脂肪栓塞综合症观察与护理

肺部表现
胸部X线片（右图） 胸部CT片（下图）
大脑表现
发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、 嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。 如治疗及时，大部分病人可以完全恢复， 但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同 程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤 后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严 重神经病理学障碍。合并头部外伤的复 杂骨折病人，其神经病理学表现的原因 常难以确定。
临床分型
1典型脂肪栓塞综合征：多在48小时内出现典型
的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困 难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特 殊点状出血点。
2不完全型或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创
伤史，伤后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸 快等非特异性症状。故易被忽略。
3爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立
4）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。
5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。
治疗
一、纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效 血容量。
二、呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持。
1、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2维持 在70-80mmHg
2、重症临床脂栓 迅速建立通畅气道，呼吸机 治疗。
三、减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可 用高压氧治疗。
四、抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺 腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖 液等等。
1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折， 在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动 和轻柔的操作。
2）早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降 低FES发生率。
3）血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及 时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂 肪栓塞综合征最重要的措施。
发生的原因
脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小 血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一 系列的病理改变和临床表现。
1、骨折.主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。 尤以股骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。 闭合骨折发病率是开放性骨折5倍。
2、骨折手术.在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔 压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。
即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或 肺梗死的表现。常由尸检证实。
肺部表现
发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸 急促及随后的过度换气，紫绀有时不会 出现，但有时可能成为FES的早期体征。 涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低 于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X 线片示两肺大块斑片状阴影，称之为 “暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部 多见。
概念
脂肪栓塞综合征（FES）是指严重创伤， 特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、 意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特 征的综合征。与创伤的严重程度及长骨 骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨 折病人及儿童。随着骨折积极的开放手 术治疗，其发生率有大幅度下降。但 FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的 严重并发症。
大脑表现
脑部CT示
瘀点
发生在大约50%-60％的病人中，常在 伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、 胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口 腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显 示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血 管周围出血所包围。
瘀点
预防
FES的病理生理途径仍不十分清wk.baidu.com，外伤后预防性 的措施需引起足够的重视。
股骨骨折合并肺脂肪栓塞 病人的诊治及护理
急诊病区 张燕娜
现病史
患者2016年8月15日工作时被工程车撞伤后挤压致胸部、右腕 左大腿腰部等多处肿痛畸形伴活动受限，伤时无昏迷史，无胸 闷心悸、腹痛腹胀等不适，急送本院就诊拍片X线示：1.左侧股 骨上段骨折 2.腰2、3右侧横突骨折 3.右耻骨上支结构紊乱 4.右 桡骨远端粉碎性骨折；CT示：1.头颅未见明显异常 2.右肺中叶 结节灶、两下肺间质性改变、两肺下叶条索灶、两侧胸膜增厚 粘连 3.左侧髋臼前柱骨折。为进一步治疗拟上症收住入科。入 科时患者神志清，精神软，脸色略显苍白，测T 37.0°，P84次 /分，R20次/分，BP111/65mmHg,胸部压痛存，两肺听诊呼吸 音清，上腹部轻压痛，无反跳痛；右腕关节肿胀畸形，远端手 指血运良好，感觉稍麻木，活动稍受限；腰部棘突右侧压痛， 骨盆挤压分离症阳性，双髋活动受限；左大腿肿胀畸形，远端 肢体血运感觉活动正常；左胸部及左上臂可见大面积细小出血 点。入院后在局麻下行左胫骨结节骨牵引术。医嘱予一级护理， 禁食，心电监护吸氧，监测生命体征变化；予克沙抗感染，兰 索抑酸护胃、预防应激性溃疡，环磷腺苷葡胺消肿，地佐辛止 痛对症治疗。予以卧床制动，指导患者家属肢体功能锻炼，预 防肺不张、血栓形成及肢体肌肉萎缩。19日复查胸部CT示：新 见两肺弥漫细支气管病变，20日晨起患者血氧饱和度下降，3L/ 分吸氧状态下维持在95-96%左右，无明显胸闷气促、咳嗽咳痰、 呼吸困难等不适，考虑脂肪栓塞，立即予甲强龙80mg静推、低 分子肝素抗凝治疗。24日复查胸部CT示：两肺弥漫细支气管病 变较前明显吸收好转。8月30日在臂丛+腰麻下行右桡骨+左股 骨骨折切复内固定术，目前病情稳定。
局部因素： 1、直径小于7~20微米的脂肪栓子直接进入肺循 环。 2、脂肪栓子经肺-支气管动脉交通支进入体循 环。
临床表现
一)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征， 伴有PaO2↓和PCO2↑；
二)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、 昏迷；
三)皮肤粘膜出血点。 几种次要症状： 1)心率＞120次／min； 2)体温＞39℃； 3)血小板计数＜150×109／L； 4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞； 6)难以解释的红细胞压积降低。
3、软组织损伤.多数由手术或外伤累及软组织所 致。
4、其他原因.烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并 高血脂症等。极为罕见。
诱因
周身原因： 1、休克：低血容量和低血压提供了脂肪滴在微 循环滞留并形成栓子。 2、弥散性血管内凝血：加重栓塞的病理改变。 3、全身感染：革兰氏阴性菌败血症，加重或诱 发该综合征。