医保患三方在基本医疗保险费用支出中的地位和作用

医保患三方在基本医疗保险费用支出中的

地位和作用

王福华周莹钱程

（南京市医保结算中心）

我市基本医疗保险制度于2001年1月1日正式建立。截至目前，全市市区参保35万人。从运作状况来看，参保人员就医需求与基本医疗服务运转有序，基金收支正常，医保患三方关系健康发展，总体上保持了平稳态势。

应当认识到，新制度建立初期，医保运行的深层次的多重复杂的矛盾、问题尚未充分显现出来，三方的利益均衡关系还只是暂时的表面现象，利益关系由冲突发展到均衡的机制尚未真正完全形成。因此，进一步分析探索医保患三方在基本医疗保险费用支出中的地位和作用十分必要，具有非常现实的指导意义。

一、医保患三方在基本医疗保险费用支出中的关系和地位

（一）医疗市场中的医患关系

医患关系是建立在医疗市场中医疗服务供求关系基础之上的。医疗市场的供求关系与一般商品市场的供求关系具有一定相似之处，在医疗供求量的不断变化中，供方在一定时期、一定价格或成本消耗水平上，愿意而且能够提供的医疗服务数量与需方实际发生的，有支付能力的医疗服务的数

量达到动态平衡。但是，从深层次来分析，医疗市场中医患关系并不是一般意义上的单纯的供求关系。由于医疗市场不同于一般商品市场，其特殊性在于作为商品的医疗服务具有一般商品不具备的特性：

首先，对于一般商品，其购买与否取决于消费者的主观意愿，具有购买时间和功效比较确定的特性。而对于医疗服务，其存在普遍的不确定性，包括患方疾病发生的随机性，医疗服务干预后的随机结果，不同医方治疗疾病后有效性的不确定。

其次，对于一般商品，供求双方地位平等，信息对称，是买卖关系。而对于医疗服务，由于医学领域的复杂性，患方只有在患病时，才能略微接触医学知识，这种严重的信息不对称现象，即医方和患方之间的信息不对称，医方对治疗过程更多的信息和对疾病更多的了解，使得医疗服务这种商品产生一边倒现象。

再次，对于一般商品，完全是个人消费行为，需方的购买欲望和购买力完全取决于个人经济实力。而对于医疗服务，由于其是公共产品，其有一定的外部性，包括政府为体现公平，保证人人平等享受基本医疗服务，干预医疗服务市场等。

最后，对于一般商品，由于有较多替代品的存在，需求大多随价格变动而变动，需求价格弹性呈现出多样性。而

医疗服务对于患者来说是不可替代的，它的需求价格弹性几乎为零，部分特殊医疗需求呈现刚性。

因此，上述医疗服务商品特殊性的存在，加之医疗市场准入壁垒的限制，使医疗市场变成为由医方完全垄断，在这里完全竞争条件下的市场机制失灵。表现在医方和患方的关系上，由于信息不对称，患方缺乏对医疗服务质量和数量进行事先判断的能力和知识，导致就医时，缺乏对医疗机构和医生所提供的医疗服务是否符合自己的病情需要的准确判断，使得医方处于支配地位，可以自主地为患方提供医疗服务，有些可能是过多的医疗服务，而患方只能被动接受，且需支付昂贵的医疗费用，医患双方关系是一种主从关系，医方完全垄断医疗市场。与此同时，尽管政府力求采取行政指导、价格政策、法律手段等来宏观调控医疗市场，但收效甚微，医疗费用居高不下，社会公平与效率原则并未得到体现，政府的宏观调控存在严重缺陷。同样，微观管理监督（劳保医疗和公费医疗）在制度和机制上也已不能适应现实要求，出现了“政府失灵”现象。

（二）基本医疗保险制度下医患关系

在“医疗市场失灵”和“政府失灵”的情况下，迫切需要探索建立一种全新体制模式。基本医疗保险制度的建立，出现了独立于医患双方的第三方——保方。保方从微观上对医疗市场进行调控，以遏制医疗费用上涨的势头，实现医疗

资源的有效配臵和人们基本医疗需求的满足。这样，劳保、公费医疗制度下所形成的医患关系发生根本变化，新型的医患关系正在逐步形成，从而为改革旧制度弊端，推行三方制约机制创造了有利条件。主要表现为：

首先，医方和保方之间，是一种契约关系。医方承担为参保人员提供医疗服务的义务，同时享有费用补偿的权利。保方承担对医方进行费用补偿的义务，同时享有对医方医疗费用支出情况进行监督的权利。保方通过实行“两定”管理（定点医疗机构、定点零售药店），三个目录的实施等，与医方签定医疗服务协议，建立法律基础上的契约关系。且这种契约关系又不同于一般法律意义上的契约关系，它并不是完全平等。医方在提供医疗服务的过程中起着主导性作用，而后付制结算模式的实行又有助于保方在结算过程中占据支配地位，发挥对医方的监督和管理作用，但医方在结算过程中也不是完全被动，它可以通过相应措施，影响保方的结算结果。

其次，医方和患方之间，是一种服务与被服务关系。医方承担治疗的义务，同时享有从患方自负的医疗费用中获得补偿的权利。患方承担缴纳医疗保险费的义务，同时享有接受优质服务的权利。医患之间已不是传统意义上的服从关系。患方在自身的治疗过程中享有知情权，医方对患方进行各类检查、用药，如超出基本医疗保险的支付范围，应征得

患方同意后方可进行。患方在一定程度上改变了过去的被动服务关系，享有了一定主动权。

再次，保方和患方之间，是一种保险与被保险关系。保方向患方收取保险费，为患方购买医疗服务。同时，又通过起付线、个人自付比例、最高支付限额等约束患方，防止医疗资源浪费。保方作为患方的利益集中代表，还对医方基本医疗保险的医疗服务行为进行管理监督，并通过“第三方付费”的结算方式进行费用拨付和控制。同样，患方也不是完全被动接受保方的各项政策，患方可以提出对政策和管理的合理化建设，对医方不规范行为进行投诉和间接监督。

（三）医保患三方地位和关系

医保患三方在基本医疗保险费用支出中形成了多重互动关系，相互牵制，相互依赖。具体关系如图所示：见表

①患方向保方缴纳保险费，对政策提出合理化建议，并对保方基金的支出情况进行监督；

②保方收取患方缴纳的保险费用后，对患方享受资格进行认定，确定待遇标准，组织医方提供医疗服务，进行待遇支付和零星报销，并采取一定措施制约患方医疗费用的过度支出；

③医方与保方签订协议，履行协议义务，并向保方提供技术咨询；

④保方向医方提供服务，在基本医疗保险条件下规范