膝关节疼痛的诊断与治疗

分裂 （二分）髌骨 Bipartite Patella
分裂 （二分）髌骨 Bipartite Patella
分裂 （二分）髌骨治疗
一般不须特殊治疗．用休息、固定等非手术疗法常可奏 效．如髌骨线列不正．须移植胫骨租隆时，应先切除异常 的小骨块． 手术系经髌骨外侧小切口，探查髌骨可见软骨面异常， 于裂隙处有一浅沟．可沿此浅沟切开．去除小骨块．手术 中注意勿损伤滑膜，勿切透松质骨，以免发生关节积血。 术后压迫包扎，疼痛消失后即可练习股四头肌收缩运动．
膝关节疼痛的诊断、鉴别诊断及治疗原则
DCY整理
膝关节疼痛的评估
1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查
病史
一、疼痛的特点 二、机械性症状
三、肿胀、积液
四、损伤机制 五、既往史
疼痛的特点

发作：快、慢、隐匿性。 部位：前、后、内侧、外侧、不定位。


影像学检查
一、X线摄片 a、常规三个位置 1、正位（前后位） 2、侧位 3、髌 股关节轴心位 b、髁间窝位或隧道位 屈膝40°～50°后前位 ——股 骨髁骨软骨炎 c、站立 （负重）位 ——骨关节炎 二、CT 三、MRI
实验室检查
如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限， 提示感染或急性炎症性关节病 1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查 包括：（细胞分类计数、葡萄 糖定量 、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体） 风 湿病（相关检查）
股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis
膝关节的牵涉痛 儿童和十几岁的少年 膝关节疼痛的定位不清 没有膝关节外伤史 体重超重 受累髋关节轻度屈曲外旋 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛 膝关节检查正常 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片 阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断

胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion
多见于十几岁的男孩 （特别是正处于快速生长期的13、
14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、 跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨 栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗 主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* 没有关节 积液* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌 韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节 撕脱样改变 （须与撕脱骨折鉴别）
Lachman试验和反Lachman试验
这两个试验用来检查由于前或后交叉韧带损伤导致的胫骨 向前或身后的过度活动。 检查方法： 病人仰卧或俯卧位，屈膝约30°角。检查者用一只 手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后 （反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧 带或后交叉韧带损伤。 检查时须与对侧作比较。
Pivot-shift试验–
检查胫骨外侧髁向前半脱位。 检查者一手握住患者足并使之内旋，同时完全伸直膝关节， 用力使膝关节外翻然后屈曲膝关节，在30°位左右时脱位 的胫骨复位并出现明显的反跳，即为阳性。提示前交叉韧 带有异常，可伴有其他病理改变。
胫骨后沉征posterior sag sign
Sinding-Larsen-Johansson Disease
好发人群与胫骨结节骨骺炎一样 * 但病变和压痛部位在髌骨下极 * X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙 化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象 多见于足球运动员。 * 偶尔，此症也可发生于髌骨上极 [髌骨缺血性坏死]--(Sinding-Larsen-Johansson Disease）
不同解剖部位膝关节疼痛的常见原因
膝前痛 膝内侧痛 膝外侧痛 膝后侧痛 髌骨半脱位或脱位 内侧副韧带损伤 外侧副韧带损伤 腘窝囊肿 胫骨结节骨骺炎 内侧半月板损伤 外侧半月板损伤 后交叉韧带损伤 髌腱炎 鹅足滑囊炎 髂胫束肌腱 炎 髌股关节疼痛综合症 内侧滑膜皱襞综合症 （髌骨软化症）
肿胀、积液
急性 （2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨 折 （血肿） 慢性 （24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损 伤
活动后反复发生：半月板损伤
损伤机制
是否直接暴力？ 足是否着地？
是否减速或急停或急转或快速侧移？
是否跳起再着地？ 是否有扭转力？
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是否有过伸力量？
髌骨半脱位 Patellar Subluxation
髌骨半脱位 Patellar Subluxation
髌骨脱位的治疗：

外伤性髌骨脱位髌韧带断裂者，宜立即修复内侧关节 囊。破裂者，原则上应手术修补治疗，也有主张长腿石膏 固定4—6周。手术方法为清除关节内积血、软骨碎屑并缝 合从髌骨缘撕脱的关节囊。 习惯性髌骨脱位，半脱位者，宜作胫骨结节内移术。 有髌骨倾斜者还须作外侧支持带松解术。髌骨软骨面退变 明显者，需作胫骨结节抬高术。
胫骨结节骨骺炎治疗 大多数病人只要减少活动2～3周即可。 症状严重者需用伸直位石膏托固定4～6周，后再用理疗以 恢复膝关节伸屈活动。但恢复膝关节剧烈活动，则至少要 4个月之后。亦可以用醋酸氢化可的松类作局封，但也有 人反对，因它可致周围软组织萎缩，甚至髌腱自发性断裂。 如果反复发生疼痛及膝功能障碍，而且年龄较大者，应采 用手术治疗。可将髌腱劈分，用一薄骨刀在中线将胫骨结 节的两侧皮质翻开，用锐利的刮匙将碎屑抓刮干净。再将 皮质缝合原处，这样可解除疼痛，并使过分突出的胫骨结 节缩小到正常的形状。
Lachman试验和反Lachman试验
Lachman试验就是屈膝30° 的前抽屉试验，有三种不同的 检查方法。 1、对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手 握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；
2、对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者 仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再 用一手自上固定大腿进行检查； 3、如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患 者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧 足，双手抱小腿近段进行检查。 4、在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检 查韧带的终止点。

持续时间：持续痛、间歇痛。
严重性 （程度）。 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或 缓解的因素。 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛 不得不停止活动。
机械性症状

交锁：半月板破裂、游离体
爆裂声：韧带损伤
弹响声：半月板破裂
打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）
Lachman试验和反Lachman试验
前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。这三种方 法以前两种最为准确。 比起前抽屉试验，Lachman试 验有着明显的优点。 该试验不但在陈旧性损伤时可 以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的 干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终 止点。 Lachman试验阳性并伴有软性终止点，说明前 交叉韧带完全断裂；Lachman试验阳性并伴有硬性终止点， 说明前交叉韧带部分损伤，或者单单关节囊韧带松弛； Lachman试验阴性肯定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带 正常。
后沉征(Posterior Sag Sign)是 1982年由Insall和Hood提出，PCL 损伤患者仰卧屈膝90°时，胫骨相 对股骨后陷形成半脱位，故后沉征 强调的是一种结果；St?ubli等， 描述的重力试验(Gravity Sign)指 完全PCL损伤患者，在仰卧近伸膝 位时，因小腿重力作用致胫骨结节 向下凹陷，髌韧带向下倾斜，其强 调的是小腿重力作用。两者本质上 都指PCL完全损伤后，限制胫骨后 移功能的丧失。
Jerk试验及反Jerk试验
Jerk试验：与轴移试验不同之处仅为膝关节外旋。当自屈 而伸至20~左右时，胫骨外髁突向后旋转半脱位，为阳性。 再伸直时渐复位表明后外侧失效。 反Jerk试验：与Jerk试验不同之处也仅为膝关节外旋。检 查者一手置于膝后外，加以外翻应力，推胫骨向前，一手 握踝外旋小腿由伸渐屈。此试验在伸直位时表现为半脱位， 在屈至30。时突然复位。反Jerk试验阳性表示前交叉韧带 损伤
内侧副韧带 外翻应力试验 0°位 屈曲30°位 外侧副韧带 内翻应力试验 0°位 屈曲30°位。
前抽屉试验
患者仰卧，屈膝90度，检查者坐在患者足背上以固定，分 别在小腿外旋位、中立位、内旋位等三种位置下，向前牵 拉胫骨上端。观察胫骨结节向前移位的程度，移位>5mm的 为异常。需要提醒的是，必须警惕是否因为后交叉韧带损 伤导致胫骨上端向后塌陷，而在向前牵拉时表现为前抽屉 试验的假阳性。 因为前交叉韧带有前内束和后外束组成，膝关节屈曲时后 外束松弛，前内束紧张。因此，前抽屉试验阳性，说明存 在前交叉韧带的“前内束”损伤。
程度 ：
是否随关节活动改变
查体
活动度：过伸－0°－屈曲
髌股关节检查
髌上囊：积液 髌股关节轨迹
摩擦音 （感）、弹响
股四头肌抗阻力试验 髌股关节挤压试验
Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素 疼痛和脱位感 髌骨关节面压痛
髌骨恐惧试验：
Q角的测量
交叉韧带检查
前交叉韧带 ：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、 Pivot-shift试验– 后交叉韧带 ：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征 （posterior sag sign）
髌腱炎治疗
非手术治疗方法：慢性髌腱炎的非手术治疗包括减少活动、 休息、理疗及非甾体类消炎镇痛药物，不应行局部激素注 射，以免髌腱脆性增加，引起髌腱撕裂。 传统疗法为热敷及静养，避免引起膝盖受压的剧烈运动。
分裂 （二分）髌骨 Bipartite Patella
常见于儿童，多双侧性， 一般认为是正常骨化的变异， 可在十几岁时融合。 症状：– 运动时疼痛或运动后疼痛 – 膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛– 上下楼梯时疼痛– 行走时疼痛– 受冷时疼痛– 无症状* 体征：– 分裂部 扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性 – 分裂骨片局部骨性隆起– 股四头肌萎缩 髌骨摩擦 音– 大多无关节积液、跛行和关节活动度受限 有时 需与骨折鉴别
鉴别诊断 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要 因素
各年龄组病人膝关节疼痛的常见原因
少年儿童 成年 老年 髌骨半脱位 髌骨软化症 骨关 节炎 胫骨结节骨软骨炎 内侧滑膜皱襞综合征 结晶引起的 炎症 性关节炎（痛风、假 痛风） 髌腱炎 鹅足滑囊炎 腘窝囊肿 牵涉痛 损伤：半月板损伤、韧带损 伤 （股骨头骨骺滑脱） 剥脱性骨软骨炎 类风湿关节炎、感染性关节炎
既往史
既往损伤史或手术史 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗
其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他 关节病
退变性
查体
检查必须与对侧无症状的膝关节相对照
查体
红斑、水肿、瘀青、颜色改变 肌肉萎缩 （特别是股内侧肌）
压痛
部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内 外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足
髌骨半脱位 Patellar Subluxation
最多见于十几岁的女孩和年轻妇女 发作性的膝关节打软 Q角增大 （>15°） 髌骨恐惧试验 （Patellar apprehension sign)阳性 轻度积液 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨 骨折和出血
半月板检查

关节线压痛
McMurray test：弹响
McMurray test
患者仰卧位，检查者一手按住患膝，一手握住踝部，将膝 关节完全屈曲足跟抵住臀部，然后将小腿极度外展外旋或 内收内旋，在保持这种应力下，逐渐伸直，再伸直过程中 如感到或听到弹响声，或伴有疼痛即为阳性。提示半月板 损伤，外旋时有弹响合并疼痛说明内侧半月板有病变；内 旋时有弹响合并疼痛提示外侧半月板有损伤。应注意假阳 性，先天性盘状半月板或半月板增厚，也同样可有弹响， 但一般无疼痛。