3第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查

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调查问卷编号：□□□□□□□□□□□□□

表 号：CRCA2015-3 制定机关：民政部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2014]87号 有效期至：2015年9月

为了配合《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》，我们需要了解本社区（村/居）地理人口社会经济状况、基础设施及活动场所及本社区（村/居）老龄服务的基本情况，请社区（村/居)有关工作人员如实填写问卷，并按照规定时间要求，随同老年人个人调查问卷一同交至本乡镇/街道,由乡级督导员审签后统一交至县（市、区）老龄工作委员会办公室，由县级督导员审签后统一交至中国老龄科学研究中心。

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第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查

社区（村

/居）问卷

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省（自治区、直辖市）__________________ 县（市、区） ____________________

乡镇/街道____________________________ 社区（村/居）______________________

填表人：______________________ 电话：___________________________

乡级督导员：__________________ 电话：___________________________

县级督导员：__________________ 电话：___________________________

一、地理与人口状况

A1 本社区（村/居）地理位置：

1中心城区 2边缘城区 3城乡结合部

4城区以外的镇/乡镇中心 5乡镇附近

6离乡镇较远的地区 7其他（请说明）__________

A2 本社区（村/居）类型：（多选题）

□未经改造的老城区（街坊型社区）□单一的单位社区（企事业单位）

□混合的单位社区□保障性住房社区

□普通商品房小区□别墅区或高级住宅区

□新近由农村社区转变过来的城市社区（“村改居”、村居合并或“城中村”）□农村（地处农村中心区）社区

□特殊型（林场/矿区/校区等）社区____________________

□其他类型（请说明）____________________

A3 本社区（村/居）总面积为： __________平方公里

A3.1 *（农村）本村人均耕地面积：________亩

A4 本社区（村/居）2014年底的户籍登记总人口数为：________人

A5 本社区（村/居）2014年底常住人口的总人口数为：________人

A5.1 *（农村）本村长期在外打工的青年人大约占青壮年劳力的比例？_______ % A6 本社区（村/居）2014年底的户籍登记老年人口（60周岁及以上）数为：_______人

A7 本社区（村/居）2014年底的户籍登记老年人口（80周岁及以上）数为：_______人

A8 本社区（村/居）2014年底的户籍登记老年人口（100周岁及以上）数为：______人

A9 本社区（村/居）2014年获得低保救助的老年人有多少？__________人

A10 本社区（村/居）2014年被纳入“三无老人”/“五保老人”救助的老年人，____人

二、基础设施和活动场所

B1 本社区（村/居）的主要道路属于哪种类型？

1柏油路 2水泥路 3土路 4沙石路 5其他（请说明）____________

B2 本社区（村/居）主要炊事燃料：

1燃气 2煤碳 3电 4沼气 5柴草 6其他（请说明）_____________

B3 本社区（村/居）饮用水类型：

1井水 2自来水（管道） 3地表水 4其他（请说明）_______________

B4 本社区（村/居）是否集中供暖？ 1是 0否

B5 本社区（村/居）是否有下水道系统？ 1是 0否

B6 本社区（村/居）的垃圾处理方式为以下哪种？

1集中处理 2自行处理 3其它（请说明）______________

B7 本社区（村/居）有哪些公共无障碍设施？（多选题）

□坡道□无障碍电梯□无障碍厕所或厕位

□低位柜台或电话□清晰的标识□字幕提示和语音提示□都没有B8 本社区（村/居）公共活动用房面积：_______________平方米

B9 本社区（村/居）公共活动用房建设年代：

1 40-50年代

2 60-70年代

3 80-90年代

4 近十年内新建

B10 本社区（村/居）附近（半径1000米）基础公共设施情况：

B10.1 公共基础设施：（多选题）

□汽车站□加油站□邮局/储蓄所

□商店/超市/便利店/百货点□农贸市场

□学校□图书馆/文化站□派出所/警务室/治安岗亭

□社区（村/居）社区服务中心/站□邮局/储蓄

□银行（支行）/信用社（不含邮局/储蓄所）

□电影院/剧院□公共厕所（公共场所）

□餐馆/饭店/酒店□公园□都没有

B10.2 养老设施基本情况：（多选题）

□养老机构（敬老院/福利院/光荣院等）

□社区日间照料中心□都没有

B10.3医疗卫生机构基本情况：（多选题）

□医院□诊所□社区卫生服务中心/站

□老年保健中心（残疾人康复/保健中心）

□乡镇卫生院□药店□都没有

B10.4 文体设施情况：（多选题）

□老干部活动中心

□老年活动中心/站（老年星光之家/农村幸福大院）

□露天健身器材场地（乒乓球/台球场地/篮球场地等）

□室内活动场所（棋牌活动室/乒乓球/台球场地等)

□教堂/庙宇寺庙/清真寺

□家族祠堂□都没有

三、老龄服务体系建设

C1 生活服务类：（多选题）

□老年餐桌□家政服务（家政服务公司提供）□陪同购物

□便民服务（代缴费/充值、快递服务等）

□托老服务（日间照料中心/站）□理财服务

□法律/维权服务□老年婚介服务