2018科室第一季度医疗质量分析总结.doc

2018年xx科第一季度全面质量分析总结

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年第一季度xx科医疗质量运行情况总结如下：

一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量

2018年肾内科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习18条核心制度，并进行针对性的考核。小组定期对科室医疗、护理、院感等方面进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。

二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。

在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

三、2018年第一季度医疗质量控制指标完成情况

1、出入院人数及人均住院费用分析：

2018年第一季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度出院396

例患者，较去年同期出院增加。收治患者例数增呈长趋势。我科收住院的尿毒症患者居多，合并症较多，病情复杂者多，患者人数逐年增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监测，及时发现及时处理，保证医疗安全。

2、平均住院日分析

2018年第一季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。我科在保证医疗安全前提下，不断提高医疗技术水平，为患者提供最适宜的诊疗方案，缩短患者住院天数，加快周转，第一季度平均住院天数指标控制达标，但

2、3月份共有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。

3、合理用药

数据分析：1月药占比达标，2月超出3.2个百分点，3月超出2.02个百分点，国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格

1）存在问题：

药占比超标

个别医师特殊用药，病程记录中无相应的用药目的分析，存在不合理用药。

2）原因分析

个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。且病程记录书写不认真，无用药分析。

出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。

3）整改措施：

加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。

在医院监管下，科室加大对抗菌药使用监管，严格按医院的规定执行。不仅

对症用药，还注重药物的合理应用，减轻病人经济负担。

必要时加强与药剂科医师进行沟通，规范医师用药指征，真正做到合理用药。

将抗菌药物使用合理化与医师绩效挂钩，严格监控，并对不合理使用抗菌药物医师给予处罚。

规范病程书写，尤其病程记录内容，对特殊药用，特殊病情需要延长用药时间等患者病情进行详细分析，记录用药指证及目的。

规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。

4.病床使用率及临床路径分析

1）病床使用率：我科开放床位26张，一季度病床使用率均达到83%以上，2月份病床使用率达到135.11%

2）临床路径管理：从上图及表格可反映2018年一季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。

四、病历书写质量

病历书写质量是医疗质量及水平的重要体现，严格把控病历质量，对提升医疗质量有着重要意义。我科每月均对病历进行自查，发现问题，及时记录，及时整改，不断提升我科病历书写质量。

一季度科室病历自查及主管部门督查存在以下问题：

1.病程记录年、月、日出现错误。

2.运行病历书写不及时；

3.病历内患者年龄前后不符时有发生。

4.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容，成为病历书写质量提高的难点

5.医疗告知空白或书填写不完整，告知内容有待进一步完善和提高

6.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事；中途用药变化病程记录无解释及说明。

7.病程记录有复制粘贴

以上存在的各种问题，通过自查及督导检查发现时已逐份整改、纠正，

原因分析

1．病历书写质量不高。其原因如下:

①主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，且疏于对下级医师指导，要求不严，病历书写质量下滑在所难免。

②下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。

③下级医师对患者的日常检查不到位，只是听取患者的口述，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录，而是以粘贴复制，形成雷同的病程记录及病历，只是病历的复制，而不是实际意义上的病历书写。

2．病历及时性有待进一步提高，通过自查发现个别意思病历告知书签字不及时完成，这需要科室质控小组督促检查，以提高病历及时性。

3．对以前纠正的错误，仍然存在，还没有彻底根治。①漏字、错字、叠字、比以前有所减少，但没有从根本上消除；②病历粘贴错误十分普遍，如年龄、性别、病程记录时间等；③医疗告知书填写不完整，告知内容有待进一步提高，特别是急、危重患者，需要加强和患者及家属的交流和沟通，取得患者及家属信任，配合我们的治疗，消除医患矛盾。

4．加强病历书写环节质量控制，才能使病历书写质量得到进一步提升的最

有效办法，科室质控小组严把质量关，病历质量不断提高，医疗质量才有保证，医疗水平得以体现。

五、医疗安全：

2018年一季度我无医疗纠纷事件发生，科室管理情况良好。1-3月共发生3其医疗安全（不良）事件，2起为患者不慎跌倒，1起行动不便患者无家属陪护。3起医疗安全（不良）事件均积极上报。

六、医院感染管理

1、医院感染病例

一季度医院感染病例1例，该例患者为下呼吸道感染，结合患者病情及病史，多考虑患者因外感风寒引起。医院感染患者及时上报感控科，并及时给予相应治疗，患者病情好转。

2、多重耐药：

2018年一季度检测出4例多重耐药患者，2例大肠埃希菌、2例金黄色葡萄球菌（MRSA）。4例多重耐药患者均及时采取隔离及治疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。

3、手卫生依从性

我科第一季度手卫生依从性合格率76%，医务人员手卫生意识不强。

整改措施：

1)加强科室手卫生规范培训力度，强化医务人员手卫生意识，每位医务人员必

须掌握洗手指征。

2)加大手卫生监督力度，发现未按手卫生规范操作医务人员，给予一定的处罚。效果评价：