隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗

隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗（临床综述）

2014-08-14 少年春衫薄丁香园神经时间

近期medscape 发表综述，回顾了隐球菌性脑膜炎的诊断和治疗方法，强调了现行治疗指南的证据基础。

隐球菌病在全球范围内每年约有一百万的新发感染病例，在撒哈拉沙漠以南的非洲地区，位居死亡率的第四位，每年约有60 万人死于此病。播散性隐球菌病，在津巴布韦，是脑膜炎的首要病因；在马拉维，占脑膜炎病例的40%。

隐球菌病由隐球菌属的厚荚膜酵母菌感染引起。新型隐球菌和格特隐球菌是人隐球菌病的主要病原。新型隐球菌按血清学分类可分为5 型：A、B、C、D 及A/D ，其中血清型B 和C 即为格特隐球菌，A 为新型隐球菌grubii 变异型，D 为新生变种。

根据分子序列分析，新型隐球菌和格特隐球菌为两个不同的变种。每个变种可进一步分为4 个主要的分子亚型，其生态龛各不相同。

新型隐球菌表现为全球分布，可见于鸽子排泄物、土壤和植物腐败物中。格特隐球菌主要分布在热带和亚热带气候地区，存在于尤加利树中。其它类型的隐球菌，如albudius 隐球菌、laurentii 隐球菌和luteolus 隐球菌等，较少在人类中致病。

隐球菌病的流行病学

1894 年，一名31 岁患有播散性疾病的妇女，从其胫骨中分离出了隐球菌，从而确定隐球菌可在人类中致病。

1905 年，von Hansemann 首先描述了隐球菌所致脑膜脑炎的病例。在获得性免疫缺陷综合征（AIDS）流行之前，隐球菌较少引起严重的人类疾病。

AIDS 的流行，导致了隐球菌病的病例迅速增长。在美国，HAART（高效抗逆转录病毒疗法）治疗时代以前，86% 的隐球菌病见于HIV 感染患者；每年HIV 患者的隐球菌发病率（66 例/1000）显著高于非HIV 患者（0.9 例/10 万）。

对于非HIV 患者来说，发生隐球菌病最大的风险因素包括恶性肿瘤、糖尿病、类固醇治疗、实质器官移植和患有肝、肾功能衰竭等慢性疾病。

HAART 治疗的发展导致发展中国家隐球菌感染的发生率显著降低，但在隐球菌感染的发生率在其它免疫功能不全患者中仍然较为稳定。

在撒哈拉沙漠以南的非洲地区，隐球菌病是HIV 感染患者致死的首要病因。在南非的HIV 成人患者中，发病率为95~ 120 例/10 万；在AIDS 患者（定义为CD4 < 200 个细胞/mm3）中，发病率为14 例/ 1000。

在东南亚，每年新增超过10 万例的隐球菌病；在亚洲，隐球菌病的疾病负担在AIDS 患

者中最大，1/3 的脑膜炎患者为隐球菌性脑膜脑炎。

隐球菌病的宿主易感性

隐球菌在环境中广泛存在，通过吸入而感染。原发性肺部感染主要见于儿童，但也有见于成人的报道。细胞介导的免疫反应对于募集和激活巨噬细胞、控制疾病十分重要，可清除潜伏感染。

Th1 细胞免疫应答及其产物干扰素γ、肿瘤坏死因子α、白介素12、白介素18 对降低真菌感染、防止疾病播散有着重要的作用；但Th2 细胞免疫应答与疾病播散有关。

对于免疫功能不全的宿主，潜伏感染的重新激活是继发性隐球菌病的机制。AIDS 患者，CD4+ T 细胞的减少殆尽，损害了原本可控制隐球菌感染的免疫应答功能。

HIV 感染可导致Th1 细胞因子表型转变为以Th2 表型为主，加剧了隐球菌病的播散。此外，HIV 可侵袭肺泡巨噬细胞，削弱了它们控制隐球菌感染的能力。

隐球菌病的临床表现

隐球菌病的临床表现各不相同，可表现为无症状性疾病、局部肺病或播散性病变。播散性病变可见于任何器官，但较易侵袭中枢神经系统引起脑膜脑炎，偶尔还可导致局灶性颅内肉芽肿，称为隐球菌瘤。

脑膜脑炎的患者，典型表现为重度的头痛；头痛可持续数周至数月，伴有精神状态、性格的改变，发热，嗜睡和昏迷。

其它中枢神经系统的症状包括脑积水（交通性和非交通性）、视乳头水肿引起的视盲、突发性感音性耳聋、颅神经麻痹、运动和感觉功能缺损、小脑功能障碍和癫痫。

撒哈拉沙漠以南非洲地区的患者，临床表现常延迟性出现，疾病后期以局灶性神经功能缺损和癫痫为特征。隐球菌性脑膜炎常为求诊患者的首个艾滋病定义性疾病。头痛时最为常见的症状，多数患者存在假性脑膜炎。

由于真菌聚集在蛛网膜绒毛和蛛网膜下腔处，梗塞了脑脊液的排出通道，因此常见颅内压增高，引起交通性脑积水。较高的脑脊液开放压与较差的临床结局相关。

眼部症状也会出现，常因颅内压增高所致。患者表现为眼球运动麻痹、视乳头水肿和视力完全性丧失。眼内隐球菌病较为少见，可引起眼内炎或直接侵袭视神经。

隐球菌性脑膜炎的诊断

隐球菌病可经视觉评估、组织病理检查、细菌培养或查找血液、脑脊液和尿中的隐球菌抗原而诊断。隐球菌存在于血液、脑脊液和组织，为单细胞生物体，以多糖荚膜为特征。

印度墨染色后显微镜寻找到该生物体，则可确诊。印度墨染色是一种传统的方法，其可将背景而非真菌荚膜染蓝，呈现特征性的“繁星之夜”表现。

印度墨染色的敏感性和特异性不一，常依赖于观察者的经验，裂解的白细胞可被误认为真菌。也可培养该生物体，进而确诊。

隐球菌的组织病理学诊断可采用以下染色技术。Giemsa 染色仅能染到部分生物体，因此并非常用。苏木素- 伊红染色不能染荚膜，因此隐球菌只为弱染。

Gomori 六胺银染色可与真菌菌壁上的醛基结合，将真菌染成黑色，而不染荚膜。Mucicarmine 染色或Alcian 蓝染色，可将荚膜分别染成红色或蓝色。

在组织中，尤其对于免疫功能正常的宿主来说，隐球菌会被肉芽肿包裹限制：隐球菌被巨噬细胞吞噬后，引起炎症反应，形成上皮样肉芽肿，环以淋巴细胞；肉芽肿常无干酪样坏死。

在免疫功能不全的患者中，可能不会形成肉芽肿，但有包含荚膜菌体的假性囊肿，周围环以巨噬细胞和淋巴细胞。

脑脊液参数的评估，如细胞计数、葡萄糖和蛋白质的水平、开放压等，有助于隐球菌性脑膜脑炎的诊断性评估。

一项病例报道中，40 名隐球菌脑膜炎、且有糖尿病、恶性肿瘤、结节病和其它风湿性疾病的患者，脑脊液参数异常：其中约97% 的患者细胞计数异常，6 ~ 808 个/mm3，淋巴细胞占白细胞的8~ 100%；90% 的患者蛋白水平增高，55% 的患者葡萄糖水平降低；64% 的患者开放压增高。

HIV 感染的晚期，出现隐球菌脑膜脑炎的患者，脑脊液可表现出典型的白细胞计数和蛋白水平增高，但不总是伴有低葡萄糖水平。

在血清、脑脊液和尿液中查找隐球菌荚膜抗原是确诊隐球菌病较为可靠的方法，检查可采用乳胶凝集实验、酶免疫分析法和较为新颖的侧流分析法。

乳胶凝集实验检测隐球菌抗原已被使用了数十年，敏感度和特异性都较印度墨染法高；抗隐球菌抗体包裹着乳胶粒子，遇见隐球菌抗原时发生凝集，形成肉眼可见的团块；该检查的敏感性和特异性因制造商和是否使用链霉蛋白酶而异。

一项研究比较四个不同品牌的乳胶凝集试剂，发现血清敏感性为83 %~ 97%，未使用链霉蛋白酶的试剂在血清敏感性最低；血清特异性为93 %~ 100%；但脑脊液的敏感性和特异性较高，敏感性为93 ~100%，特异性为93 ~ 98%。

酶免疫分析法在脑脊液中的敏感性为100%，特异性为98%。与酶免疫分析法相比，乳胶凝集实验的主要缺点为需要手动操作，结果解释较为主观。

侧流分析法于2009 年发明，是一种免疫层析实验。金结合的抗隐球菌单克隆抗体与隐球菌