护理差错的根源分析
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事件再发频率分类 数周 一年数次 1-2年一次 2-5年一次 5年以上 定义 预期很短时间内或立即会再次发生 很可能再发生 某些情形下可能再次发生 偶尔发生 很少发生，只在特定情形下发生
26
不安全事件严重度评估矩阵
频率/结果 数周 一年数次 1-2年一次 2-5年一次 5年以上 死亡 1 1 1 1 2 极严重 伤害 1 1 2 2 3 重度 伤害 2 2 2 3 3 中度 伤害 3 3 3 4 4 无伤害 或轻度伤害 3 4 4 4 4
19
• 系统性错误（System Error)
– 由于不良的技术安排、组织因素、或行政决 策，所造成的延迟发生的不良后果。
20
冰 山 理 论
21
需要进行RCA分析的事件
• 警讯事件 • 医院发生医疗不良事件、未成差错或未造 成伤害的异常事件，而医院认为与流程、 制度相关者需要进行全面调查时 • 每月个人相同意外事件发生>2次 • 病人发生意外事件严重程度超过2级
1=极度危险事件；2=高度危险事件；3=中度危险事件；4=低度危险事件 Near miss 一旦发生，已可造成的最严重后果归类
27
RCA的步骤
28
四个阶段
29
第一阶段：进行RCA前的准备
------对于严重之异常事件或警讯事件
• 步骤一：
• RCA团队组成：
– – – – – 相关流程的一线工作人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 成员约3-4位，最好不超过10人 成员要求—具批判性观点，并有优秀的分析技巧 负责人：有与事件相关的专业知识且能主导团队运作 和组织RCA小组
11
RCA的好处
• 改善传统的只针对单一事件做解决，治标不治本 的缺点； • 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动； • 分析后得到的经验、知识得以被同行业分享，可 先做事先防范，预防未来不良事件的发生； • 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，以完 善资料库的建立。
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1. 再评估或诊断 2. 额外的医疗处 置 3.转至其它医疗 机构
轻微
病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
临 床 结 果
23
严重度评估准则 结果表格-2
严重 重度
1. 因意外导致员工 永久性伤害 2. 二名员工住院 3. 三名以上员工因 病需停止工作 1. 二名访客住院
重度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能丧失， 或有以下情 况： 1. 因医疗意外 致容貌毁损 2. 心智障碍病 人走失 3. 对病人或医 院员工发生身 体或语言恐吓 或威胁事件
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障碍， 或有以下情 况： 1. 因医疗意外事 件造成住院时间 延长 2. 因医疗意外事 件需后续之手术 处置
6
RCA基本知识
7
RCA的起源
• RCA根本原因分析法起源于法国海军核部门。 • 1979年三里导弹核反应堆溶化及随之而来的国家 实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在 核工业及政府核武器的研究领域得到广泛的传播。 • 经过30多年的发展，RCA已广泛应用在石油、化 工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实 用有效的事故分析方法。
教育训练不足 挂号规范不完善、 挂号系统弹性不足
46
门诊预约系统、门诊追踪流程
轻微
无财务损失
医 院 结 果
财 务
因意外导致之 财务损失估计 超过100万
环 境
1. 有毒物质外 泄导致中毒事件 2. 火警需撤离
1. 有毒物质外泄，但 未发生中毒事件 2. 火警需外部支持
1. 非毒性物质外 泄，需外部协助 2. 火警初期即已 控制
1. 非毒性物质 外泄，不需外部 协助
25
不安全事件再发频率表
访 客 服 务
仅需评估，无 不需任何评 须额外医疗处 估或处置 置
主要之服务作业停 止，如开刀房停止 作业、门诊停诊等
部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影 响
24
严重度评估准则 结果表格-3
严重 重度
因意外导致之财务 损失估计在数十万
中度
因意百度文库导致之财务 损失在数万元以上
轻度
财务损失在万 元以下
8
• RCA提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内 部对话与团队合作； • RCA通过对已经发生的事故进行分析调查，找出事故发生 的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因； • 通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实 现“主动性维护”； • RCA能够用于处理突发的重大事故，有可用于处理长期出 现的异常状态。
42
• 步骤八：针对近端原因做及时的介入措施
– 即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便 可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减 少事件造成的影响
43
第三阶段：确认根本原因
• 步骤九：列出事件相关的组织及系统分类 – 人力资源系统 – 咨询管理系统 – 环境设备管理系统 – 组织领导及沟通系统 – 其他
17
• 未造成伤害的异常事件（No Harm Event）
– 也称为一般差错 – 错误或异常事件虽已发生在病人身上，但是 并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人 都未觉察到。
18
• 未成差错 （Near Miss)
– 也叫缺点 – 可能导致意外、伤害或疾病，但是由于 不经意或是及时的介入，而使其并未真 正的发生的事件或情况。
中度
1. 因意外导致员 工需额外医疗 处置或暂时无 法工作 2. 二名员工因意 外无法工作 1. 二名访客需额 外医疗处置， 但不需住院
轻度
轻微
医 院 结 果
员 工
1. 因意外导致 员工死亡 2. 员工自杀 3. 三名以上员 工住院 1. 访客死亡 2. 三名以上访 客住院 服务作业完全 终止
1. 只需紧急处 未造成任何 置，无其它 伤害 后遗症或影 响
22
严重度评估准则 结果表格-1
严重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之状况： 1. 手术部位或病人身份错误 2. 院内自杀 3. 器物或物料留置体内需手 术移除 4. 血管内气栓塞致死或导致 严重神经学后遗症 5. 输血相关之溶血反应 6. 药物错误致死 7. 产妇致死或因生产所致之 严重后遗症 8. 新生儿遗失或抱错婴儿 9. 现行法律所规定须报告之 事项
9
• RCA是一项结构性的问题处理法，用以逐步找出 问题的根本原因并加以解决，而不仅仅关注问题 的表征。 • RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和 分析问题的原因，找出问题解决的方法，并制定 问题的预防措施。 • 主要做系统及流程问题的探讨，而非个人问题。
10
RCA相关的概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或使其结果 不如预期的最根本原因； • 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本 或有因果关系原因的流程； • 执行偏差：包括造成非预期及非如所愿的不良结 果，包括警讯事件（sentinel events），也可用 于探索未成差错（near miss）发生的原因，作为 改善措施重新设计时的依据。
32
• 步骤三：事件相关资料收集 – 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好是 能尽快收集，以免重要的细节随着事件就淡 忘了 – 资料收集包括
• 目击者说明与观察资料 • 物证 • 书面文件证明
33
地点
必须收集 哪些资料
人員
方法流程
记录 记录
设备
34
如何让事实重现－RCA地图工具
时序法 记事法
要因图
人事表格
35
记事法
• 杰西卡，17岁墨裔女孩，因先天性心脏病，心肺 移植为唯一的希望 • 入境美国，等候移植三年、动员多方爱心 • 2/6某一大人的器官捐献，几经辗转，最后找上杰 卡西，经手的所有相关人员后来回想起来没有人 曾留意去查捐赠者及接受者的血型 • 2/7移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐 赠者是A型 • 2/22二周后杰西卡病逝。
3
普通人：知错能改，善莫大焉 • • • • • 医务人员： 守则一： 医务人员不可能犯错误 守则二： 当医务人员一旦犯错误， 请看守则一
4
医生、护士是人
人是会犯错误的 期望医生、护士不犯错误是不可能的 进行根本原因分析
系统上的安全才是根本
5
• 主要内容
– RCA (Root Cause Analysis )的基本知识 – RCA的步骤 – RCA的案例分享
41
• 步骤七：再收集资料以佐证近端原因
– 可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现状 指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效 – 由资料中找出的指标，需具备：
• 稳定性：资料可持续收集，不会中断 • 可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使用 • 可靠性：可精确完整地识别事件
– 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是 否符合目标
• 指个体非预期的死亡或非自然病程中永久性的功 能丧失。
• 警讯事件举例：
– 病人自杀 – 拐盗婴儿 – 报错婴儿 – 输错血 – 错误的病人、错误的手术、错误的部位
16
• 医疗不良事件（Adverse Event）
– 由于医疗原因，而非原有疾患所造成的 伤害，并因此导致病人住院时间延长或 在出院时仍带有某种程度的残疾。
• 措施：如何可预防再次发生类似事件？
• （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题， 一般被称为改正和预防。给出改正的方法，因为这样做也将 有助于整体改善和提高）
14
医疗错误的类别
• • • • • 警讯事件 医疗不良事件 未造成伤害的异常事件 未成差错 系统性错误
15
警讯事件（Sentinel Event）
36
时序法
37
要因图
38
第二阶段:找出近端原因
• 步骤四：
– 以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包 括人物、时间、如何发生），并确认时间发生 的顺序先后 – 可通过画出时间线和流程图，来确认时间发生 的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是 事实上，而不是一下子就跳到结论。
39
• 步骤五：
– 列出可能造成事件的病人护理程序及比较执行 过程是否符合规范，医院也许有制订执行与此 事件相关护理技术的流程。
• 需评估：
– 当时执行的步骤是和设计的一样吗？ – 当时执行的步骤和平常做的一样吗？ – 借此确认操作程序有无问题
40
• 步骤六：列出时间的近端原因
– 近端原因可分以下几类：
• 人为因素 • 设备因素 • 可控制及不可控制的外在环境因素 • 有无其他因素直接影响结果
12
RCA的核心价值
• • • • • 着眼于整个系统及过程面，非个人执行上的咎责； 找出预防措施的工具； 避免未来类似事件的发生； 最终成果要产出“行动的计划”； 营造安全文化。
13
进行RCA的主要目标
• 是要挖掘 • 问题：发生什么事？ • 原因：事情为什么会进行到如此地步？
• （提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。 然后在对每一个答案问一个为什么，并记下原因。通过反复 问一个为什么，能把问题逐渐引向深入，直到发现你的根本 原因）
30
第一阶段：进行RCA前的准备
----对于Near miss或轻微之异常事件 • 可考虑由单一个人进行，如病房护士长 • 护士长要求：具独立调查能力、客观性、并有优 秀的分析能力
31
• 步骤二：情境简述
– 帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚 地聚焦，要呈现好的定义问题 – “做错了什么事” – “造成的结果” – 而不是直接放在“为什么会发生” – 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流程、 设备、记录
44
确认根本原因的工具
Five Whys Technique 问题树
Fishbone Diagrams 鱼骨图
RCA Tools
Run Charts 推移图
Brainstorming/Brain writing 头脑风暴
45
RCA寻因示范
搜集资料
未及时安排回诊 Why? 柜台人员挂号未能依病人情况调整 Why? 櫃臺人員掛號未以 病人安全為考量 挂号规范无相关规定 Why? 醫院未提供給所有 人員以病人安全為 主之服務 挂号规范未以病人 安全为考虑 Why?
护理差错的根本原因分析法
毛燕君
1
医疗伤害的发生率
• 每年约有44，000-98，000的美国人因为医疗错误死亡； • 居当年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、艾滋病死 亡的人数）。 • 国家花费：每年约170-290亿美元。
中国医疗事故死亡20万人/年
2
医疗事故如何发生？
1990年 Reason 提出的瑞士乳酪理论
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不安全事件严重度评估矩阵
频率/结果 数周 一年数次 1-2年一次 2-5年一次 5年以上 死亡 1 1 1 1 2 极严重 伤害 1 1 2 2 3 重度 伤害 2 2 2 3 3 中度 伤害 3 3 3 4 4 无伤害 或轻度伤害 3 4 4 4 4
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• 系统性错误（System Error)
– 由于不良的技术安排、组织因素、或行政决 策，所造成的延迟发生的不良后果。
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冰 山 理 论
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需要进行RCA分析的事件
• 警讯事件 • 医院发生医疗不良事件、未成差错或未造 成伤害的异常事件，而医院认为与流程、 制度相关者需要进行全面调查时 • 每月个人相同意外事件发生>2次 • 病人发生意外事件严重程度超过2级
1=极度危险事件；2=高度危险事件；3=中度危险事件；4=低度危险事件 Near miss 一旦发生，已可造成的最严重后果归类
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RCA的步骤
28
四个阶段
29
第一阶段：进行RCA前的准备
------对于严重之异常事件或警讯事件
• 步骤一：
• RCA团队组成：
– – – – – 相关流程的一线工作人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 成员约3-4位，最好不超过10人 成员要求—具批判性观点，并有优秀的分析技巧 负责人：有与事件相关的专业知识且能主导团队运作 和组织RCA小组
11
RCA的好处
• 改善传统的只针对单一事件做解决，治标不治本 的缺点； • 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动； • 分析后得到的经验、知识得以被同行业分享，可 先做事先防范，预防未来不良事件的发生； • 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，以完 善资料库的建立。
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1. 再评估或诊断 2. 额外的医疗处 置 3.转至其它医疗 机构
轻微
病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
临 床 结 果
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严重度评估准则 结果表格-2
严重 重度
1. 因意外导致员工 永久性伤害 2. 二名员工住院 3. 三名以上员工因 病需停止工作 1. 二名访客住院
重度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能丧失， 或有以下情 况： 1. 因医疗意外 致容貌毁损 2. 心智障碍病 人走失 3. 对病人或医 院员工发生身 体或语言恐吓 或威胁事件
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障碍， 或有以下情 况： 1. 因医疗意外事 件造成住院时间 延长 2. 因医疗意外事 件需后续之手术 处置
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RCA基本知识
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RCA的起源
• RCA根本原因分析法起源于法国海军核部门。 • 1979年三里导弹核反应堆溶化及随之而来的国家 实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在 核工业及政府核武器的研究领域得到广泛的传播。 • 经过30多年的发展，RCA已广泛应用在石油、化 工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实 用有效的事故分析方法。
教育训练不足 挂号规范不完善、 挂号系统弹性不足
46
门诊预约系统、门诊追踪流程
轻微
无财务损失
医 院 结 果
财 务
因意外导致之 财务损失估计 超过100万
环 境
1. 有毒物质外 泄导致中毒事件 2. 火警需撤离
1. 有毒物质外泄，但 未发生中毒事件 2. 火警需外部支持
1. 非毒性物质外 泄，需外部协助 2. 火警初期即已 控制
1. 非毒性物质 外泄，不需外部 协助
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不安全事件再发频率表
访 客 服 务
仅需评估，无 不需任何评 须额外医疗处 估或处置 置
主要之服务作业停 止，如开刀房停止 作业、门诊停诊等
部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影 响
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严重度评估准则 结果表格-3
严重 重度
因意外导致之财务 损失估计在数十万
中度
因意百度文库导致之财务 损失在数万元以上
轻度
财务损失在万 元以下
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• RCA提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内 部对话与团队合作； • RCA通过对已经发生的事故进行分析调查，找出事故发生 的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因； • 通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实 现“主动性维护”； • RCA能够用于处理突发的重大事故，有可用于处理长期出 现的异常状态。
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• 步骤八：针对近端原因做及时的介入措施
– 即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便 可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减 少事件造成的影响
43
第三阶段：确认根本原因
• 步骤九：列出事件相关的组织及系统分类 – 人力资源系统 – 咨询管理系统 – 环境设备管理系统 – 组织领导及沟通系统 – 其他
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• 未造成伤害的异常事件（No Harm Event）
– 也称为一般差错 – 错误或异常事件虽已发生在病人身上，但是 并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人 都未觉察到。
18
• 未成差错 （Near Miss)
– 也叫缺点 – 可能导致意外、伤害或疾病，但是由于 不经意或是及时的介入，而使其并未真 正的发生的事件或情况。
中度
1. 因意外导致员 工需额外医疗 处置或暂时无 法工作 2. 二名员工因意 外无法工作 1. 二名访客需额 外医疗处置， 但不需住院
轻度
轻微
医 院 结 果
员 工
1. 因意外导致 员工死亡 2. 员工自杀 3. 三名以上员 工住院 1. 访客死亡 2. 三名以上访 客住院 服务作业完全 终止
1. 只需紧急处 未造成任何 置，无其它 伤害 后遗症或影 响
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严重度评估准则 结果表格-1
严重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之状况： 1. 手术部位或病人身份错误 2. 院内自杀 3. 器物或物料留置体内需手 术移除 4. 血管内气栓塞致死或导致 严重神经学后遗症 5. 输血相关之溶血反应 6. 药物错误致死 7. 产妇致死或因生产所致之 严重后遗症 8. 新生儿遗失或抱错婴儿 9. 现行法律所规定须报告之 事项
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• RCA是一项结构性的问题处理法，用以逐步找出 问题的根本原因并加以解决，而不仅仅关注问题 的表征。 • RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和 分析问题的原因，找出问题解决的方法，并制定 问题的预防措施。 • 主要做系统及流程问题的探讨，而非个人问题。
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RCA相关的概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或使其结果 不如预期的最根本原因； • 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本 或有因果关系原因的流程； • 执行偏差：包括造成非预期及非如所愿的不良结 果，包括警讯事件（sentinel events），也可用 于探索未成差错（near miss）发生的原因，作为 改善措施重新设计时的依据。
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• 步骤三：事件相关资料收集 – 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好是 能尽快收集，以免重要的细节随着事件就淡 忘了 – 资料收集包括
• 目击者说明与观察资料 • 物证 • 书面文件证明
33
地点
必须收集 哪些资料
人員
方法流程
记录 记录
设备
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如何让事实重现－RCA地图工具
时序法 记事法
要因图
人事表格
35
记事法
• 杰西卡，17岁墨裔女孩，因先天性心脏病，心肺 移植为唯一的希望 • 入境美国，等候移植三年、动员多方爱心 • 2/6某一大人的器官捐献，几经辗转，最后找上杰 卡西，经手的所有相关人员后来回想起来没有人 曾留意去查捐赠者及接受者的血型 • 2/7移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐 赠者是A型 • 2/22二周后杰西卡病逝。
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普通人：知错能改，善莫大焉 • • • • • 医务人员： 守则一： 医务人员不可能犯错误 守则二： 当医务人员一旦犯错误， 请看守则一
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医生、护士是人
人是会犯错误的 期望医生、护士不犯错误是不可能的 进行根本原因分析
系统上的安全才是根本
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• 主要内容
– RCA (Root Cause Analysis )的基本知识 – RCA的步骤 – RCA的案例分享
41
• 步骤七：再收集资料以佐证近端原因
– 可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现状 指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效 – 由资料中找出的指标，需具备：
• 稳定性：资料可持续收集，不会中断 • 可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使用 • 可靠性：可精确完整地识别事件
– 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是 否符合目标
• 指个体非预期的死亡或非自然病程中永久性的功 能丧失。
• 警讯事件举例：
– 病人自杀 – 拐盗婴儿 – 报错婴儿 – 输错血 – 错误的病人、错误的手术、错误的部位
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• 医疗不良事件（Adverse Event）
– 由于医疗原因，而非原有疾患所造成的 伤害，并因此导致病人住院时间延长或 在出院时仍带有某种程度的残疾。
• 措施：如何可预防再次发生类似事件？
• （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题， 一般被称为改正和预防。给出改正的方法，因为这样做也将 有助于整体改善和提高）
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医疗错误的类别
• • • • • 警讯事件 医疗不良事件 未造成伤害的异常事件 未成差错 系统性错误
15
警讯事件（Sentinel Event）
36
时序法
37
要因图
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第二阶段:找出近端原因
• 步骤四：
– 以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包 括人物、时间、如何发生），并确认时间发生 的顺序先后 – 可通过画出时间线和流程图，来确认时间发生 的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是 事实上，而不是一下子就跳到结论。
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• 步骤五：
– 列出可能造成事件的病人护理程序及比较执行 过程是否符合规范，医院也许有制订执行与此 事件相关护理技术的流程。
• 需评估：
– 当时执行的步骤是和设计的一样吗？ – 当时执行的步骤和平常做的一样吗？ – 借此确认操作程序有无问题
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• 步骤六：列出时间的近端原因
– 近端原因可分以下几类：
• 人为因素 • 设备因素 • 可控制及不可控制的外在环境因素 • 有无其他因素直接影响结果
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RCA的核心价值
• • • • • 着眼于整个系统及过程面，非个人执行上的咎责； 找出预防措施的工具； 避免未来类似事件的发生； 最终成果要产出“行动的计划”； 营造安全文化。
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进行RCA的主要目标
• 是要挖掘 • 问题：发生什么事？ • 原因：事情为什么会进行到如此地步？
• （提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。 然后在对每一个答案问一个为什么，并记下原因。通过反复 问一个为什么，能把问题逐渐引向深入，直到发现你的根本 原因）
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第一阶段：进行RCA前的准备
----对于Near miss或轻微之异常事件 • 可考虑由单一个人进行，如病房护士长 • 护士长要求：具独立调查能力、客观性、并有优 秀的分析能力
31
• 步骤二：情境简述
– 帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚 地聚焦，要呈现好的定义问题 – “做错了什么事” – “造成的结果” – 而不是直接放在“为什么会发生” – 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流程、 设备、记录
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确认根本原因的工具
Five Whys Technique 问题树
Fishbone Diagrams 鱼骨图
RCA Tools
Run Charts 推移图
Brainstorming/Brain writing 头脑风暴
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RCA寻因示范
搜集资料
未及时安排回诊 Why? 柜台人员挂号未能依病人情况调整 Why? 櫃臺人員掛號未以 病人安全為考量 挂号规范无相关规定 Why? 醫院未提供給所有 人員以病人安全為 主之服務 挂号规范未以病人 安全为考虑 Why?
护理差错的根本原因分析法
毛燕君
1
医疗伤害的发生率
• 每年约有44，000-98，000的美国人因为医疗错误死亡； • 居当年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、艾滋病死 亡的人数）。 • 国家花费：每年约170-290亿美元。
中国医疗事故死亡20万人/年
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医疗事故如何发生？
1990年 Reason 提出的瑞士乳酪理论