动静脉内瘘基本概念与建立方法

血液透析动静脉内瘘术术前术后的超声评

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一、动静脉内瘘基本概念与建立方法

（一）、血液透析血管通路的基本概念和分类

概念：血液透析作为肾脏替代疗法的主要方法之一而广泛使用。它是将血液从患者身体引出经体外半透膜的透析装置，滤掉大部分废物及多余水分，将血液再回输入人体的过程。血管通路则是为完成血液透折过程从人体引出及回输血液的人体血管路径。

方法：分为留置导管及制作动静脉内瘘两种类型。

留置导管法：多以颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及颈外静脉（极少用）为导管插入血管。它又分为临时性及半永久性。动静脉内瘘：于上肢远端行动静脉短路手术。它分为自体动静脉内瘘及移植物动静脉内瘘，少见的还有外瘘管及自体血管移植动静脉内瘘。

透折方法：动静脉内瘘透析时以两支粗针穿刺，一支针位于邻近瘘的瘘后引流静脉（作为动脉侧）引患者血流至透析机，另一支针位于瘘后引流静脉的较远处（作为静脉侧）向患者回输透析后循环血液。

透析用动静脉内瘘是将上肢动脉和邻近表浅静脉做血管吻合，经一段时间“成熟”后，表浅的静脉动脉化，可用于

血液透析穿刺，反复建立体外血液。

血液透析反复使用的血管通路是长期透析患者的重要薄弱环节，长期血液透析所需要的血管通路条件的重要性也是显而易见的，不管选择什么样的通路，都应该具备以下几个基本特征：⑴、容易重复建立血液循环；⑵、在透析末血流量可以较快速地逐渐减少至零；⑶、保持长期的功能，不必经常手术干预；⑷、没有明显并发症；⑸、不易感染。（二）、常见内瘘的方式

（一般情况下，初次自体动静脉内瘘的成熟时间最少1个月，最好3-4个月后再开始使用，如果原动静脉内瘘使用几月至数年后废弃，在原静脉近心端处再作动静脉内瘘，则不需等待时间。移值人工血管建立动静脉内瘘，术后14天即可使用。）

1、手术方式：自体动静脉瘘有端端吻合、侧侧吻合及端侧吻合（静脉为断端，动脉为侧壁开口）三种吻合方式。现在临床多采用第三种方式。

2、肢体的选择：一般先选择非优势上肢，以方便患者日常生活，减少内瘘潜在的损伤，失败后则可选用优势上肢。双上肢自体动静脉内瘘均失败后，再选择移值血管。

3、内瘘部位及血管的选择：为了保留更多血管以备长期透析之用，尽量从肢体远端开始建立第一个内瘘，部分患者可首先从鼻烟窝开始建立第一内瘘，大部分术者先择腕部开始，肘部亦可选择用，其他部位如踝部、大腿内侧等现已很少采用。具体位置的选择取决于术者技术和患者的血管条件。

⑴、腕部内瘘（桡动脉-头静脉）是建立血管通路的第一选择，其原因在于：①、方法简单；②、一旦成功建立具有很好的通畅率；③、保留了更多血管储备，为穿刺及今后造瘘使用；④、与其他类型通路相比，并发症少（包括狭窄、

血栓、感染、盗血、手臂肿胀等）；⑤、与移植物内瘘相比，使用时间长且功能相对稳定。但也存在一些缺点：①、静脉有可能不扩张，血流量不能增加至理想水平，即不能成熟；

②、成熟时间相对较长；③、与其他通路相比，血流量较低；

④、在某些患者，静脉穿刺要比移植血管难度大得多；⑤、前臂静脉明显扩张、易见、不美观。

贵要静脉是另一条备选的静脉，其缺点是静脉位置深，较难穿刺。

慢性肾脏病及透析临床实践指南（DOQI）中推荐的永久血管通路选择和动静脉内瘘建立部位优先次序如下：

1、自体动静脉内瘘

⑴、腕部（桡动静脉内瘘）初次动静脉内瘘。

⑵、肘部（肱动脉-头静脉）初次动静脉内瘘

2、如果无法建立上述内瘘，可采用下列方式：

⑴、人工合成材料移植物动静脉内瘘

⑵、肱动脉-贵要静脉内瘘

3、不鼓励带涤纶套隧道中心静脉插管作为长期性血管通路。

二、动静脉内瘘术前血管超声评价

超声对于评价血液透析患者所面临的血管问题极有帮助。它比物理检查可显示更多的血管细节，在建立通路前仔细了解动静脉解剖，可提高用于建立自体动静脉内瘘的静脉显示率，并对血管进行描画，选择功能良好的血管，减少手

术失败，使自体动静脉内瘘数量增多，对于原先曾经建立过通道和（或）中心通道失败的患者尤为如此。

对于造瘘失败，无论是自体或移植物内瘘，超声可以用来判定动静脉内瘘不成功的潜在原因。超声还可以对已透析使用的内瘘进行评价，对所出现的并发症给予检查诊断，为治疗处理提供信息。

超声检查：

仪器：

患者体位：平卧或坐位，前臂舒适地主置于检查床或检查台上。

检查内容：对前臂动脉及静脉的检查包括管径、管壁情况、管腔通畅与否、走行状况、有无畸形变异及位置、有无侧支及其位置、血管扩张能力，对动静脉距离给以提示，为外科医生选择做瘘的位置提供参考信息。

操作手法：纵切面与横切面相结合。特别注意探头轻放于皮肤上，勿加压，以免将细小静脉压瘪。

（一）、动脉的评价

以桡动脉及尺动脉为重点，必要时需对肱动脉、腋动脉及锁骨下动脉进行检查。

1、走行以桡动脉为重点，观察有无桡动脉或尺动脉缺

如、多支或高位分支等解剖变异；观察有无走行迂曲、斜向走行及位置异常等。

2、内径不用止血带，动脉内径大于1.6mm动静脉瘘成

功率较高，动脉内径小于1.6mm，手术难度增大，且

延长动静脉瘘成熟的等待时间。但动脉本身的扩张能力

亦有一定影响，尤其是高龄、动脉粥样硬化、血管性疾

病患者等，应用反应性充血检查评价前臂动脉有一定意

义。

3、内-中膜测量内-中膜厚度，观察有无斑块，标明班块

的位置大小，为手术位置的选取提供信息，严重的钙化

可能导致接口手术夫败。

4、通畅情况：超声追踪检查手术侧上肢动脉，检查有无狭

窄或闭塞,若有则不能造瘘.锁骨下动脉是上肢易发生动

脉狭窄的部位,应重点检查.尺、桡动脉均需通畅、无狭

窄或闭塞，以避免术后缺血引起的一系列不良后果。5、反应性充血检查：即血管扩张能力检查。方法：受检侧

上肢握拳2分钟，然后松开，探测动脉血流的频谱改变，此时动脉频谱由三相高阻波形变为两相低阻波形（反向

血流消失，舒张期持续正向血流），且RI<0.70。若RI

≥0.70表明松拳后动脉血流量增加有限，难以适应术后

血压计流量增加需求，术后动静脉瘘成熟几率降低。（二）静脉的评价

以前壁头静脉为主，贵要静脉亦可做备选静脉。多次手术者，超声协助寻找适用的静脉。