2018科室第二季度医疗质量分析总结
2018年医疗质量安全管理与持续改进总结
2018年医疗质量安全管理与持续改进总结(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--2018年科室医疗质量与安全持续改进总结为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。
并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。
针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。
现将我科2018年总结如下：1. 科室管理方面（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。
（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。
（3）加强了法律法规的学习和教育（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。
（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。
每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。
2018年满意度指标汇总2. 医疗质量管理与持续性改进方面（1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。
每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。
有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。
（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。
①病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。
根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科室5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。
甲级病历率由87%逐步提高到%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。
②加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。
最新科室第二季度医疗质量分析总结资料
2018年xx 科第二季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018年第二季度xx 科医疗质量运行情况总结如下：1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。
国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标；抗生素用药不合理2）原因分析门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。
规范医师用药指征。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
4）效果评价通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。
3.临床路径分析临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
2018科室第二季度医疗质量分析总结
2018科室第二季度医疗质量分析总结3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
5.病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍6.重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单原因分析1.对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱2.主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，且疏于对下级医师指导3.个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。
4.下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。
下级医师对患者的日常检查不到位，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录。
改进措施（1）要求科室人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。
（2）加强本科室医疗质量管理。
应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。
第二季度医院感染病例2例，该例患者为上呼吸道感染，结合患者病情及病史，考虑患者因受凉引起。
医院感染患者及时上报院感科，并及时给予相应治疗，患者病情好转。
2、多重耐药：2018年第二季度检测出6例多重耐药患者，2例大肠埃希菌、3例金黄色葡萄球菌（MRSA）、1例肺炎克雷伯杆菌。
其中2例是尿路感染，1例是肺部感染，2例是导管出口感染，1例是腹膜感染；6例多重耐药患者均及时采取隔离及治疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。
科室第二季度医疗质量分析总结
2018年xx科第二季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下：一、2018年第二季度医疗质量控制指标完成情况月份入院人数出院人数平均住院日人均费用药占比耗占比抗菌药物使强度病床使用率门诊人次4月5月6月1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。
国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标；抗生素用药不合理2）原因分析门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。
规范医师用药指征。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
4）效果评价通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。
3.临床路径分析临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
2018科室第二季度医疗质量分析总结
2018年xx科第二季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下：一、2018年第二季度医疗质量控制指标完成情况1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。
国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标；抗生素用药不合理2）原因分析门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。
规范医师用药指征。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
4）效果评价通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。
3.临床路径分析临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
科室第二季度医疗质量分析总结资料
精品文档2018年xx科第二季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下：1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。
国家基药使用比例偏低，精品文档．精品文档住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标；抗生素用药不合理2）原因分析门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。
规范医师用药指征。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
4）效果评价通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。
3.临床路径分析临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：精品文档．精品文档1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
2018科室第二季度医疗质量分析总结
2018 年 xx 科第二季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018 年第二季度 xx 科医疗质量运行情况总结如下：一、 2018 年第二季度医疗质量控制指标完成情况出抗菌平均药占药物病床月入院院人均耗占门诊住院比使强使用份人数人费用比人次日度率数4月5月6月1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2018 年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018 年第二季度我科平均住院天数7 天，完成医院规定目标值（＜ 10 天）。
但有 3 例住院超过 30 天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
通过改进， 6 月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。
国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标；抗生素用药不合理2）原因分析门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。
规范医师用药指征。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
4）效果评价通过整改， 6 月份药占比明显下降，较前明显改善。
3.临床路径分析月份出院人数入径率%完成率%CRF NS腹膜炎CFR NS腹膜炎456临床路径管理：2018 年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
2018年第二季度护理质量检查汇总分析
2018年第二季度护理质量检查汇总分析
原因分析：（1）本季度抢救车药品和物品用后未及时补充，与抢救病人后未作相关检查有关。
（2）120车车内用品未及时补充，120未停放到指定位置。
与个别医护人员工作责任心有关。
（3）业务学习记录不及时，有漏项，为及时到学习的重要性。
（4）个别医护人员院感意识差，消毒隔离意识差，未严格执行各项规章制度。
（5）抢救车交接登记本流于形式，未及时签名。
（6）分级护理体现于床头橱物品多、摆放不整齐，与基础护理落实有关。
整改措施：（1）加强各班次岗位职责和制度的学习，护士长及时检查督导。
（2）加强抢救车管理制度的学习，及时清点抢救车内的物品数量和质量，确保在备用状态。
（3）责任护士加强与患者沟通，落实基础护理。
（4）护士长加强督导，各班次护士加强工作责任心，严格落实各项规章制度。
效果评价：本季度截至6月份存在问题进行持续改进
（1）业务学习的检查已降至0列
（2）抢救药品和物品为及时补充降至1例
（3）消毒隔离检车不及格降至1列
下季度重点质量改进问题
（1）抢车的医药物品清点及是否处于备用状态
（2）消毒隔离制度要严格落实。
新生儿科2018年第2季度质量与安全总结分析
新生儿科2018年第2季度质量与安全总结与分析一、病案质量统计与分析病历未完善率本季度病历质量较上季度有所提高，病历未完善率有所下降，但仍存在部分问题，具体情况如下:1、病程记录缺少上级医师签字。
2、输血评估单填写不完整。
3、会诊执行时间未签字，辅助检查单分析、记录欠详细，医嘱变更未进行 分析。
4、知情同意书空项。
5、首页个别病历缺医师签名，三级医师不符。
6、出院记录缺医师签名，出院诊断不符。
整改措施：1、认真执行三级医师负责制，各级医师在病程记录中及时签字。
2、严格执行病例书写规范，合理书写，避免粘贴/复制病例。
培养良好的习 惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
3、严格把控抗生素使用指征，避免越权限使用抗生素。
4、认真落实评估评估制度，病情评估制度和运行病例控制不到位：患者输血评估表填写不完整。
■病历未完善率5、医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
6、加强对临床医师病历书写规范化培训。
各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
7、切实提高思想认识，重视病历质量。
8、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
9、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
10、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
二、平均住院日平均住院日院目标值为小于9.5天，科目标值为小于8天。
我科第2季度的平均住院日均略微超过院内要求的水平，主要的原因为第2 季度虽然住院患儿不多，但是危重患儿居多，早产儿、低出生、极低出生体重儿多，本身疾病治疗周期长，再加上“膝语堂、膝语晴”存在医疗纠纷患儿，家长始终拒绝接患儿出院，长期占据床位，导致平均住院日明显延长。
改进措施：1.提高认识，临床科室是缩短平均住院日的执行科室，科室的重视度非常重要。
考虑我科综合情况，科学、合理地确立总体平均住院日目标，考虑病种不同 等多种因素，细化、量化分解制定出我科的平均住院日标准为8天。
2018年内五科第二季度护理质量分析报告
2018年内五科第二季度护理质量分析报告一、人力资源表1.1 床位使用率表1.2护士离职人数表1.3人力资源分析：本科室开放总床位数为56张，由表1.1可见2018年第二季度比2018年第一季度的床位使用率有明显上升，上升了26.1%，比2017年同期上升了11.3%，比满足了卫生部的床护比1:0.40的要求，在护理人力相对不足的情况下，要做好科内的人力资源调配，表1.2可见2018年第二季度护士离职率与2018年第一季度护士离职率均为0%,比2017年同期也明显下降，我科已较好的控制了护士的离职率，符合护士离职率控制在5%以内，护士以高度的责任心、耐心、细心完成了对住院病人的治疗护理和健康教育工作。
二、出入院人数等医疗数据指标比较表2.1医疗统计数据对比分析：本科开放总床位数为56张，由表2.1可见2018年第二季度较2018年第一季度的入院病人数有增加的，增加了57人，比2017年同期入院人数明显增加，增加48人，出院由院病人数有所增加，增加了87人，比2017年同期出院人数有所增加，增加51人，可以看出科室病人出入院增加了，护士的工作量增加，第二季度护士的床护比不足卫生部的床护比1:0.4的要求，以及科内有怀孕及未准入人员，实行人力资源合理调配，弹性排班，护理姐妹克服各种困难，团结友爱，以高度的责任心、耐心、细心完成了对住院病人的治疗护理和健康教育工作。
三、出院患者满意度调查比较表3.1 出院患者满意度调查对比表3.2 出院患者及其他意见、建议分布分析：由表3.1可见，2018年第二季度满意度调查表比2017年同期明显上升，与2018年第一季度均比上升了0.08%，由表3.2可见，2018第二季度不满意项目中对“护士讲解不够详细”“对护士讲解不够详细”“护士操作技术不满意”“病房卫生”“一周更换床单”不满意，针对患者提出意见、建议，病区护理组依据具体意见、建议分析原因，分析原因：2018年第二季度责任制优质护理不到位，病区病人明显增多，工作量增多，导致对病人的宣教时间不多，整改措施：加强优质护理，加强护士操作技术学习及考核，跟卫生阿姨联系，及时打扫病房卫生，做到每周更换床单，督导科室卫生情况，科室人人有责，发现卫生问题及时联系保洁处理。
2018年第二季度围手术期检查总结
2018年第二季度围手术期管理总结与持续改进2018年第二季度我处进行了3次医疗质量检查，1次联合检查，6次内审检查。
共涉及25个外科，1个内科，共抽查围手术期病历160余份。
每月检查内容均根据医务处计划进行，围术期相关质量指标与上一季度相同，内审检查主要针对科室的高风险技术管理进行督导。
一、2018年第二季度各项指标数据分析（一）术前准备制度执行率如图1所示，第一季度的术前准备制度执行率为87.62％，第二季度为77％，呈下降趋势。
“术前准备制度执行率”共由以下6项指标反映：①术前检查是否完成，有无缺项②术前是否进行病情评估③麻醉前是否进行风险评估③手术风险评估表是否填写完整④手术知情同意书是否签署⑤手术医嘱是否在签署手术知情同意书之后下达⑥双侧、多平面、多部位手术是否完成手术标识。
根据这6项计算出术前准备制度的执行率。
本季度检查过程中发现，术前准备制度中落实较差的有：术前评估不到位或者术前病程记录中未记录术前评估的内容。
尤其是一些一、二级手术，其术前评估较为简单，上级医师也未进行查房。
手术知情同意书的签署不完善，抽查病历中发现泌尿外科、普外五科、骨四科存在术者不及时签字的问题。
绝大多数多平面、双侧结构的手术能在术前进行手术标识，但有些科室标识未按照制度要求进行。
（二）手术风险评估制度执行率如图2所示，第一季度手术风险评估制度平均执行率为90.07％，第二季度为64.17％，差距较大。
数据差距可能与计算公式不同有关系。
因第二季度的计算方式中将扣分比重增大，故出现数值下降。
但也可反映出一些科室的问题，有些科室未在术前打印出《手术风险评估表》，或者打印出表格而没有及时填写。
一些手术医师对制度不了解，认为该表格应在术后完成。
图1图2（三）、手术安全核查制度执行率如图3所示，第二季度的手术安全核查率较第一季度有所下降。
第一季度的平均核查率为96.17％，第二季度为92.33％，考虑医师的安全核查意识有所下降。
新生儿科质控活动2季度总结
新生儿科2018年第2季度质量与安全总结与分析一、病案质量统计与分析月份1月2月3月4月5月6月病历未完善率21.38% 20.47% 17.73% 20.63% 16.03% 12.10%本季度病历质量较上季度有所提高，病历未完善率有所下降，但仍存在部分问题，具体情况如下：1、病程记录缺少上级医师签字。
2、输血评估单填写不完整。
3、会诊执行时间未签字，辅助检查单分析、记录欠详细，医嘱变更未进行分析。
4、知情同意书空项。
5、首页个别病历缺医师签名，三级医师不符。
6、出院记录缺医师签名，出院诊断不符。
整改措施：1、认真执行三级医师负责制，各级医师在病程记录中及时签字。
2、严格执行病例书写规范，合理书写，避免粘贴/复制病例。
培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
3、严格把控抗生素使用指征，避免越权限使用抗生素。
4、认真落实评估评估制度，病情评估制度和运行病例控制不到位：患者输血评估表填写不完整。
5、医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
6、加强对临床医师病历书写规范化培训。
各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
7、切实提高思想认识，重视病历质量。
8、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
9、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
10、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
二、平均住院日月份1月2月3月4月5月6月平均住院日 5.03天7.17天9.20天11.21天11.47天10.94天平均住院日院目标值为小于9.5天，科目标值为小于8天。
我科第2季度的平均住院日均略微超过院内要求的水平，主要的原因为第2季度虽然住院患儿不多，但是危重患儿居多，早产儿、低出生、极低出生体重儿多，本身疾病治疗周期长，再加上“滕语堂、滕语晴”存在医疗纠纷患儿，家长始终拒绝接患儿出院，长期占据床位，导致平均住院日明显延长。
2018年科室医疗质控分析总结
2018年科室医疗质控分析总结2018年肾内科医疗质量运行情况总结如下：一、2018年医疗质量控制指标完成情况2018年，我科全年出院例次患者，全年门诊量约人次。
新增腹膜透析患者人，现长期在我科随访腹透患者余人。
新增血液透析患者人，长期在我院血透患者人。
共手术人次，其中腹膜透析置管术人次，带隧道带涤纶套导管置管术人次，动静脉内瘘成形术人次，带隧道带涤纶套导管拔管术人次。
共行临时导管置管术人次，肾穿刺活检术人次。
血透室全年低通量血液透析次，高通量血液透析余人次，血液灌流人次，血液透析滤过人次。
二、出入院人数、平均住院日分析、住院超30天患者分析2018年，我科全年出院例次患者比2017年增加人次。
平均住院天数为7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
共9例住院超30天患者。
原因分析如下：改进措施：①加强业务培训，提高低年资医师的诊疗水平，上级医师加强对低年资医师的指导及督查；②加强医患沟通，提高患者依从性；③切实落实医疗18项核心制度，严格执行三级查房制度、疑难危重病例讨论制度，及时根据患者病情改变治疗方案；④完善双向转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全；⑤对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识。
必要时上报医院采取相应措施；⑥加强住院病人管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。
三、合理用药分析存在问题：①1月-5月,12月药占比超标；②不合理使用抗菌药物。
为了提高医疗质量，我们将加强医患沟通，提高患者依从性，严格执行医疗核心制度，规范诊疗工作流程。
同时，我们将加强业务培训，提高医师的诊疗水平，加强对低年资医师的指导及督查，完善双向转诊服务机制，确保患者安全。
在用药方面，我们将加强对药占比的监管，合理使用抗菌药物，提高医疗质量，保障患者的健康。
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2018年xx科第二季度全面质量分析总结
科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要容。
现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下：
月份入院
人数
出
院
人
数
平均
住院
日
人均
费用
药占
比
耗占
比
抗菌
药物
使强
度
病床
使用
率
门诊
人次
4月
5月
6月
1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：
2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药
数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。
国家基药使用比例偏低，
住院患者抗菌药物使用强度合格
1）存在问题：
药占比超标；抗生素用药不合理
2）原因分析
门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：
加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。
规医师用药指征。
规出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
4）效果评价
通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。
3.临床路径分析
临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量
第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：
1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分
4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点容）。
5.病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍
6.重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单
原因分析
1.对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱
2.主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，且疏于对下级医师指导
3.个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。
4.下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。
下级医师对患者的日常检查不到位，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录。
改进措施
（1）要求科室人员认真学习《病历书写规》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规》书写病历。
（2）加强本科室医疗质量管理。
应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。
第二季度医院感染病例2例，该例患者为上呼吸道感染，结合患者病情及病史，考虑患者因受凉引起。
医院感染患者及时上报院感科，并及时给予相应治疗，患者病情好转。
2、多重耐药：
2018年第二季度检测出6例多重耐药患者，2例大肠埃希菌、3例金黄色葡萄球菌（MRSA）、1例肺炎克雷伯杆菌。
其中2例是尿路感染，1例是肺部感染，2例是导管出口感染，1例是腹膜感染；6例多重耐药患者均及时采取隔离及治疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。
3、手卫生依从性
我科第二季度手卫生依从性合格率85%，
整改措施：
1)加强科室手卫生规培训力度，强化医务人员手卫生意识，每位医务人员必须
掌握洗手指征。
2)加大手卫生监督力度，发现未按手卫生规操作医务人员，给予一定的处罚。
效果评价：
通过培训及加大监督力度，不断强化医务人员手卫生规意识，强化无菌操作意识，医务人员手卫生依从性较上季度提高。
4、其他问题：
1)消毒液浓度不达标
2)个别医务人员医疗废物分类处理意识不强，存在医疗垃圾混装在生活垃
圾。
3)个别护士职业防护意识淡薄
整改措施：
1、定期监测消毒液浓度；
2、科室要加强医疗废物的管理，进行医疗废物分类培训，医疗废物分类应清楚，处置规，包装袋应黄黑分明，存放、登记、签字要规。
3、加强培训职业暴露和职业防护的知识
四、护理方面：
针对第二季度存在的问题进行讨论分析
（一）讨论发生1例跌倒不良事件 2床玉英
原因分析1、患者自身疾病引起乏力，文化水平程度低，对风险不重视。
2、家属年龄较大，多病，无子女看护
3、宣教落实不到位、
4、穿鞋不合脚，久蹲时间过长，突然改变体位
5、夜间护理人员不足，值班护士巡视不到位。
6、患者不愿在床上大小便
整改措施；
1、认真落实交接班制度，对病区重点患者进行床边交接。
2、每天加强病人及家属的预防跌倒知识宣教强化意识。
如；更换体位或下床时要缓慢、感觉头昏不适时及时蹲到防止跌伤，穿防滑鞋。
告知必须陪护一人。
3、指导家属照顾技巧。
对自身无照顾能力家属，联系其子女看护患者。
4、对入院患者进行床头铃、床档使用方法，并让其回示，评估患者能否正确使
用。
5、告知患者学会寻求帮助，无家人陪护时，有需求使用床头铃呼叫护士协助。
6、值班护士加强巡视，及时了解患者所需，对无人陪护患者给予必要的生活协助。
7、入院时告知陪护制度，告知陪护的重要性发现患者无家人陪护，及时帮助联系。
对于没有家属的病人应联系保安或上报总值班安排看护。
（一）对危重患者护理质量存在问题进行原因分析
1、个别护士不能认真评估三风险，交班记录不详细，未能认真观察导管的引流情况。
2、患者病情较重，亲属心情关怀
3、责班护士责任心不强，不能按要求进行护理
4、患者卫生意识差，保洁员年龄较大，清洁不彻底。
整改措施:
1、加强护士责任心，认真评估三风险，认真观察患者导管及引流情况，根据
实际记录引流量及性质、颜色。
2、加强健康宣教，减少探视，给予患者关怀
3、加强患者卫生宣教，督促保洁员认真做好卫生工作，补充室清洁。