重症肌无力

二、流行病学资料

MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。 发病高峰，女为20～30岁，男为50～70 岁。25％病人于21岁前起病。其罹病率为 2/10万～10/10万。
三、发病机理
发病机理
（一）AChR Ab起重要作用
பைடு நூலகம்
85％MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度与临床病情相关；新生儿MG
治疗



抗胆碱酯酶：嗅吡斯的明60mg4/日 激素：甲强龙1g 1/日冲击7天后减量，渐改 口服 甲亢治疗 综合对症处理
一、概念

重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆碱 受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是T 细胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局 部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或 用抗胆碱酯酶药物后可以缓解，也可累及心肌与平 滑肌，表现出相应的内脏症状。
沉积。这些提示补体与MG有关。若把AChRAb
输入补体耗尽了的实验动物，则不能致EAMG的 被动转移。这提示补体也参与MG的发病机理。
（四）自身免疫性疾病
（autoinmmune disease, AID）

MG病人身上常可测出其他自身抗体，且
多伴其他自身免疫性疾病，如：桥本甲状
腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征
辅助检查



（2015-9-2）FT3、FT4升高，TSH下降，甲 状腺过氧化物酶抗体升高。 梅毒抗体阳性，滴度1:4。 抗核抗体谱、甲状腺微粒体抗体、甲状腺球 蛋白抗体均阴性。 类风湿因子、CRP、血沉、血常规、生化、 糖化血红蛋白、肿瘤标志物均正常。
诊断

重症肌无力（IIb型）
诊断分析
五、临床分型
Osserman分型
Ⅰ型：眼肌型，仅眼外肌受累，两年内其他肌群不受累。 Ⅱ型：全身型，有一组以上肌群受累 Ⅱa型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌 受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理 Ⅱb型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌 受累，通常有咀嚼、吞咽和构音障碍，生活难自理 Ⅲ型：重度激进型，起病急，进展快，发病数周或数月内累及咽 喉肌，半年内累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不 能自理。 Ⅳ型：迟发重度型，隐袭起病，缓慢进展，两年内逐渐发展，由 Ⅰ 、Ⅱa、 Ⅱb型进展，累及呼吸肌。 Ⅴ型：肌萎缩型，起病半年内可出现肌萎缩、无力。



肌无力危象：酌情增加胆碱酯酶抑制剂剂量，直 到安全剂量范围内肌无力症状改善满意为止 胆碱能危象：酌情阿托品拮抗；如未获得满意疗 效考虑激素冲击；部分患者可同时用血浆交换或 大剂量丙种球蛋白冲击，应尽快减少或者停用胆 碱酯酶抑制剂，一般5-7天后再用，从小剂量逐 渐加量；同时给予激素冲击、血浆交换或静脉注 射免疫球蛋白 反拗危象：对抗胆碱酯酶无反应，可停用，后再 调整
出生时血AChRAb高，病情重，几天后Ab滴度下降，病情减轻；MG病 人血浆交换后，其病情随AChRAb滴度下降而好转，若把其血浆，或由 其血浆提取的IgG或AChRAb输回，则其病情复恶化 ；用由电鳗提取所 得AChR主动免疫家兔实验性变态反应性EAMG，其血AChRAb也高； 若把由MG病人或EAMG动物血中提取的AChRAb，输入实验动物，则 可致MG的被动转移。这些提示：AChRAb可致MG且与病情相关。
辅助检查





( 2015-08-30 )肌电图：肌源性损害；重频 试验：低频重复刺激结果阳性。 (2015-9-1)胸部CT：前纵隔内软组织密度影， 考虑胸腺退化不良。 (2015-9-1)彩超：双叶甲状腺弥漫性病变、 实性结节，考虑结节性甲状腺肿。 (2015-9-1)腹部彩超、心电图大致正常。 ( 2015-9-1 )疲劳试验阳性。新斯的明试验： 阳性。
（二）细胞免疫参与

用AChR刺激MG病人周围血淋巴细胞的淋巴母 细胞转化试验，结果提示MG病人体内有针对 AChR的特异性细胞免疫。MG病人周围血淋巴 细胞亚群有变化，用提纯的特殊淋巴细胞亚群， 可行MG的被动转移。说明细胞免疫确参与MG
的发病机理。
（三）补体参与

MG病人血中总补体量减少与MG病情恶化有关； MG病人与EAMG动物NMJ处突触后膜上有补体
（三）静脉注射丙种球蛋白

主要用于急性进展，手术前准备，可与 大量激素或免疫抑制剂联合用，多于用 后5-10d起效，作用持续2个月左右。
（四）血浆置换

主要用于急性进展、肌无力危象者，胸 腺切除前或围手术期处理，以及免疫抑 制治疗初始阶段。
（五）胸腺摘除治疗

疑为胸腺瘤的MG患者应尽早行胸腺摘除 手术，早期手术治疗可以降低胸腺肿瘤 浸润和扩散的风险。胸腺摘除手术，可 使部分MG患者临床症状得到改善，而部 分MG患者可能在手术治疗后症状加重。 一般选择手术的年龄为18周岁以上。
定位诊断：骨骼肌、神经肌肉接头 依据：
1、转颈、抬头困难，耸肩无力，定位于胸锁乳突肌及斜方肌； 2、双眼上睑下垂，双眼内收困难，定位于 上睑提肌、内直肌； 3、右上肢近端无力，肌腱反射及病理征正常，无感觉异常，定位于周围 神经肌肉损害； 4、肌电图示肌源性损害，重频试验：低频重复刺激结果阳性。
诊断分析


糖皮质激素：一线，可使70-80%患者症状显著改 善，40-50%肌无力在4-10d内一过性加重或出现危 象，甲强龙1g3天，0.5g2天，醋酸泼尼松1mg/ （kg.d)顿服，维持4-16周减量，每2-4周减5-10mg， 至20mg后每4-8周减5mg，至隔日服用最低有效剂 量。 硫唑嘌呤：一线，可与糖皮质激素合用，有效减少 后者用量，可使70-90%患者改善。 环孢菌素A ：和前两者不耐受或者效果不佳时用。 环磷酰胺：用于对以上药无效的难治MG。 吗替麦考酚酯：二线。 抗人CD20单克隆抗体（妥利昔单抗）。

（四）抗胆碱酯酶药物试验阳性：新斯的明/腾喜龙 （阿托品对抗）。
（五）纵隔的放射学检查 胸腺CT或MRI发现胸腺瘤及胸腺增生。 （六）重复神经电刺激 停用抗胆碱酯酶药17小时后，低频<3或5Hz>和
高频（10Hz以上）衰减试验 阳性，约80％的患者出现低频刺激阳性，
与病情轻重相关。
七、鉴别诊断



多发性肌炎<Polymyositis> 周期性麻痹<PP> 进行性肌营养不良<PMD> 肉毒杆菌毒素中毒<intoxation of
botulismotoxin>

进行性延髓麻痹<PBP>
八、危象及鉴别
定义

由于肌无力致呼吸、吞咽困难、咳嗽无力而 不能维持基本生活及生命体征者
分类

肌无力危象<myasthenic crisis> ：由于胆 碱能不足引发的危象
等；其胸腺多有增生。这些提示MG可能 与自身免疫有关。
（五）自身免疫的起动

具有某些遗传素质易感个体的胸腺肌样上皮细胞 感染了某种病毒而成上皮样细胞，其表面出现的 新的抗原决定簇，刺激机体发生免疫应答（细胞 和体液免疫）。此种上皮样细胞表面新的抗原决 定簇与AChR间有交叉免疫性，此种新产生的免 疫应答也针对AChR。于是起了针对NMJ处突触 后膜上AChR的自身免疫。

胆碱能危象<cholinergic crisis> ：由于胆 碱能过剩引发的危象

反拗性危象<brittle crisis> ：由于抗胆碱 药失敏引发的危象
九、治疗
（一）胆碱酯酶抑制剂 一线药物，新近诊断的初始治疗，可作为单 药长期治疗轻型者，最大剂量480mg/日，分 3-4次口服。
（二）免疫抑制剂
（六）胸腺放射治疗

此疗法适用于胸腺增生、全身无力、药 物疗效不佳、浸润性胸腺瘤不能手术、 未完全切除胸腺瘤或术后复发的患者。 分次日量1～2 Gy ，每周5次，一般总量 50～60Gy ，可获疗效。
十、危象的处理

呼吸肌功能受累导致严重呼吸困难状态，危及 生命者，应积极行人工辅助呼吸，包括正压呼 吸、气管插管或气管切开，监测动脉血气分析 中血氧饱和度和二氧化碳分压，并进一步判断 MG危象的类型。
七、实验室检查

相关血清抗体检测 胸腺影像学发现胸腺瘤及胸腺增生 疲劳试验及抗胆碱酯酶药物试验 重复神经电刺激、单纤维肌电图 其他检查
六、诊断

（一）病史及临床表现。
（二）疲劳<Jolly>试验 受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。
（三）ACHR-Ab检测 特异性达99％，敏感性达88％。但正常者不能 排除。
重症肌无力
（myasthenia gravis）
病例资料
一般情况：陈ⅩⅩ，女，48岁 住院日期：2015-9-1至2015-9-18 主诉：波动性双眼睑下垂7月，加重伴抬头困 难1月。 既往体健。
病例资料

神经系统查体：神清，双眼睑下垂，双眼 球内收困难，转颈、抬头、耸肩无力，右 上肢近端肌力4+级，余查体大致正常。
定性诊断：自身免疫性疾病 依据：
1、中年女性，既往体健、亚急性起病、病程较长，呈进行性 加重； 2、主要累及骨骼肌，以近端肌无力、病态疲劳、肌肉萎缩为 主要特点，活动后加重，呈晨轻暮重特点；症状有波动， 无反射、感觉障碍； 3、甲状腺功能异常，提示自身免疫功能异常； 4、功能缺损符合神经肌肉接头病变区域表现； 5、辅助检查：疲劳试验及新斯的明试验阳性，肌电图：肌源 性损害；重频试验：低频重复刺激结果阳性。
谢谢！
与癌性肌无力鉴别


鉴别项
年龄 性别 伴发疾病 患肌分布
MG
Lambert-Eaton

青少年，多<30岁 女性居多 其他自身免疫性疾病 多有眼外肌受累 颅神经支配肌受累 疲劳试验 ＋ 药物试验 ＋ ACHR-Ab检测 80％＋ 电生理试验 低频、高频下降>10%
胸腺CT 腱反射 小脑功能 及感觉异常 治疗

成年，多>50岁 男性居多 2/3伴癌症，尤以肺Ca 下肢>上肢，近端>远端 颅神经支配肌多不受累 － 可以＋，但多数－ － 低频下降<10%， 高频上升>100~200％ 肿瘤、增生、退化不良 － 开始正常，迅速减退/消失 开始减退/消失 正常 30％存在异常 ChEI等 盐酸胍乙啶、手术等
与其它疾病鉴别
四、临床表现
1、骨骼肌病态疲劳：易波动，晨轻暮重，连续收缩加重，休息后缓解，
受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释，分布可不对称、程度可不同。 2、全身骨骼肌均可受累，颅神经较脊神经更易受累，多见于眼外肌麻痹， 甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累，以近端肌为重，感觉及腱反射正 常。累及呼吸肌出现咳嗽无力、呼吸困难，称重症肌无力危象，为致死 主因，心肌偶可受累。 3、胆碱酯酶抑制剂有效。 4、起病隐袭，波动，缓解复发交替，晚期难恢复，少数可自然缓解。

在MG病人，尤其是被动转移EAMG动物NMJ处突触后膜上，用免疫病
理学方法，可检出AChRAb。这些提示AChRAb是通过NMJ处突触后
膜上AChR而致MG。
AChR Ab的作用机理 与AChR和Ach结合部位相结合，竞争性地 直接抑制Ach的结合； 与AChR上非Ach结合部位结合，通过空间 妨碍作用，间接抑制Ach的结合； 通过Ab介导的细胞毒作用，而破坏AChR。 也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab，通过 激活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR 脱落。