重症肌无力

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一、临床表现
呼吸肌无力： 呼吸困难、
无力，部分患者可出现肌无力危 象，需行人工辅助呼吸。
骨骼肌无力表现为波动性、 易疲劳性，晨轻暮重。
眼外肌无力：对称或非对称性
上睑下垂和(或)双眼复视是MG最常
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见的首发症状。
肢体各组肌群：肌无力症
状，以近端为著
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面肌受累：鼓腮漏气、
苦笑或呈肌病面容。
重症肌无力
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重症肌无力（ MG ）是一种 由乙酰胆碱受体 (AChR) 抗 体介导、细胞免疫依赖、 补体参与，累及神经肌肉 接头突触后膜，引起神经 肌肉接头传递障碍，出现 骨骼肌收缩无力的获得 性自身免疫性疾病。
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正常情况下神经末梢内储存大量含有Ach的突触小泡，神经冲动到达神经末梢时，只有 很少部分的Ach量子与突触后膜的AchR结合参与除极产生动作电位，而剩余的部分称为 安全阈（safety factor）。不同机制所致的安全阈降低是神经肌肉接头病变的特征之一。
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免疫抑制药物治疗
• 1．糖皮质激素：是治疗MG的一线药物，可使70%～80%的MG患者症状得到显著改善。 目前常用于治疗重症肌无力的糖皮质激素包括：醋酸泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松。成 年全身型MG和部分眼肌型MG患者，应早期联合使用免疫抑制剂。40%～50%的MG患者 肌无力症状会在4～10 d内一过性加重并有可能促发肌无力危象。 • 2．硫唑嘌呤：是治疗MG的一线药物。眼肌型MG和全身型MG皆可使用，可与糖皮质激 素联合使用，短期内有效减少糖皮质激素用量。建议在用硫唑嘌呤前筛查嘌呤甲基转移 酶基因缺陷，以减少硫唑嘌呤诱导的不可逆性骨髓抑制的风险。 • 3．环孢菌素A：主要用于因糖皮质激素或硫唑嘌呤不良反应或疗效欠佳，不易坚持用药 的MG患者，也可早期与糖皮质激素联合使用，可显著改善肌无力症状，并降低血中 AChR抗体滴度。 • 4．他克莫司：强效的免疫抑制剂。适用于不能耐受糖皮质激素和其他免疫抑制剂不良反 应或对其疗效差的MG患者，特别是抗RyR抗体阳性的MG患者；也可与糖皮质激素早期 联合使用。 • 5．环磷酰胺：用于其他免疫抑制药物治疗无效的难治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者。 与糖皮质激素联合 • 6．吗替麦考酚酯(MMF): MMF为治疗MG的二线药物，但也可早期与糖皮质激素联合使 用。 7．抗人CD20单克隆抗体(利妥昔单抗，rituximab)：适用于对糖皮质激素和传统免疫抑 制药物治疗无效的MG患者，特别是抗MuSK抗体阳性的MG患者。 在使用上述免疫抑制剂和(或)免疫调节剂时应定期检查肝、肾功能、血和尿常规等。
2 肌电图检查
2.1低频重复神经电刺激(RNS， <5Hz)；2.2单纤维肌电图(SFEMG)
3 相关血清抗体的检测
3.1骨骼肌AChR抗体（阳性确诊）；2．MuSK抗体；3．抗横纹肌抗体（阳性则 可能提示MG患者伴有胸腺肿瘤）
4 胸腺影像学检查
20%～25%的MG患者伴有胸腺肿瘤，约80%的MG患者伴有胸腺异常；20%～ 25%胸腺肿瘤患者可出现MG症状
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五、鉴别诊断
• 1．眼肌型MG的鉴别诊断：①Miller–Fisher综合征；②慢
性进行性眼外肌麻痹；③眼咽型肌营养不良；④眶内占位病变；⑤ Graves眼病；⑥Meige综合征
• 2．全身型MG的鉴别诊断：①吉兰–巴雷综合征；②慢性
炎性脱髓鞘性多发性神经病；③Lambert–Eaton综合征；④进行性脊 肌萎缩；⑤多发性肌炎；⑥肉毒中毒；⑦代谢性肌病
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六、一般治疗
• 一、胆碱酯酶抑制剂治疗：此类药物是治疗所有类型 MG的一线药物，用于改善临床症状，特别是新近诊断 患者的初始治疗，并可作为单药长期治疗轻型MG患者 • 二、免疫抑制药物治疗 • 三、静脉注射用丙种球蛋白：主要用于病情急性进展、 手术术前准备的MG患者，可与起效较慢的免疫抑制药 物或可能诱发肌无力危象的大剂量糖皮质激素联合使用 • 四、血浆置换 • 五、胸腺摘除手术治疗：疑为胸腺瘤的MG患者应尽早 行胸腺摘除手术，早期手术治疗可以降低胸腺肿瘤浸润 和扩散的风险。 • 六、胸腺放射治疗
眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、
颈肌受累：头颈活动障碍、
抬头困难或不能
咀嚼肌受累：咀嚼困
难。
咽喉肌受累：构音障碍、吞咽困
难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑
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眼肌型，病变仅局限于眼外肌，2年
之内其他肌群不受累。
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全身型， 有一组以上肌群受
累 。 包 括 ： ⅡA 型 ； ⅡB 型 （有无咀嚼、吞咽和构音障碍）
• 其他注意事项包括：禁用肥皂水灌肠；注意休息、保暖；避免劳累、 受凉、感冒、情绪波动等。
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十、预后
• 眼肌型MG患者中10%～20%可自愈，20%～30%始终局 限于眼外肌，而在其余的50%～70%中，绝大多数患者可 能在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉，发展成全身型 MG。约2/3的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰， 20%左右的患者在发病1年内出现MG危象。肌无力症状和 体征在某些条件下会有所加重，如上呼吸道感染、腹泻、 甲状腺疾病、怀孕、体温升高、精神创伤和用影响神经肌 肉接头传递的药物等。 • 广泛使用免疫抑制药物治疗之前，MG的病死率高达30% ，而随着机械通气、重症监护技术以及免疫抑制剂广泛应 用于MG的治疗，目前病死率(直接死于MG及其并发症的 比例)已降至5%以下。
重度激进型，发病数周或数月
内累及咽喉肌；半年内累及呼 吸肌，伴或不伴眼外肌受累， 生活不能自理。
迟发重度型，2年内逐渐进展，由Ⅰ、ⅡA、
ⅡB型进展而来，累及呼吸肌。
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临 床 添加标 分 题 类
肌萎缩型，起病半年内可出现骨骼肌萎 缩、无力。
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三、实验室检查
1 甲基硫酸新斯的明试验
相对评分＝(试验前该项记录评分–注射后每次记录评分)/试验前该项记录评分 ×100%，作为试验结果判定值。其中≤25%为阴性，>25%至<60%为可疑阳性 ，≥60%为阳性。检测结果为阴性，不能排除MG的诊断。
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甲基硫酸新斯的明试验
注射前可参照 MG临床绝对 评分标准。记 录1次单项肌 力情况，注射 后每10 min记 录1次，持续 记录60 min。 以改善最显著 时的单项绝对 分数，依照公 式计算相对评 分作为试验结 果判定值。
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四、诊断依据
• 1．临床表现：肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重 ，休息后缓解、好转。通常以眼外肌受累最常见。 • 2．药理学表现：新斯的明试验阳性。 • 3．RNS检查低频刺激波幅递减10%以上；SFEMG测定 的"颤抖"增宽、伴或不伴有阻滞。 • 4．抗体：多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体 ，或在极少部分MG患者中可检测到抗MuSK抗体、抗 LRP 4抗体 • 在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和 (或)神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。有条 件的单位可检测患者血清AChR抗体等，有助于进一步 明确诊断。需除外其他疾病。
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九、治疗MG过程中注意事项
• MG患者慎用的药物包括：部分激素类药物，部分抗感染药物(如氨基 糖苷类抗生素、喹诺酮类等以及二性霉素等抗真菌药物)，部分心血 管药物(如利多卡因、奎尼丁、β–受体阻滞剂、异搏定等)，部分抗癫 痫药物(如苯妥英钠、乙琥胺等)，部分抗精神病药物(如氯丙嗪、碳酸 锂、地西泮、氯硝西泮等)，部分麻醉药物(如吗啡、度冷丁等)，部分 抗风湿药物(如青霉胺、氯喹等)。
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七、不同类型MG患者的治疗
1、单纯眼肌型MG：病初可使用胆碱酯酶抑制剂治疗，如果疗效不 佳可考虑联合应用糖皮质激素或甲泼尼龙冲击治疗。 2、全身型MG：在应用胆碱酯酶抑制剂的基础上，应早期联合使用 糖皮质激素和免疫抑制剂，经甲泼尼龙冲击治疗后疗效仍欠佳者，可 考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗。成年全身型MG患者如伴有胸腺异 常，如胸腺肿瘤或胸腺增生，应积极早期胸腺摘除治疗。 3、MG危象：包括肌无力危象、胆碱能危象。 4、妊娠期MG：多数MG患者的病情不会加重，也不会影响分娩的时 间和方式。怀孕期间使用胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素相对安全，其 他免疫抑制药物有可能影响胚胎的正常发育，应在怀孕前停用。 4、MuSK抗体阳性的MG患者：AChR抗体阴性而MuSK抗体阳性的 全身型MG患者，对胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素和免疫抑制剂疗效 较差
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八、MG患者合并其他疾病
• MG患者可合并Graves病、多发性肌炎、多发性 硬化、干燥综合征、周期性麻痹、Hashimoto病 、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、吉兰–巴雷综 合征、再生障碍性贫血等疾病；部分患者还可能 累及心肌，表现为心电图异常、心律失常等。因 此，在积极治疗MG的同时，还要兼顾可能合并的 其他疾病。