质子泵抑制剂的合理使用

质子泵抑制剂的合理使用
1.质子泵抑制剂的特点
第一代产品：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑
第二代产品：雷贝拉唑、埃索美拉唑等
作用特点：通过特异性的阻断胃壁细胞氢钾ATP酶，有效抑制胃酸分泌，抑制基础胃酸分泌，组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物引起的胃酸分泌。

2.质子泵抑制剂的适应证、剂量要求、疗程
胃溃疡：pH＞3，每天12h以上，4-8周
十二指肠溃疡：pH＞3，每天18h以上，2-4周
反流性食管炎：pH＞4，每天18h以上，6-8周
根除幽门螺杆菌：pH＞5，每天18h以上，2周
上消化道出血：pH＞6，每天20h以上，72h
卓艾综合症：
应激性溃疡：预防PH＞4，治疗PH＞6
兰索拉唑说明书没有预防应激性溃疡的用途
长程治疗：预防胃食管返流病的复发，大于1年。

3. 应激性溃疡防治建议
3.1 定义
应激性溃疡：是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。

又称急性胃粘膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎。

3.2合理用药参考依据
下列情况为应激性溃疡高危人群：
①高龄，年龄＞65岁
②严重创伤（颅脑外伤、烧伤，胸、腹复杂/困难大手术）；手
术时间＞4小时
③合并休克或持续低血压
④严重全身感染
⑤并发MODS、机械通气＞3天
⑥重度黄疸
⑦合并凝血机制障碍
⑧脏器移植术后
⑨长期应用免疫抑制药与胃肠道外营养
⑩1年内有溃疡病史
3.3 应激性溃疡的药物预防
药物预防：
①抑酸药：术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有并
发应激性溃疡可能者，可在围手术前1周内应用口服抑酸药
或抗酸药，以提高胃内PH值。

常用药物：奥美拉唑20mg，Qd；法莫替汀，20mg，Bid；
雷尼替汀150mg，Bid；对严重创伤、高位人群的预防：应
在疾病发生后静脉滴注质子泵抑制剂，使胃内PH迅速上升
至4以上，如奥美拉唑（40mg，Bid）
②抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁，可从胃管内注入，使胃内PH
在4以上。

③粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等，用药时间不少于2周。

4. 围手术期用药
应激性溃疡高危因素同前，质子泵抑制剂均只能用于可能发生应激性溃疡的高危患者。

高危患者中不能经口服给药的，方可考虑静脉给药，剂量同口服。

对于存在2个高危因素的患者，建议静脉给予质子泵抑制剂，一日两次。

美国急诊医师以可耐受肠道营养、临床症状开始好转或者转入普通病房为停药时机。

ASHP（美国卫生系统药师协会）认为转出ICU 或出血危险因素解除后应停用。

5.特殊人群的合理用药
妊娠期：是胃食管反流病的高危人群，在H2受体阻断剂、胃粘
膜保护剂效果不佳时，考虑使用质子泵抑制剂。

在妊娠期前1-4周及妊娠期1-3月尽量避免使用，4-10月安全性相对较高。

美国推荐使用兰索拉唑。

（奥美拉唑C级，兰索、雷贝、泮托、埃索美B级）。

哺乳期：禁用质子泵抑制剂，如需要用，应停止哺乳。

质子泵抑制剂均可以通过乳汁排泄。

儿童：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑，按体重、年龄调整剂量。

老年人：基础疾病多，高危因素多，合并用药多，选择泮托拉唑，次选雷贝拉唑、埃索美拉唑。

肝功能不全：质子泵抑制剂通过肝脏代谢，严重肝功能损害着应调整剂量。

肾功能不全：一般不需调整剂量。

药物相互作用：奥美拉唑为肝药酶CYP2C19代谢，同时竞争该代谢酶的药物有：地西泮、地高辛、苯妥英钠、华法林、西沙必利、茶碱、雷贝拉唑。