行政调解文书格(示范文本)

行政调解文书格(示范文本)
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
六法组办〔2011〕3号
关于印发行政调解文书格式（示范文本）的通知
市政府各部门、各直属机构：
根据《六安市依法行政工作领导组关于进一步加强行政调解工作的意见》（六法组〔2011〕4号）要求，市行政调解指导中心制定了《行政调解文书格式（示范文本）》，现印发给你们，请遵照执行。

二○一一年七月二十五日
行政调解文书格式（示范文本）
行政调解申请书
申请人:（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民族、职业、电话、单位或住址、邮编，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）
委托代理人：（姓名、电话）
被申请人：
行政调解请求：
事实及理由：
特申请_______________予以调解。

申请人（签名）___________
申请日期______年___月___日
口头申请行政调解笔录
申请人：（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮编、电话）
委托代理人：(姓名、电话)
被申请人：
行政调解请求：
事实及理由：
（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

申请人（签名）___________
申请日期______年___月___日
记录人（签名）____________
行政调解受理通知书
（申请人）________：
你因_____________________________________________ 于______年___月___日申请本机关（单位）进行调解。

经审查，该申请符合受理条件，本机关（单位）决定予以受理。

特此通知。

年月日
（调解单位章）
行政调解不予受理通知书
（申请人）_________：
你因_______________________________________________ 于______年____月____日申请本机关进行调解。

经审查，不符合受理条件，根据_________________之规定，请向（指出解决路径)____________________。

特此通知。

年月日
（调解单位章）
行政调解终止通知书
（申请人）_______：
你因______________________________________________ 于______年____月____日向本机关提出的行政调解申请。

本机关受理后，经多次调解，双方未达成协议，现本机关决定终止调解。

根据_________________________规定，请向（指出解决路径）____________________。

特此通知。

年月日
（调解单位章）
行政调解交办通知书
（×××单位）________：
×××与×××的×××行政争议事项（或民事纠纷事项），属于你单位行政管理有关的行政争议（民事纠纷），×××政府法制办公室（或×××行政调解指导中心决定转交你单位进行行政调解，请接到通知后，依法组织调解，并于______年___月___日之前调解完毕并将调解结果函告(×××政府法制办公室或×××行政调解指导中心)。

年月日
（×××法制办公室或×××行政调解指导中心章）
行政调解告知书
（申请人）_______：
你于______年___月___日提交的调解申请，经×××政府法制办公室(或×××行政调解指导中心)审查后，决定由×××单位组织行政调解，具体调解时间和程序将由×××单位调解人员与你商议。

年月日
（×××法制办公室或×××行政调解指导中心章）
行政调解协议书
编号：当事人:（甲方）
当事人:（乙方）
现已查明：____________________________________
本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：
1、
2、
……
履行协议方式、地点、期限:_______________________
本调解书经当事人签字即生效。

本协议一式___份，双方当事人、×××行政调解单位各执一份。

甲方（签名或盖章）: 乙方（签名或盖章）:
在场人员（签名）: 调解员（签名）:
年月日
（调解单位章）
调查笔录
时间：______________ 地点：_______________ 事由：_________________________________________ 当事人：______________ 参加人：_______________
笔录：
当事人签名：____________ 调解员签名：__________ 在场人签名：____________ 记录人签名：__________
(共页，第页)
六安市行政调解案件
卷宗
卷名: ________________________
年度:_________________________
卷号:_________________________
调解员:_________________________
立卷人:_________________________
立卷日期:_________________________
保管期限:_________________________
备注:_________________________
行政调解受理审批表
申请人法人
单位名称
法定代表人
姓名和职务地址电话自然
人
姓名性别年龄
民族职业地址
纠纷类别申请时间年月日
争议
纠纷
简要
情况
请求
事项
经办人意见（签字）：
年月日
科室
审核意见（签字）：
年月日
单位
审批意见（签字）：
年月日
备注
行政调解案件登记表
编号:
当事人姓名单位或住址
联系
电话
调解
部门
调解人时间申请
的事
项及
要求
领导
批示
调
解
情
况
办理结果
主题词：司法法制行政调解通知
抄送：省政府法制办公室，市委办公室，市人大常委会办公室，市政府办公室，市政协办公室，市依法行政工作领导组成
员单位。

六安市人民政府法制办公室2011年7月25日印发
共印60份。