肝硬化

影像学检查


CT 肝硬化代偿期肝脏肿大 晚期肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽， 左右肝叶比裂失调 肝脏密度降低，增强后可见肝内门脉、 肝静脉、侧枝血管、脾肿大
影像学检查

MRI 影象与CT相似 不需要造影剂、多平面成象 确定门静脉分流形成、有无静脉曲张优 于CT
CT
食管钡剂X线检查
渗出液 炎症、肿瘤、理化因素 脓性、血性、乳糜 大多混浊 ＞1.018 阳性 自凝
渗出液与漏出液鉴别要点
漏出液 渗出液 蛋白总量 ＜25g/L ＞25g/L 有核细胞记数 ＜100×106/L ＞500 × 106/L 有核细胞分类 淋巴、间皮细胞 中性、淋巴细胞 细菌检查 无 有

胸腹水LDH>200u/l 胸腹水LDH/血清LDH>0.6 胸腹水pro/血清pro>0.5
肝性脑病

是最常见的死亡原因 诱因：①上消化道出血（最常见） ②摄入过多的含氮物质 ③水电解质紊乱及酸碱平衡失调 ④缺氧与感染 ⑤低血糖 ⑥便秘 ⑦催眠、镇静剂及手术
水电解质和酸碱平衡紊乱

低钠血症 低钾低氯血症 酸碱平衡紊乱
原发性肝癌


多见于病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬 化 AFP↑↑ 肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热
抗纤维化治疗

药物 青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化 酶的 竞争性拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、 中药汉防己甲素及甘草甜素、前列腺 素E2、维生素E、干扰素
肝炎性肝硬化的抗病毒治疗
1.慢性乙型肝炎 肝功能代偿期 5 HBeAg（+），HBV-DNA≥10 copy/ml HBeAg（-），HBV-DNA≥104copy/ml 失代偿期 HBV-DNA （+） 药物：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等
摄入乙醇 80g/d×10y （15%）

病因
肝豆状核变性（Wilson病） 血色病 α1抗胰蛋白酶缺乏症 HBV、HCV、 HDV IV型糖原累积病 （60-80%） 半乳糖血症 先天性酪氨酸血症



病毒性肝炎 慢性酒精中毒 非酒精性脂肪性肝炎 胆汁淤积 肝静脉回流受阻


遗传代谢性疾病 工业毒物或药物 自身免疫性肝炎 血吸虫病 四氯化碳、磷、 砷 隐源性肝硬化
淋巴液生成↑
血浆胶体渗透压↓
腹水
腹水、男性乳房发育
海蛇头、脐疝
肝掌
蜘蛛痣
黄疸
肝脏的临床表现

早期: 触及肿大的肝脏，质 硬、边钝，
表面尚平滑

晚期: 触及结节状
坏死后萎缩者肝脏触不到 坏死与并发炎症者肝脏触痛
并发症



食管胃底静脉曲张破裂出血 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病 水电解质和酸碱平衡紊乱 原发性肝癌 肝肾综合征 肝肺综合征 门静脉血栓形成

大小结节混合型肝硬化 两项混合绝大
多数肝硬化都属于这一类
正常肝脏
小结节性肝硬化
大结节性肝硬化
大小结节混合性肝硬化
肝脏主要的生理作用

分泌胆汁
蛋白质 ：合成、脱氨、转氨 （凝血因子 ）

物质代谢
糖：葡萄糖
糖原
脂类：合成、储存

解毒作用：氨、激素 、醛固酮、抗利尿激素
临床表现（代偿期）
症状较轻，缺乏特异性
内分泌系统

肝肾综合征时应作肾功能检查 疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆 汁性肝硬化时，应作相应抗体等免疫学 检查
影像学检查


超声波检查 肝硬化代偿期可见肝脏肿大，回声致密 失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗 或结节状改变 门脉高压者可见门静脉主干内径增宽＞ 13mm ，脾静脉内径＞8mm，脾大




特点 自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行 性氮质血症。肾脏无器质性损害 分型 1型HRS：急进性肾功能不全 2周内Cr>2倍或226umol/L 2型HRS：慢性肾功能不全 Cr 133-226umol/L
肝肺综合征(HPS)

机制：
三联征
严重肝病(基础) 肺内血管扩张（关键） 低氧血症/肺泡-动脉氧梯 度增加
腹水检查


腹水为淡黄色的漏出 如并发腹膜炎时，则透明度降低，比 重增高，细胞数增多，利凡他实验阳性， 细菌培养有时阳性 如革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验 （limulus lysate test）可阳性
渗出液与漏出液鉴别要点
原因 外观 透明度 比重 Rivalta 凝固性
漏出液 非炎症 淡黄浆液 透明或微混 ＜1.018 阴性 不自凝
内分泌失调 雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育
黑色素增多：肝病面容、皮肤色素沉着 醛固酮和抗利尿激素增多：钠水潴留 糖代谢异常
黄疸 胆汁分泌和排泄障碍
门 静 脉 高 压 症
假小叶、肝实质纤维化 直接压迫门静脉 门静脉回流受阻 门静脉压↑
失代偿期

门静脉高压症
食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉显露和曲张 痔静脉扩张



轻度：静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍 增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩 排空 中度：静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞 粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退，管腔稍扩 张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟 重度：静脉曲张累及食管中、上段至全长，管 腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮廓高 低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟
1.可有乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹 隐痛、轻微腹泻 2.体征:肝脏肿大、肝区触痛 3. 肝功能正常或轻度异常 4. 鉴别常需依赖肝脏病理
失代偿期

肝功能减退
全身症状 疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等 消化系统 厌食、腹胀、腹泻等 出血倾向与贫血 肝合成凝血因子减少、脾亢、肝炎病
毒致骨髓造血功能下降
门静脉血栓形成

多无临床症状 完全阻塞：腹痛、腹胀、血便、休克、 脾迅速增大、腹水迅速增加
实验室检查
肝功能（失代偿期 ）

酶学检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 门冬氨酸氨基转移酶（AST） r-谷氨酰转移酶（r-GT）
碱性磷酸酶（ALP）

高胆红素血症
肝功能（失代偿期 ）

蛋白代谢 A/G降低或倒置 前白蛋白下降早于白蛋白 蛋白电泳 免疫球蛋白
Child-Pugh分级标准
临床生化指标
肝性脑病（级） 腹水 总胆红素（umol/L）★ 白蛋白（g/L） 凝血酶原时间延长（秒）
1分
无 无 <34 >35 <4
2分
1－2 轻度 34－51 28-35 4-6
3分
3－4 中重度 >51 <28 >6
★PBC或PSC： 总胆红素（umol/L）：<68为1分，68－170为1分，>170为1分； 分级：A级：5－6分，B级：7－9分，C级：>10分(包括10分）
食管胃底静脉曲张破裂出血


最常见的并发症 多突然发生，一般出血量较大，多在 1000ml以上，很难自行止血 呕鲜血、血块、柏油便
自发性细菌性腹膜炎(SBP)

机制： 肠壁通透性增加,肠腔内细菌易位 临床表现：发热、腹痛、腹水增长迅速或持
续不减、腹部压痛、反跳痛

确诊：①腹水为渗出液：
WBC>500×106/L或 PMN>250×106/L ②腹水培养(+)

肝纤维化的检测

层粘连蛋白（Lamiuin）
升高说明基底膜更新率增加与肝纤维化有良 好的相关性 透明质酸（HA） 肝纤维化时合成增加

脯氨酰羟化酶（pH） 肝硬化时血清pH增高
定量肝功能试验

定量评价肝储备功能，评估手术风险 吲哚菁绿试验（ICG） 氨基比林呼气试验（ABT） 色氨酸耐量试验
鉴别诊断
肝肿大之鉴别

如原发性肝癌所致肝肿大 肝硬化合并肝癌所致肝肿大， 早期鉴别困难
脾肿大鉴别


特发性门静脉高压（班替氏综合征）所 致脾肿大 慢性粒细胞性白血病所致脾肿大
腹水之鉴别

女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别 中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别 老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别
肝内胆汁淤积 肝外胆道长期梗阻
缩窄性心包炎 慢性右心衰竭 Budd-Chiari综合征 肝小静脉阻塞性病
药物性肝炎

抗生素类药物：抗结核药物利福平、异烟肼等；大环内酯类药， 如四环素、红霉素、螺旋霉素等。 解热镇痛药物：如保泰松、阿斯匹林等。 抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静。 抗抑郁药物：阿米替林。 抗癫痫药物：丙戊酸钠。 镇静药物：苯巴比妥等。 抗甲亢药物：他巴唑、PTU等。 抗肿瘤药物：丝裂霉素、更生霉素等。 降糖药物：优降糖、拜糖平等。 心血管药物：异搏定、安搏律定等。 中药：大黄、苍耳子、相思子、野百合、天花粉、艾叶、川楝子 等。
1. 脾大：脾亢 2. 侧支循环形成
3.腹水

基本因素 门静脉高压 肝功能不全
腹水机制



门静脉压力增加 内脏动脉扩张 血浆胶体渗透压降低 继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多
门静脉高压 内脏血管扩张 肝硬化 有效循环血容量↓ 醛固酮↑
内脏毛细血管压↑
肝功能不全
抗利尿激素↑
钠水潴留
其他药物治疗

黄疸
消胆胺、熊去氧胆酸、S-腺苷甲硫氨酸、 中药强力宁 一般不用激素治疗
腹水治疗

基本措施：卧床休息，增加营养，加强支持治 疗 限钠、限水 少至中量腹水 每日钠盐限2g以下 中至大量腹水 每日钠盐1g以下 顽固性腹水 每日钠盐0.5g以下 水摄入量应限每日1000~1500ml 稀释性低钠血症（血钠＜130mmol/L）：每日 摄水量500-1000ml
凝血酶原时间（PT）


正常值：12-14S 反映肝细胞急慢性损伤所致凝血因子Ⅰ、 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障碍 与肝细胞受损程度正相关 早期非活动性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长 注射维生素K不能纠正
肝纤维化的检测
III型前胶原氨基末端肽（PIIIP） 升高主要反映活动性肝纤维化 IV型胶原 肝纤维化时IV型胶原升高 两者相关性较好
肝硬化
Hepatic Cirrhosis
概述


我国常见疾病和主要死亡病因之一 发病高峰年龄在35~48岁 男女比例约为3.6~8:1 出现并发症是死亡率高
概念



不同病因引起的,以肝组织弥漫性纤维化、再生结节 和假小叶形成为特征的慢性肝病 多系统受累 肝功能减退和门静脉高压为主要临床表现 晚期可出现各种并发症 所有进展性肝病的终末期
食管钡剂X线检查：食管静脉重度曲张
胃镜检查：食管静脉重度曲张，红色征
肝活组织检查

诊断肝硬化的金标准 尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断 出血倾向为禁忌
诊断


根据病史、症状、体征、实验室和辅助 检查，对失代偿期肝硬化可作出临床诊 断。代偿期肝硬化的诊断较困难。肝穿 刺活组织检查有确诊价值。 诊断描述：病因、病期、病理、并发症
消化道出血的鉴别

非食管静脉曲张性出血 如消化性溃疡 出血糜烂性胃炎 胃癌 食管癌 食管溃疡
肝性脑病昏迷的鉴别

与其他引起的神经精神症状鉴别 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 脑血管病
治疗
代偿期治疗 原则是力求稳定病情，消除 病因，减少各类并发症发生
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一般治疗


休息 饮食：高热量、高蛋白、足够维生素及 限制钠的摄入 支持疗法
肝肾综合征(HRS)

主要病理生理特点是内脏小动脉明显扩 张和全身动脉低血压，导致肾脏血管强 烈收缩因而肾小球滤过率下降
肝肾综合征(HRS)
机制
1、交感神经兴奋性增高 2、肾素-血管紧张素活动增强 3、肾前列腺素合成减少，缩血管因子(血 栓素A2、白三烯及内皮素等 )增加 4、肾内血供降低
肝肾综合征(HRS)
肝炎性肝硬化的抗病毒治疗
2.慢性丙型肝炎 抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高 代偿期肝硬化(Child-Pugh A级) 抗病毒治疗 失代偿期：多难以耐受IFNα治疗的不良反应， 有条件者应行肝脏移植术 药物：利巴韦林+干扰素
其他药物治疗

“保肝”药物
抗脂肪肝类药物 保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物 维生素类 促进代谢类药物
发病机制
肝星形细胞（HSC）激活，细胞外基质（ECM）增加 广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷 不规则结节状肝细胞团（再生结节） 纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）
肝内血循环紊乱
发病机制
病理

小结节性肝硬化 结节大小相等，直径
<3mm

大结节性肝硬化 结节大小不一，直径
>3mm
其他系统检查
造血系统


脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板 计数，必要时作骨髓检查； 疑及DIC时应作凝血消耗因子试验
血清免疫学检查

肝炎标志物 AFP 自身抗体
内分泌系统

雄激素减少，雌激素升高 肾上腺皮质功能减退（17-酮类固醇减少） 继发性醛固酮增多
内分泌系统


肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰 竭时血糖降低 肝性脑病时可作血氨测定