提高人群免疫力
健康生活方式
保持充足的睡眠，均衡的饮食，适当的锻炼，增强身体抵抗力。
接种疫苗
针对隐球菌的疫苗可以预防感染，降低发病率和死亡率。
增强免疫力
对于免疫力低下的人群，可以通过药物治疗或免疫疗法来提高免 疫力。
家庭支持
鼓励家属积极参与患者的护理和康复过程，提供 情感支持和生活照顾，帮助患者度过难关。
3
社会支持
引导患者加入相关病友组织或参加康复活动，与 病友交流经验，互相鼓励和支持，共同面对疾病 挑战。
05 预防策略与措施
加强环境卫生管理
保持环境清洁
定期清扫居住和工作环境，特别是潮湿、阴暗的 角落，减少隐球菌的滋生。
发病机制
新型隐球菌首先通过呼吸道进入肺部，在肺部形成病灶后，可经血行播散至全身 各器官，但最易侵犯的是中枢神经系统。该菌常侵犯脑膜，引起隐球菌性脑膜炎 ；亦可单独或一并侵犯脑实质，引起隐球菌性脑炎、脑脓肿等。
流行病学特点
地区分布
隐球菌性脑膜炎在世界范围均有分布 ，但更多见于热带和亚热带地区，可 能与这些地区的温度和湿度更适宜于 隐球菌的生长有关。
隐球菌脑膜炎
四、临床表现
（1）肺隐球菌病 起病缓慢，常无明显症状。如出 现症状、则与肺结核不易区分， 如低热、乏力、轻咳、盗汗、体 重减轻等。少数患儿呈急性肺炎 的表现。 X线片 •可显示单侧或双侧块状病变， •亦可为广泛性浸润、支气管周围
（2）皮肤黏膜隐球菌病
主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等。中央可见坏死， 形成溃疡、瘘管等，粘膜损害见于口腔、鼻咽部、表现为结节，溃 疡和肉芽肿样，表现覆盖粘性渗出性薄膜。
二、传播途经
①以粉尘形式经鼻吸入，导致肺 感染，从鼻腔沿嗅神经及淋巴管 传至脑膜致脑膜炎。
②通过皮肤接触入侵，原发性皮 肤隐球菌可发生隐球菌脑膜炎。
③ 有人给动物口服大量隐球菌可 导致隐球菌感染，但尚无确凿证 据。
三、隐球菌的流行病学
在免疫抑制状态的患者中，隐球菌感染的发病率约5％～10％；在 AIDS患者中，隐球菌的感染率可以高达30％；而在免疫功能正常 的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一。全世界每年约有100 万HIV相关性隐球菌脑膜炎患者，HIV相关性隐脑患者3个月内的 死亡率仍然高达20％左右。目前国际上的治愈率为65%-75%，病死 率为20%-30脑膜炎， 晚期脑内炎性肉芽肿
视神经受累或视神经盘水肿
明显升高
（50-500）×106/L,很少超过500，（10-500）×106/L,很少超过500，以淋 以淋巴细胞为主，早期可达80% 巴细胞为主
蛋白g/L
中度升高，多为1-2
糖及氯化物 降低
升高，0.2-5，平均为1 显著降低
1、抗真菌治疗
治疗隐球菌脑膜炎抗真菌药物有：两性霉素B(amphotericin B)、氟 胞嘧啶(flucytosine,5-FC)、氟康唑(fluconazole)等。 两性霉素B又名为AmB去氧胆酸盐(AraB deoxycholate，AMBd） 药用机制：作用于细胞膜，使其通透性增高，导致细胞内重要物质 如钾离子、核苷酸、氨基酸外漏，破坏细胞正常代谢，抑制其生长。
结核性脑膜炎与隐球菌性脑膜炎的鉴别诊断
有条件 自 行将高 氟水变为适 氟水 ， 而有效控 制氟 牙症的 从
发生 。
（ 稿 日期 ：０ ８０ —９ 收 ２ ０ —６１ ）
氟牙症长久 以来 一直 困扰着高 氟区 的人 们 ， 但大 规模
改变水源 因条件 限制在短期 内难 以实现 ， 市售 净化水 因含 氟量低可致患龋率上升 ， 这种状况不容忽视 ， 管市售瓶装 尽
闫世 霞Βιβλιοθήκη 魏俭铭周毅
肉芽肿性唇 炎为一病 因不明 的肉芽肿性疾病 ， 临床 以 唇 、 和牙龈 等处的复发 性肿胀 为特征 ， 面 目前 无特 效治疗 。
笔者 自 ２ ０ ０ ２年采用 曲安奈 德局部注射治疗 肉芽肿性唇炎 ，
局部血管炎 、 巴管 炎有关 … 。病理 表现 为结缔组 织 内有 淋 弥漫性或灶性炎性细胞浸润 ， 主要 见于血管周围 ， 为上皮样
・
１１ ・ ０５
名， ０ 重 。对 照 组 正常 ０ 可 疑 ０ 很 轻 ２名 ， ８名 ， １ ， ， 轻 中 ４ 名 ， ６名。 重
３ 讨 论
水与纯净水混 为适 氟水 ， 经济 方便 、 于推 广 ， 易 氟牙 症人数
及程 度明显低 于对 照组 。本项 研究 结果证 明 ， 高氟 区 目前
观察到病变局部免疫反应增强 ， Ｔ淋 巴细胞为 主并有 体 以 液因素 ＩＭ 参与［ｌ ｇ ３。曲安奈 德是 一种 人工 合成 的长 效含 氟肾上腺皮质激素 ， 半衰期约 ５ｈ 。该药有强大而持久的非 特异性抗 炎作 用和免疫 抑制作用 ， 能抑制 细胞免疫 ， 溶解 和 耗竭 淋巴结、 以及 胸腺 中的 淋 巴细胞 ， 制 Ｔ淋 巴细胞 脾 抑 作用 显著 ， 还能 有效 抑制 巨 噬细胞 对抗 原 的吞 噬 和处理 。 本治疗采用 曲安奈 德局部 注射给 药 ， 药物在 病变组织 内 使 迅速达到有效浓度 ， 发挥 其强大 的抗炎 作用及 免疫抑制 作 用， 避免全身用药引起的不 良反应 。本 组治疗剂 量为 ２ ～ ０ ８ ， ０ｍｇ 疗程结束无 一例发 生不 良反 应 ， 治愈率 ６ ％， 一 ８ 是 种治疗 肉芽肿性唇炎 的有效方法 。但 尚缺乏大宗病 例的临
隐球菌脑膜炎治疗方案
一、引言隐球菌脑膜炎（Cryptococcal meningitis）是由新型隐球菌（Cryptococcus neoformans）引起的严重中枢神经系统感染，主要发生在免疫功能低下的人群，如艾滋病病毒（HIV）感染者、肿瘤患者、器官移植受者等。
隐球菌脑膜炎的病死率高，早期诊断和及时治疗至关重要。
本文将详细介绍隐球菌脑膜炎的治疗方案。
二、治疗方案概述隐球菌脑膜炎的治疗包括药物治疗、支持治疗和并发症的处理。
以下将分别介绍。
三、药物治疗1. 抗真菌药物（1）两性霉素B（Amphotericin B）：是目前治疗隐球菌脑膜炎的首选药物。
通常采用联合用药，与氟胞嘧啶（Flucytosine）或氟康唑（Fluconazole）联合使用。
（2）氟胞嘧啶：与两性霉素B联合使用，可提高治疗效果。
氟胞嘧啶主要作用于真菌细胞膜，干扰其细胞壁合成。
（3）氟康唑：对于免疫功能正常的患者，氟康唑可以作为初始治疗方案。
但对于免疫功能低下的患者，通常需要与两性霉素B联合使用。
2. 药物治疗方案（1）诱导期：两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑，持续使用4-6周。
治疗过程中，需注意监测肝肾功能和电解质平衡。
（2）巩固期：两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑，持续使用2-4周。
巩固期结束后，改为氟康唑单药治疗，持续使用6-12个月。
（3）维持期：氟康唑单药治疗，持续使用1-2年。
四、支持治疗1. 纠正低蛋白血症：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时可给予静脉营养支持。
2. 改善免疫力：对于免疫功能低下的患者，可给予免疫调节剂，如干扰素-α（Interferon-α）等。
3. 控制并发症：对于合并有其他感染的患者，需给予相应的抗感染治疗。
五、并发症的处理1. 颅内压增高：对于颅内压增高的患者，可给予脱水剂、利尿剂等治疗，必要时可行脑室引流术。
2. 脑室炎：对于脑室炎患者，需给予抗真菌药物治疗，并注意观察病情变化。
3. 神经功能障碍：对于出现神经功能障碍的患者，需给予相应的康复治疗。
艾滋病合并隐球菌脑膜炎的诊断及治疗
㊃继续教育㊃艾滋病合并隐球菌脑膜炎的诊断及治疗黄薇张维李奇穗余庆邓长刚陈耀凯袁婧(重庆市公共卫生医疗救治中心感染三科,重庆市400036)ʌ关键词ɔ隐球菌脑膜炎;H I V;诊断;治疗;免疫重建炎症反应综合征ʌ中图分类号ɔ R519.4ʌ文献标志码ɔ A ʌ文章编号ɔ1673-3827(2021)16-0131-06隐球菌性脑膜炎(c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s, C M)是艾滋病患者中常见的致命性中枢神经系统(c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m,C N S)感染,据统计,全球每年有60多万人死于隐球菌病[1],早期诊断和治疗是治疗成功的关键㊂艾滋病合并隐球菌脑膜炎的治疗主要包括:抗真菌治疗㊁颅内压管理和用抗逆转录病毒疗法恢复免疫功能㊂这三方面的最佳结合是实现成功治疗和降低死亡率的关键㊂抗真菌治疗包括三个阶段:诱导㊁巩固和维持㊂在诱导阶段,首选两性霉素B联合氟胞嘧啶,建议在巩固和维持阶段使用氟康唑㊂事实证明,抗逆转录病毒疗法(a n t i r e t r o v i r a l t h e r a p y,A R T)对艾滋病合并隐球菌感染者的存活率有很大影响[2,3],接受抗逆转录病毒治疗的患者,治疗后隐球菌脑膜炎复发率也显著降低㊂但早期A R T是抗逆转录病毒治疗相关的免疫重建炎症综合征(i mm u n e r e c o n s t i t u-t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e,I R I S)发生的高危风险因素,因此必须考量何时启动A R T,需要平衡A R T所带来的生存益处与I R I S的风险㊂早期识别并控制真菌负荷对提高患者生存率很有价值㊂建议对C D4+T淋巴细胞计数低于100个/μL且未接受有效A R T者进行隐球菌抗原筛查㊂在此,我们总结分析了H I V合并C M的流行病学㊁C M 的诊断㊁H I V合并隐球菌病患者的综合治疗,探讨C M-I R I S的危险因素㊁治疗策略及A R T时机的选择,有助于进一步提高临床医师对该病的诊疗水平㊂基金项目: 十三五 国家科技重大专项课题(2018Z X10302104)作者简介:黄薇,女(汉族),本科,住院医师.E-m a i l:1253950528@ q q.c o m通信作者:袁婧,E-m a i l:y u a n j i n g c q@o u t l o o k.c o m 1发病率与流行病学据联合国艾滋病规划署(U N A I D S)估计,截至2019年底,艾滋病已造成3270万人死亡,全球存活H I V感染者/艾滋病患者共3800万例,截至2020年6月底,接受抗逆转录病毒治疗的人数增加至2620万[4]㊂在2017年一项具有里程碑意义的研究中估计,全球范围内,在C D4细胞计数低于100个/μL的艾滋病患者中隐球菌抗原血症患病率为6.0%,2014年,全球隐球菌抗原阳性者278000例,其中隐球菌脑膜炎患者达223100例,在估计的隐球菌脑膜炎病例中,南非占73%㊂全球每年因隐球菌脑膜炎死亡的人数估计为181100人,其中135900人(75%)位于南非[5]㊂其他数据表明,在一些人群中,10%~15%与艾滋病有关的死亡(据世卫组织,在2005年达到每年230万人的峰值)是由隐球菌病引起的,与C M相关的死亡人数达数十万㊂根据一项美国研究[6],在欧洲和北美,引入有效A R T后隐球菌病例数量急剧下降,住院人数下降了一半㊂在南非,自2000年代初开始实施隐球菌监测,发病率的峰值从2005年至2009年有所下降,然而,在许多高发病率的非洲国家,尽管抗逆转录病毒治疗覆盖率有所提高,但C D4+T细胞计数低于100个/μL的H I V感染者中隐球菌感染人数仍然很多,约占20%~25%[5]㊂2临床特征通常空气中的隐球菌孢子被吸入人体后,大多会在肺内潜伏一段时间后才播散㊂隐球菌可侵犯人体的肺部㊁皮肤㊁骨骼等,但以侵犯中枢神经系统最常见㊂隐球菌脑膜炎是中枢神经系统隐球菌病㊃131㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2的最常见形式㊂临床主要表现包括发热㊁渐进性头痛㊁精神和神经症状(精神错乱㊁易激动㊁定向力障碍㊁行为改变㊁嗜睡等)㊂颅内压增高往往比较明显,头痛㊁恶心呕吐较剧烈,病情进展可能累及脑神经,可出现脑神经麻痹和视乳头水肿,许多患者出现视觉症状,如复视,在疾病后期,由于脑脊液压力过高和/或视神经受累,导致视力下降㊂脑实质受累可出现运动㊁感觉障碍,脑功能障碍,癫痫发作和痴呆等临床表现,最终导致昏迷㊂这些症状和体征通常是亚急性起病,但也可观察到急性和慢性发作的情况㊂颅内压增高常常使隐球菌脑膜炎病情复杂化并对发病率和死亡率有显着影响[7]㊂其他报道的神经系统并发症还包括脑血管炎引起的脑梗塞和静脉窦血栓形成[8,9]㊂3诊断常用的检验方法包括脑脊液直接镜检㊁真菌培养㊁检测脑脊液中隐球菌抗原㊁血液中隐球菌抗体,还包括组织病理等检查㊂C M的特征性脑脊液(c e-r e b r o s p i n a l f l u i d,C S F)参数包括白细胞计数稍升高㊁淋巴细胞为主㊁C S F蛋白升高和葡萄糖低㊂隐球菌抗原试验检测标本包括血清㊁血浆㊁指血㊁脑脊液和尿液等㊂隐球菌抗原检测具有很高的灵敏度(>95%),在血清及脑脊液中的敏感度可达99%,尿液中可达85%㊂墨汁染色在H I V感染的患者中,检测的敏感性达80%以上㊂C S F的离心可以提高检测的灵敏度㊂而墨汁检查呈阴性的病例可以通过检测隐球菌抗原和培养进行可靠的诊断,感染隐球菌性脑膜炎的H I V患者脑脊液和血培养的敏感性分别约为90%和50%~70%㊂脑脊液真菌培养阳性并鉴定为隐球菌,是隐球菌性脑膜脑炎诊断的金标准,可作为治疗效果和愈后复发的监测指标㊂关于在C S F和血液以外的标本中进行隐球菌抗原检测的性能,需要进一步研究㊂目前,可用的检测方法包括乳胶凝集㊁酶免疫测定和侧向流动测定㊂所有这些对C S F和血清检测都显示出非常高的敏感性和特异性[10]㊂此外,研究表明C D4+T淋巴细胞计数<100个/μL的H I V感染患者,尤其是未接受抗逆转录病毒治疗的患者,存在隐球菌感染的风险,可在症状出现前对这些患者进行筛查,并对检测结果为阳性的患者进行抢先治疗可以改善预后并具有成本效益[11]㊂通过检测血液中的隐球菌多糖抗原可以早期诊断出隐球菌感染,有研究表明,在C N S症状出现大概22d前,血液中可检测到隐球菌抗原㊂在一项对南非开普敦700多名前瞻性监测患者的回顾性队列研究中,在A R T开始前采集了血样, 661名隐球菌抗原阴性患者(93%)在A R T的第一年没有发展为C M[12]㊂相比之下,在此期间,未进行A R T的25名患者中至少有7名(28%)患者在没有C M病史的情况下抗原转阳㊂因此,建议在筛选和早期A R T过程中及早进行抗原检测;同时对有高风险的患者(C D4+T细胞计数<100个/μL)进行抗原检测,并及早服用氟康唑进行早期治疗可有效控制病情;一些研究模型表明,这种策略具有较低的成本,减少入院治疗,可以更好地挽救生命㊁节省物资[13]㊂此外,研究人员分析行腰椎穿刺的患者数据时发现多达40%的血清抗原阳性患者出现脑膜炎,即使无症状,也被发现C S F抗原阳性[11],且较高的血液抗原滴度可预测脑膜炎的发生,并与预后不良相关㊂因此,早期筛查血液隐球菌抗原是很有价值的㊂4治疗J a r v i s等[14]在泰国㊁乌干达㊁马拉维和南非对510名H I V合并C M患者的一项前瞻性研究表明,对患者进行2周的诱导治疗,口服氟康唑8周巩固治疗(400~800m g/d),及维持治疗(氟康唑200m g/d),并于开始抗真菌治疗2~6周开始A R T治疗,患者两周死亡率为17%,10周死亡率为34%,脑脊液真菌量㊁精神状态改变和感染清除率可预测H I V合并C M的急性死亡率,研究表明,真菌清除率较低与2周和10周死亡率增加有关[15],因此隐球菌脑膜炎治疗的目的是快速清除脑脊液中的真菌㊂尽管予以抗真菌治疗,如果没有合适的综合治疗,在治疗的前几个月,H I V合并隐球菌病的死亡率仍然很高[16]㊂据统计发展中国家的急性死亡率为24%~43%[17-19],而C M占撒哈拉以南非洲所有艾滋病毒相关死亡的10%~ 20%[1],C M患者入院后平均死亡时间为10~13 d[18]㊂部分研究人员建议尽快开始抗逆转录病毒治疗,因为A R T延迟与H I V病毒相关的疾病和死亡率增加有关[20]㊂然而,早期或伴随感染的A R T 可能导致与抗逆转录病毒治疗相关的严重甚至致命的I R I S发生,所以必须仔细考虑在患有隐球菌病的H I V感染者中开始A R T的时间㊂㊃231㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2H I V合并隐球菌脑膜炎综合治疗主要有三个方面:①抗真菌治疗;②颅内压管理;③A R T恢复免疫功能㊂目前对一线抗真菌治疗的建议多年来没有显著变化,均是基于1997年M y c o s e s研究组[21]提出的具有里程碑意义的三步 诱导,巩固和维持 治疗方法㊂联合用药具有延缓耐药性的产生㊁扩大抗菌谱㊁减少单药剂量及毒性反应等优点㊂4.1抗真菌治疗诱导治疗目前的国外指南推荐使用2周(国内为4周)的两性霉素B脱氧胆酸盐D-A m B(0.7 ~1.0m g㊃k g-1㊃d-1)静脉注射联合氟胞嘧啶(100 m g㊃k g-1㊃d-1)作为隐球菌脑膜炎的一线诱导期治疗;当首选方案不可用时,可选择两性霉素B脂类制剂(3~4m g㊃k g-1㊃d-1)或两性霉素脂质复合物(5m g㊃k g-1㊃d-1),脂质体两性霉素治疗毒性较小但治疗疗效无增加[22]㊂近年来,针对诱导期替代方案的研究颇多,但是无论哪种方案在整体治疗的有效性㊁安全性上仍无法完全代替首选方案㊂研究表明,无论是单用两性霉素B还是单用唑类药物进行治疗,都会增加患者死亡风险[23]㊂已知D-A m B与肾功能损害㊁低钾血症㊁低镁血症以及贫血有关,特别是在诱导治疗的第2周,使用中应密切观察㊂巩固和维持治疗根据诱导治疗的个体化反应,即脑脊液培养转阴后进入巩固治疗㊂目前推荐的巩固阶段治疗方案包括氟康唑400~800m g/d 至少6周[24]㊂而后改为氟康唑(200m g/d)进行维持治疗,维持期至少1年,持续至患者通过抗病毒治疗后C D4+T淋巴细胞计数>100个/μL并持续至少6个月时可停药㊂长期使用氟康唑的建议源于对A R T前高复发率的观察,停止抗真菌治疗导致高复发率[25],与每周静脉注射两性霉素者相比,氟康唑200m g/d在预防隐球菌脑膜炎复发方面更有效[26],氟康唑与伊曲康唑比较,结果相似[27]㊂4.2颅内压管理颅内压升高(I C P)定义为C S F压力ȡ25c m H2O,是隐球菌脑膜炎的常见并发症㊂严重升高的I C P可以表现为头痛㊁呕吐㊁视乳头水肿㊁视力下降㊁失明㊁颅神经麻痹(最常见的是颅神经V I)㊁意识模糊㊁精神状态改变和/或昏迷㊂如果不及时治疗,I C P显著升高会增加10~14d的死亡率[28,29],隐球菌脑膜炎患者,其颅内压随着脑脊液真菌负担的增加而升高,并与发病率和死亡率相关[29,30],应该积极进行颅内压管理㊂控制颅内压方案包括腰椎穿刺㊁腰大池引流㊁脑室造口术或脑室腹腔分流术,通常在大多数情况下选择治疗性腰椎穿刺㊂治疗前应测量C S F开放压力,对于意识改变和/或局灶性神经功能缺损的患者,应考虑在手术前进行脑成像㊂且当出现颅内压增高症状时,应及时进行腰椎穿刺㊂持续增加的颅内压应通过每日腰椎穿刺来控制,直至症状减轻,并且达到正常的开放压力且持续至少2d[31]㊂如果腰椎穿刺术不能控制颅内高压,例如在阻塞性脑积水期间,可以使用脑室腹腔分流术㊂其他降低I C P的方法,如乙酰唑胺㊁甘露醇或皮质类固醇,不应常规使用[31]㊂一项随机对照试验表明,对隐球菌脑膜炎患者常规使用皮质类固醇可能会对其造成伤害[32]㊂另外,皮质类固醇的使用可能会增加诱导期的致残风险,因此,其用途仅限于患有中枢神经系统I R I S且伴明显水肿时[31]㊂4.3 C M-I R I S与A R T启动时机虽然A R T可有效提高患者的生存率,但A R T 的一个重要并发症是免疫重建炎症综合征,它影响了多达1/4的开始抗逆转录病毒治疗的患者[33],尤其是晚期H I V患者㊂免疫重建炎症综合征被认为是一种加重的炎症反应,导致A R T后一部分隐球菌脑膜炎患者在免疫功能改善的情况下临床症状恶化[34-36]㊂据报道,启动A R T且合并C M人群中,矛盾型C M-I R I S发病率为10%~42%,平均为18%[19,36]㊂C M-I R I S因其高发病率和高死亡率而受到关注,在过去10年内发表的前瞻性研究中表明,C M患者接受抗逆转录病毒治疗后,C M-I-R I S的发生率为13%~30%[36-42]㊂C M-I R I S发病的中位时间为4~10周[36-40]不等㊂C M-I R I S通常表现为脑膜炎症状复发(头痛㊁颈部僵硬㊁视力障碍和呕吐)以及其他C N S征象,如颅内压升高,意识障碍,癫痫发作和局灶性神经病㊂非神经系统表现较少见,但包括淋巴结炎㊁肺炎㊁眼和软组织疾病㊂矛盾型C M-I R I S的主要危险因素与高抗原负荷和A R T前免疫功能障碍的严重程度及初始C S F炎症缺乏相关㊂泰国和乌干达的两项研究表明,较高的基线血清隐球菌抗原滴度是I R I S的独立预测因子[37,39]㊂2013年南非的一项研究表明,较高的基线脑脊液(C S F)隐球菌抗原定量是I R I S的危险因素[41]㊂在坎帕拉㊁德班和开普敦的三个独立队列中发现[40,41,43],初始脑脊液炎症因子的缺乏也是I-㊃331㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2R I S的第二个风险因素,例如缺乏C S F白细胞和/或正常的C S F蛋白水平㊂来自乌干达的一项研究表明,C M-I R I S患者的脑脊液中缺乏促炎细胞因子和趋化因子(较低水平的I L-6㊁I L-8㊁T N F-α和I F N-γ)[40]㊂免疫功能障碍的血清生物标志物也可以预测I R I S,C M-I R I S患者A R T前具有更高水平的C反应蛋白(C R P),白细胞介素(I L)-4和I L-17以及较低水平的V E G F㊁G-C S F和T N F-α[37]㊂这些研究表明C M-I R I S的风险是可以估计的,早期识别并控制隐球菌负荷,尽可能使脑脊液隐球菌抗原转阴可能会降低C M-I R I S的发病率㊂研究表明,大约2/3的C M-I R I S患者发现颅内压升高(> 25c m H2O),通过腰椎穿刺(L P)控制颅内压升高是必不可少的㊂皮质类固醇已被用于持续性和/或危及生命的C M-I R I S,有几例病例报告记录了使用羟氯喹㊁硫唑嘌呤㊁阿达木单抗或沙利度胺作为皮质类固醇替代物治疗[44-47],但这样的病例报道较少,仍需大量的临床观察与数据收集来证实㊂严重的C M-I R I S病例,需加强抗真菌治疗,当患者出现复发或抗真菌治疗失败时,应考虑使用两性霉素B[48],而停止A R T不是必要的㊂在H I V合并C M的晚期疾病患者中,普遍建议应尽快开始抗逆转录病毒治疗,因为其延迟与艾滋病毒相关的疾病和死亡率增加有关㊂然而,与抗逆转录病毒治疗相关的严重且可能致命的I R I S发生风险是反对早期A R T的论据,因此必须同时综合管理隐球菌病和H I V这两种疾病㊂在治疗的前几个月,H I V感染患者的总体死亡率很高[49]㊂在C M的初始发作期间及在A R T开始之前脑脊液中残留的高隐球菌负荷使C M-I R I S的风险增加; 2009年的一项前瞻性多中心研究表明,抗病毒时间与C M-I R I S之间无关联,而基线时隐球菌抗原滴度是C M-I R I S的危险因素,该研究建议在确诊隐球菌性脑膜炎后6个月内接受A R T,治疗效果是最好的[39]㊂2014年的一篇文章对南非乌干达艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者抗病毒时机进行了总结,表明在诊断隐球菌脑膜炎后延迟抗病毒治疗(诊断后5周)与早期抗病毒治疗(诊断后1~2周)相比,26周死亡率明显下降[50],特别是脑脊液中缺乏白细胞的患者㊂2018年发表在考克兰上的一篇文章对四项研究进行了分析,在2003 2011年之间,比较294名参与者早期A R T与延迟的A R T 结果,研究发现,在确诊隐球菌脑膜炎后4周内开始抗逆转录病毒治疗的人群中,死亡率更高㊂然而,尚不清楚这种较高的死亡风险是否与C M-I R I S 有关[51]㊂根据现有技术,H I V合并隐球菌脑膜炎开始A R T的最佳时机尚未定义,并且如果在晚期免疫缺陷患者中延迟A R T,则应仔细考虑发生其他感染的风险㊂在这种情况下,主要困难是确定临床表现是否是由于残留免疫缺陷或免疫重建导致的感染复发㊂因此,尽早识别I R I S对于预防或治疗其并发症至关重要㊂早期抗逆转录病毒治疗可能会降低隐球菌脑膜炎的复发率[51],但同时,也可能会增加艾滋病合并隐球菌脑膜炎的死亡率㊂我国指南[24]建议以正规抗隐球菌治疗后4~6周启动A R T为宜㊂因此,临床医生和研究人员需要认真考虑早期启动抗逆转录病毒治疗对H I V合并隐球菌脑膜炎的利弊,早识别I R I S病例对于预防或治疗其并发症至关重要㊂5结语隐球菌脑膜炎是艾滋病患者一种普遍的机会性感染,具有高死亡率和发病率㊂脑脊液隐球菌培养阳性是隐球菌脑膜脑炎诊断的金标准,可作为治疗疗效和愈后复发的监测指标㊂对C D4+T淋巴细胞计数<100个/μL的H I V感染者进行隐球菌抗原筛查,并进行抢先治疗可以改善预后并具有成本效益㊂H I V合并隐球菌脑膜炎综合治疗主要包括抗真菌治疗㊁降颅内压治疗及恢复免疫功能的A R T㊂考虑到A R T的一个重要并发症 免疫重建炎症综合征,必须同时综合管理隐球菌病和H I V这两种疾病㊂早期抗逆转录病毒治疗可能会降低隐球菌脑膜炎的复发率,但可能会增加艾滋病合并隐球菌脑膜炎的死亡率,临床医生需要仔细考虑H I V合并隐球菌脑膜炎患者A R T启动时机㊂参考文献[1]P a r k B J,W a n n e m u e h l e r K A,M a r s t o n B J,e t a l.E s t i m a t i o no f t h e c u r r e n t g l o b a l b u r d e n o f c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s a-m o n g p e r s o n s l i v i n g w i t h H I V/A I D S[J].A I D S,2009,23(4):525-530.[2]J o n g w u t i w e s U,K i e r t i b u r a n a k u l S,S u n g k a n u p a r p h S.I m-p a c t o f a n t i r e t r o v i r a l t h e r a p y o n t h e r e l a p s e o f c r y p t o c o c c o s i sa n d s u r v i v a l o f H I V-i n f e c t e d p a t i e n t s w i t h c r y p t o c o c c a l i n-f e c t i o n[J].C u r r H I V R e s,2007,5(3):355-360.[3]M a n o s u t h i W,C h o t t a n a p u n d S,S u n g k a n u p a r p h S.M o r t a l i-t y r a t e o f e a r l y v e r s u s d e f e r r e d i n i t i a t i o n o f a n t i r e t r o v i r a l t h e r a p y i n H I V-1-i n f e c t e d p a t i e n t s w i t h c r y p t o c o c c a l m e n i n-㊃431㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2g i t i s[J].J A c q u i r I mm u n e D e f i c S y n d r,2008,48(4):508-509.[4]U N A I D S.U N A I D S D A T A2020[E B/O L].(2020-7-6).h t-t p s://w w w.u n a i d s.o r g/e n/r e s o u r c e s/d o c u m e n t s/2020/u n-a i d s-d a t a.[5]R a j a s i n g h a m R,S m i t h R M,P a r k B J,e t a l.G l o b a l b u r d e no f d i s e a s e o f H I V-a s s o c i a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s:a n u p-d a te d a n a l y s i s[J].L a n c e t I nf e c t D i s,2017,17(8):873-881.[6]P y r g o s V.E p i d e m i o l o g y o f c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s i n t h eU S:1997-2009[J].P l o S O n e,2013,8(2):e56269.[7]B i c a n i c T,B r o u w e r A E,M e i n t j e s G,e t a l.R e l a t i o n s h i p o fc e r e b r o s p i n a l f l u id p re s s u r e,f u ng a l b u r d e n a n d o u t c o m e i np a t i e n t s w i t h c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s u n d e r g 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隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗（临床综述）2014-08-14 少年春衫薄丁香园神经时间近期medscape 发表综述，回顾了隐球菌性脑膜炎的诊断和治疗方法，强调了现行治疗指南的证据基础。
隐球菌病在全球范围内每年约有一百万的新发感染病例，在撒哈拉沙漠以南的非洲地区，位居死亡率的第四位，每年约有60 万人死于此病。
播散性隐球菌病，在津巴布韦，是脑膜炎的首要病因；在马拉维，占脑膜炎病例的40%。
隐球菌病由隐球菌属的厚荚膜酵母菌感染引起。
新型隐球菌和格特隐球菌是人隐球菌病的主要病原。
新型隐球菌按血清学分类可分为5 型：A、B、C、D 及A/D ，其中血清型B 和C 即为格特隐球菌，A 为新型隐球菌grubii 变异型，D 为新生变种。
根据分子序列分析，新型隐球菌和格特隐球菌为两个不同的变种。
每个变种可进一步分为4 个主要的分子亚型，其生态龛各不相同。
新型隐球菌表现为全球分布，可见于鸽子排泄物、土壤和植物腐败物中。
格特隐球菌主要分布在热带和亚热带气候地区，存在于尤加利树中。
其它类型的隐球菌，如albudius 隐球菌、laurentii 隐球菌和luteolus 隐球菌等，较少在人类中致病。
隐球菌病的流行病学1894 年，一名31 岁患有播散性疾病的妇女，从其胫骨中分离出了隐球菌，从而确定隐球菌可在人类中致病。
1905 年，von Hansemann 首先描述了隐球菌所致脑膜脑炎的病例。
在获得性免疫缺陷综合征（AIDS）流行之前，隐球菌较少引起严重的人类疾病。
AIDS 的流行，导致了隐球菌病的病例迅速增长。
在美国，HAART（高效抗逆转录病毒疗法）治疗时代以前，86% 的隐球菌病见于HIV 感染患者；每年HIV 患者的隐球菌发病率（66 例/1000）显著高于非HIV 患者（0.9 例/10 万）。
对于非HIV 患者来说，发生隐球菌病最大的风险因素包括恶性肿瘤、糖尿病、类固醇治疗、实质器官移植和患有肝、肾功能衰竭等慢性疾病。
HAART 治疗的发展导致发展中国家隐球菌感染的发生率显著降低，但在隐球菌感染的发生率在其它免疫功能不全患者中仍然较为稳定。
在撒哈拉沙漠以南的非洲地区，隐球菌病是HIV 感染患者致死的首要病因。
在南非的HIV 成人患者中，发病率为95~ 120 例/10 万；在AIDS 患者（定义为CD4 < 200 个细胞/mm3）中，发病率为14 例/ 1000。
在东南亚，每年新增超过10 万例的隐球菌病；在亚洲，隐球菌病的疾病负担在AIDS 患者中最大，1/3 的脑膜炎患者为隐球菌性脑膜脑炎。
隐球菌病的宿主易感性隐球菌在环境中广泛存在，通过吸入而感染。
原发性肺部感染主要见于儿童，但也有见于成人的报道。
细胞介导的免疫反应对于募集和激活巨噬细胞、控制疾病十分重要，可清除潜伏感染。
Th1 细胞免疫应答及其产物干扰素γ、肿瘤坏死因子α、白介素12、白介素18 对降低真菌感染、防止疾病播散有着重要的作用；但Th2 细胞免疫应答与疾病播散有关。
对于免疫功能不全的宿主，潜伏感染的重新激活是继发性隐球菌病的机制。
AIDS 患者，CD4+ T 细胞的减少殆尽，损害了原本可控制隐球菌感染的免疫应答功能。
HIV 感染可导致Th1 细胞因子表型转变为以Th2 表型为主，加剧了隐球菌病的播散。
此外，HIV 可侵袭肺泡巨噬细胞，削弱了它们控制隐球菌感染的能力。
隐球菌病的临床表现隐球菌病的临床表现各不相同，可表现为无症状性疾病、局部肺病或播散性病变。
播散性病变可见于任何器官，但较易侵袭中枢神经系统引起脑膜脑炎，偶尔还可导致局灶性颅内肉芽肿，称为隐球菌瘤。
脑膜脑炎的患者，典型表现为重度的头痛；头痛可持续数周至数月，伴有精神状态、性格的改变，发热，嗜睡和昏迷。
其它中枢神经系统的症状包括脑积水（交通性和非交通性）、视乳头水肿引起的视盲、突发性感音性耳聋、颅神经麻痹、运动和感觉功能缺损、小脑功能障碍和癫痫。
撒哈拉沙漠以南非洲地区的患者，临床表现常延迟性出现，疾病后期以局灶性神经功能缺损和癫痫为特征。
隐球菌性脑膜炎常为求诊患者的首个艾滋病定义性疾病。
头痛时最为常见的症状，多数患者存在假性脑膜炎。
由于真菌聚集在蛛网膜绒毛和蛛网膜下腔处，梗塞了脑脊液的排出通道，因此常见颅内压增高，引起交通性脑积水。
较高的脑脊液开放压与较差的临床结局相关。
眼部症状也会出现，常因颅内压增高所致。
患者表现为眼球运动麻痹、视乳头水肿和视力完全性丧失。
眼内隐球菌病较为少见，可引起眼内炎或直接侵袭视神经。
隐球菌性脑膜炎的诊断隐球菌病可经视觉评估、组织病理检查、细菌培养或查找血液、脑脊液和尿中的隐球菌抗原而诊断。
隐球菌存在于血液、脑脊液和组织，为单细胞生物体，以多糖荚膜为特征。
印度墨染色后显微镜寻找到该生物体，则可确诊。
印度墨染色是一种传统的方法，其可将背景而非真菌荚膜染蓝，呈现特征性的“繁星之夜”表现。
印度墨染色的敏感性和特异性不一，常依赖于观察者的经验，裂解的白细胞可被误认为真菌。
也可培养该生物体，进而确诊。
隐球菌的组织病理学诊断可采用以下染色技术。
Giemsa 染色仅能染到部分生物体，因此并非常用。
苏木素- 伊红染色不能染荚膜，因此隐球菌只为弱染。
Gomori 六胺银染色可与真菌菌壁上的醛基结合，将真菌染成黑色，而不染荚膜。
Mucicarmine 染色或Alcian 蓝染色，可将荚膜分别染成红色或蓝色。
在组织中，尤其对于免疫功能正常的宿主来说，隐球菌会被肉芽肿包裹限制：隐球菌被巨噬细胞吞噬后，引起炎症反应，形成上皮样肉芽肿，环以淋巴细胞；肉芽肿常无干酪样坏死。
在免疫功能不全的患者中，可能不会形成肉芽肿，但有包含荚膜菌体的假性囊肿，周围环以巨噬细胞和淋巴细胞。
脑脊液参数的评估，如细胞计数、葡萄糖和蛋白质的水平、开放压等，有助于隐球菌性脑膜脑炎的诊断性评估。
一项病例报道中，40 名隐球菌脑膜炎、且有糖尿病、恶性肿瘤、结节病和其它风湿性疾病的患者，脑脊液参数异常：其中约97% 的患者细胞计数异常，6 ~ 808 个/mm3，淋巴细胞占白细胞的8~ 100%；90% 的患者蛋白水平增高，55% 的患者葡萄糖水平降低；64% 的患者开放压增高。
HIV 感染的晚期，出现隐球菌脑膜脑炎的患者，脑脊液可表现出典型的白细胞计数和蛋白水平增高，但不总是伴有低葡萄糖水平。
在血清、脑脊液和尿液中查找隐球菌荚膜抗原是确诊隐球菌病较为可靠的方法，检查可采用乳胶凝集实验、酶免疫分析法和较为新颖的侧流分析法。
乳胶凝集实验检测隐球菌抗原已被使用了数十年，敏感度和特异性都较印度墨染法高；抗隐球菌抗体包裹着乳胶粒子，遇见隐球菌抗原时发生凝集，形成肉眼可见的团块；该检查的敏感性和特异性因制造商和是否使用链霉蛋白酶而异。
一项研究比较四个不同品牌的乳胶凝集试剂，发现血清敏感性为83 %~ 97%，未使用链霉蛋白酶的试剂在血清敏感性最低；血清特异性为93 %~ 100%；但脑脊液的敏感性和特异性较高，敏感性为93 ~100%，特异性为93 ~ 98%。
酶免疫分析法在脑脊液中的敏感性为100%，特异性为98%。
与酶免疫分析法相比，乳胶凝集实验的主要缺点为需要手动操作，结果解释较为主观。
侧流分析法于2009 年发明，是一种免疫层析实验。
金结合的抗隐球菌单克隆抗体与隐球菌抗原结合后可在测试膜上沉淀为测试条带，而对照羊IgG 抗体沉淀为对照条带。
阳性结果为出现测试条带和对照条带，阴性结果只有对照条带。
侧流分析法的敏感性和特异性均较高，与酶免疫分析法和乳胶凝集实验的结果高度契合；它的发明革新了隐球菌的诊断，其操作简单易行，不需要专业技术人员，也不需要专业的实验室仪器，在野外也可进行。
隐球菌性脑膜炎的治疗如不进行治疗，隐球菌脑膜脑炎常为致死性，早期诊断和及时治疗对挽救患者的生命十分重要。
能有效对抗隐球菌的经典抗菌药物为多烯类（两性霉素B 制剂）、唑类和氟胞嘧啶。
典型的隐球菌脑膜炎的治疗包括2 周的诱导治疗期、8 周的巩固治疗期以及额外的、防止复发的维持治疗期。
两性霉素 B 和氟胞嘧啶联合治疗在1990 年代中期曾为超级方案，在全球范围内受到推荐。
然而，两性霉素B 和氟胞嘧啶的毒性较强，可造成肾毒性、贫血和中性粒细胞减少，需要静脉内给药和监测药物毒性。
在撒哈拉沙漠以南非洲地区和亚洲部分地区，氟胞嘧啶或未经允许在临床使用或过于昂贵。
在偏远地区，常常缺乏两性霉素B，其价格、相关毒性的监测和管理都阻碍了临床的应用。
一些研究评价了使用两性霉素B 单药、两性霉素和氟康唑、氟康唑和氟胞嘧啶、氟康唑单药、两性霉素B 短程疗法等替代方案的疗效；这些研究最大的局限为小样本、单中心的研究，评价治疗方案死亡率的效力不够。
尽管死亡率较高，但撒哈拉沙漠以南非洲地区的患者，多数在诱导期接受了氟康唑的单药治疗。
除了抗真菌治疗之外，还需要对增加的颅内压进行治疗，减少死亡率。
脑脊液开放压≥25 cm 水柱的患者，需要重做腰椎穿刺直至压力正常，倘若压力持续增高则需引流。
隐球菌脑膜炎治疗毒性的管理两性霉素的毒性较强，使用镇痛药和4~6 小时缓慢静滴，可减少头痛、寒颤、发热和局灶性反应；肾毒性常见，可引起肾小球滤过率降低，停用两性霉素后可纠正肾功能不全；其它的肾毒性还包括低钾血症和低镁血症。
足够的等张补液预先水化，可最小化两性霉素引起的肾毒性；每周两次监测电解质。
贫血是两性霉素B 治疗另一常见的副作用，因此治疗期间应至少每周一次监测血红蛋白的含量。
氟胞嘧啶具有骨髓毒性，可致中性粒细胞减少、血小板减少、贫血或全血细胞减少，停药后可缓解。
此外，治疗隐球菌脑膜炎、并发症以及其它感染（如结核）的药物相互作用，也对优化治疗提出了挑战，因此必须对患者的临床状态进行监测。
维持治疗的持续时间推荐采用每日氟康唑200mg 口服，进行维持治疗，防止复发；维持治疗可持续至免疫功能重建或HIV 的病毒载量得到抑制，CD4 细胞计数持续3~6 个月> 200 个/mm3。
隐球菌免疫重建炎症综合征的诊断和治疗隐球菌免疫重建炎症综合征在开始进行逆转录病毒治疗的HIV 患者中，发生率为8%~49%，可见于已接受有效治疗或之前已成功结束治疗的患者，机体对隐球菌抗原的免疫应答障碍可能为此综合征的发生机制。
隐球菌免疫重建炎症综合征发生的危险因素包括高真菌载量、低基线CD4 细胞数、在脑脊液完全灭菌前过早的进行逆转录病毒治疗以及治疗初始病毒载量快速下降，此综合症可发生于逆转录病毒治疗开始后数周至数月。
隐球菌免疫重建炎症综合征的治疗包括持续逆转录病毒治疗和抗真菌治疗，重症病例可使用皮质类固醇。
隐球菌病抗病毒治疗的时机HIV 感染伴隐球菌病患者，抗病毒治疗的最佳时机还未明确。
机会性感染的患者（如卡氏孢子菌肺炎），推迟抗病毒治疗与AIDS 迅速进展和/ 或在抗病毒治疗之前死亡有关。