3第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查

印刷流水号：
调查问卷编号：□□□□□□□□□□□□□
表 号：CRCA2015-3 制定机关：民政部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2014]87号 有效期至：2015年9月
为了配合《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》，我们需要了解本社区（村/居）地理人口社会经济状况、基础设施及活动场所及本社区（村/居）老龄服务的基本情况，请社区（村/居)有关工作人员如实填写问卷，并按照规定时间要求，随同老年人个人调查问卷一同交至本乡镇/街道,由乡级督导员审签后统一交至县（市、区）老龄工作委员会办公室，由县级督导员审签后统一交至中国老龄科学研究中心。

************************************************************************
第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查
社区（村
/居）问卷
*************************************************************************
省（自治区、直辖市）__________________ 县（市、区） ____________________
乡镇/街道____________________________ 社区（村/居）______________________
填表人：______________________ 电话：___________________________
乡级督导员：__________________ 电话：___________________________
县级督导员：__________________ 电话：___________________________
一、地理与人口状况
A1 本社区（村/居）地理位置：
1中心城区 2边缘城区 3城乡结合部
4城区以外的镇/乡镇中心 5乡镇附近
6离乡镇较远的地区 7其他（请说明）__________
A2 本社区（村/居）类型：（多选题）
□未经改造的老城区（街坊型社区）□单一的单位社区（企事业单位）
□混合的单位社区□保障性住房社区
□普通商品房小区□别墅区或高级住宅区
□新近由农村社区转变过来的城市社区（“村改居”、村居合并或“城中村”）□农村（地处农村中心区）社区
□特殊型（林场/矿区/校区等）社区____________________
□其他类型（请说明）____________________
A3 本社区（村/居）总面积为： __________平方公里
A3.1 *（农村）本村人均耕地面积：________亩
A4 本社区（村/居）2014年底的户籍登记总人口数为：________人
A5 本社区（村/居）2014年底常住人口的总人口数为：________人
A5.1 *（农村）本村长期在外打工的青年人大约占青壮年劳力的比例？_______ % A6 本社区（村/居）2014年底的户籍登记老年人口（60周岁及以上）数为：_______人
A7 本社区（村/居）2014年底的户籍登记老年人口（80周岁及以上）数为：_______人
A8 本社区（村/居）2014年底的户籍登记老年人口（100周岁及以上）数为：______人
A9 本社区（村/居）2014年获得低保救助的老年人有多少？__________人
A10 本社区（村/居）2014年被纳入“三无老人”/“五保老人”救助的老年人，____人
二、基础设施和活动场所
B1 本社区（村/居）的主要道路属于哪种类型？
1柏油路 2水泥路 3土路 4沙石路 5其他（请说明）____________
B2 本社区（村/居）主要炊事燃料：
1燃气 2煤碳 3电 4沼气 5柴草 6其他（请说明）_____________
B3 本社区（村/居）饮用水类型：
1井水 2自来水（管道） 3地表水 4其他（请说明）_______________
B4 本社区（村/居）是否集中供暖？ 1是 0否
B5 本社区（村/居）是否有下水道系统？ 1是 0否
B6 本社区（村/居）的垃圾处理方式为以下哪种？
1集中处理 2自行处理 3其它（请说明）______________
B7 本社区（村/居）有哪些公共无障碍设施？（多选题）
□坡道□无障碍电梯□无障碍厕所或厕位
□低位柜台或电话□清晰的标识□字幕提示和语音提示□都没有B8 本社区（村/居）公共活动用房面积：_______________平方米
B9 本社区（村/居）公共活动用房建设年代：
1 40-50年代
2 60-70年代
3 80-90年代
4 近十年内新建
B10 本社区（村/居）附近（半径1000米）基础公共设施情况：
B10.1 公共基础设施：（多选题）
□汽车站□加油站□邮局/储蓄所
□商店/超市/便利店/百货点□农贸市场
□学校□图书馆/文化站□派出所/警务室/治安岗亭
□社区（村/居）社区服务中心/站□邮局/储蓄
□银行（支行）/信用社（不含邮局/储蓄所）
□电影院/剧院□公共厕所（公共场所）
□餐馆/饭店/酒店□公园□都没有
B10.2 养老设施基本情况：（多选题）
□养老机构（敬老院/福利院/光荣院等）
□社区日间照料中心□都没有
B10.3医疗卫生机构基本情况：（多选题）
□医院□诊所□社区卫生服务中心/站
□老年保健中心（残疾人康复/保健中心）
□乡镇卫生院□药店□都没有
B10.4 文体设施情况：（多选题）
□老干部活动中心
□老年活动中心/站（老年星光之家/农村幸福大院）
□露天健身器材场地（乒乓球/台球场地/篮球场地等）
□室内活动场所（棋牌活动室/乒乓球/台球场地等)
□教堂/庙宇寺庙/清真寺
□家族祠堂□都没有
三、老龄服务体系建设
C1 生活服务类：（多选题）
□老年餐桌□家政服务（家政服务公司提供）□陪同购物
□便民服务（代缴费/充值、快递服务等）
□托老服务（日间照料中心/站）□理财服务
□法律/维权服务□老年婚介服务
□殡葬服务□都没有
C2 医疗、康复服务类：（多选题）
□健康讲座□陪同看病□上门看病
□家庭病床□康复服务□上门护理
□心理咨询□康复辅具租赁/出售□都没有
C3 文化娱乐、社会参与服务类：（多选题）
□棋牌娱乐等□球类活动□读书看报□老年人再就业服务□老年学校/大学□旅游咨询□老年人上网服务□老年人交友服务
□都没有
四、老龄工作
D1 2014年，本社区（村/居）用于老龄工作的经费有多少？_________万元
D1.1 老龄工作经费的拨款方式：
1一事一议 2固定经费 3按人头拨付
4其他（请说明）__________
D2 本社区（村/居）是否有以下老龄工作机构/老年人组织？（多选题）□老龄/老年事务处/科/组□老年协会
□老年志愿组织□老年兴趣小组
□老年学校□其他（请说明）______________
□都没有
D3 今年以来，本社区（村/居）组织老年人文化娱乐活动情况（多选题）□歌舞活动□戏曲活动□书画活动
□健身活动□集体旅游□其他活动□都没有
D4 今年以来，本社区（村/居）开展老龄工作情况
D4.1 落实老龄政策法规：（多选题）
（城市）□最低生活保障制度□“三无”老人供养
（农村）□农村计划生育家庭奖励扶助制度□“五保”老人供养
D4.2 完善老龄服务设施：（多选题）
（城市）□在社区建设中统筹规划老龄服务设施，兴建老龄服务机构、老年活动中心（站、室）、老年大学（学校）
（农村）□解决老年人活动场所不足问题□开展幸福大院
D4.3 建设老龄服务体系：（多选题）
□加强社区生活照料、医疗卫生等便捷老龄服务建设
□开展老年人定期免费体检
□鼓励和引导社会力量参与老龄服务业发展
□开展健康管理服务
□加强老龄服务队伍建设□加强志愿者队伍建设
□加大老龄服务培训工作□建设老龄服务网络/信息化建设
□都没有
D4.4 维护老年人合法权益：（多选题）
□开展《老年法》普法宣传□落实城乡老年人优待政策
□开设为老法律服务热线□调解涉老纠纷
*（农村）□推动签订家庭养老赡养协议
□提供法律援助和法律服务
□监管老龄用品市场，保护老年消费者合法权益□都没有
D4.5 组织开展老年文化、教育、体育活动：（多选题）
□举办健康讲座□培训老年文化、体育骨干
□开展文体娱乐活动
□组织/参与县（市、区）级大型老年文化体育活动
□开办老年教育（老年大学/学校/老年远程教育）
□加强基层老年人组织建设□都没有
D5 本社区（村/居）老年人能够获得哪些特殊帮助？（多选题）
□法律援助□高龄补贴□特困老年人生活补贴
□特困老年人医疗救助□低保救助
□失独家庭帮扶□老年心理关爱□都没有
D6 本社区（村/居）缺少哪种类型的老龄服务人员？（多选题）
□家政服务人员□护理员□全科医生□志愿者
□社会工作者□其他（请说明）__________ □都不缺
D7 2014年底，本社区（村/居）“纯老户”有多少？______户。

（纯老户,是指独居、老年夫妇,以及老老户）
D7.1*（农村）2014年底，本村委会“留守老人”有多少？______人。

（留守老人,是指因全部子女长期离开户籍地进入城镇务工或经商或从事其他生产经营活动而在家留守的老人。

）
D8 目前，本社区（村/居）对“纯老户/留守老人”是否有专门的帮扶措施?
1有 0没有
D9 今年以来，本社区（村/居）发生了______例虐待/不赡养老年人的情况？
D10 今年以来，本社区（村/居）发生了______例老年人受骗上当的案例？
D11 今年以来，本社区（村/居）发生了______例老年人犯罪的案例？
D12 本社区（村/居）有多少老年人办理了优待证（卡）？______人。

D13 目前，本社区（村/居）入住养老机构的老年人共有多少？______人。

五、当前最迫切需要解决的老龄问题
（请在空白处说明）
E1 本社区（村/居委）的老年人需要解决的问题？
E2 本社区（村/居委）老龄工作需要解决的问题？E3 本社区（村/居委）其他需要解决的问题？。