贫困户精准识别核查表
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贫困户精准识别核查表
一、基本信息
家庭住址： _____省
户主 名称:
_____市
联系 电话:
______县
_____镇
开户银 行(选
_________村委会
_________自然村（组）
银行账号（选填）：
二、家庭成员信息
A2 证件 性别 类型 A4 与户 主关系
A6 A5 政 民 治 族 面 貌 A7 文 化 程 度 A8 在 校 生 情 况 A9 健 康 状 况 A 10 劳 动 能 力 A 11 务 工 情 况 A 12 务 工 时 间 A1 3 是 否 现 役 军 人 A14 是否 参加 大病 医疗 保险 入读 技工 院校 意愿 培 训 需 求 技 能 状 况 就 业 意 向 就 业 预 期 是否 参加 城镇 职工 基本 养老 保险 是否 参加 城乡 居民 基本 医疗 保险 是否 参加 城乡 居民 基本 养老 保险 城乡居民基本 养老保险个人 缴费档次或目 前领取养老金 水平
□是
A35 主要燃料类型 A36 是否加入农民专 业合作社 A37 有无卫生厕所
□是 □有
□是 □是 □是
A57 是否通广播电视
□是 联系电话：
A56a 危房级别
Βιβλιοθήκη Baidu
□是 月 日
填表人：
户主签 2 字：
填表日期：
年
四、生产生活条件
A24耕地面积（亩） A24a有效灌溉面积（亩） A25 林地面积（亩） A25a退耕还林面积(亩) A25b林果面积（亩） A26 牧草地面积（亩） A27 水面面积（亩） A56 主要住房是否危房 A28 是否通生产用电 A29 与村主干路距离 （公里） A30 入户路类型 A31 住房面积（平方 米） A32是否通生活用电 A33 饮水是否困难 A34饮水是否安全
序号 A1 姓名
A3 证件号码
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
三、收支情况
A39 工资性收入（元） A40 生产经营性收入（元） A41 财产性收入（元） A42 转移性收入（元） A42a 计划生育金（元） A42b 低保金（元） A51未偿还借(贷)款（元） A52家庭可支配收入(元) A42c 五保金（元） A42d 养老保险金 （元） A42e 生态补偿金 （元） A42f 其他转移性收入 （元） A42g 城乡居民基本医 疗保险报销医疗费(元) A42h 医疗救助金(元) A53家庭年人均可支配 收入 A43 生产经营性支出 （元） A50转移性支出 A50a 个人所得税 （元） A50b 社会保障支出 (元) A50c 赡养支出（元） A50d 其他转移性支出 (元)
一、基本信息
家庭住址： _____省
户主 名称:
_____市
联系 电话:
______县
_____镇
开户银 行(选
_________村委会
_________自然村（组）
银行账号（选填）：
二、家庭成员信息
A2 证件 性别 类型 A4 与户 主关系
A6 A5 政 民 治 族 面 貌 A7 文 化 程 度 A8 在 校 生 情 况 A9 健 康 状 况 A 10 劳 动 能 力 A 11 务 工 情 况 A 12 务 工 时 间 A1 3 是 否 现 役 军 人 A14 是否 参加 大病 医疗 保险 入读 技工 院校 意愿 培 训 需 求 技 能 状 况 就 业 意 向 就 业 预 期 是否 参加 城镇 职工 基本 养老 保险 是否 参加 城乡 居民 基本 医疗 保险 是否 参加 城乡 居民 基本 养老 保险 城乡居民基本 养老保险个人 缴费档次或目 前领取养老金 水平
□是
A35 主要燃料类型 A36 是否加入农民专 业合作社 A37 有无卫生厕所
□是 □有
□是 □是 □是
A57 是否通广播电视
□是 联系电话：
A56a 危房级别
Βιβλιοθήκη Baidu
□是 月 日
填表人：
户主签 2 字：
填表日期：
年
四、生产生活条件
A24耕地面积（亩） A24a有效灌溉面积（亩） A25 林地面积（亩） A25a退耕还林面积(亩) A25b林果面积（亩） A26 牧草地面积（亩） A27 水面面积（亩） A56 主要住房是否危房 A28 是否通生产用电 A29 与村主干路距离 （公里） A30 入户路类型 A31 住房面积（平方 米） A32是否通生活用电 A33 饮水是否困难 A34饮水是否安全
序号 A1 姓名
A3 证件号码
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
三、收支情况
A39 工资性收入（元） A40 生产经营性收入（元） A41 财产性收入（元） A42 转移性收入（元） A42a 计划生育金（元） A42b 低保金（元） A51未偿还借(贷)款（元） A52家庭可支配收入(元) A42c 五保金（元） A42d 养老保险金 （元） A42e 生态补偿金 （元） A42f 其他转移性收入 （元） A42g 城乡居民基本医 疗保险报销医疗费(元) A42h 医疗救助金(元) A53家庭年人均可支配 收入 A43 生产经营性支出 （元） A50转移性支出 A50a 个人所得税 （元） A50b 社会保障支出 (元) A50c 赡养支出（元） A50d 其他转移性支出 (元)