2型糖尿病患者健康管理服务规范培训课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
◆ 充分发挥综合医院和基层医疗卫生机构各自的优势， 使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医 疗负担
◆ 个体化 根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。
◆ 综合性 药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理
等综合性措施。 ◆ 参与性
开发患者主动参与的意愿和能力。（在健康问题上强调个人的 责任，慢性病上尤为重要，医不叩门） ◆ 及时性
9.用药调整意见：对血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结 合其服药依从性提出增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物 等调整用药意见。（药物不变的也继续列入）（2017年新增）
10.转诊：签约服务的患者要记录联系的转诊医生和联系方式。转诊结 果填写到位或未到位。（2017年新增）
11.居民签名：面对面随访后本人确认签名。（2017年新增） 12.备注：两次随访之间发生的其他疾病或服务情况也可记录与此。转 诊后仍控制不满意等特殊情况应记录说明，并请患者签字。（2017年新 增）
定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。 ◆ 连续性
基层医疗卫生机构常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日 常自我管理，组成连续性、动态性管理。
◆ 门诊随访
患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖 尿病患者随访记录表（最理想、有一定难度）
◆ 家庭随访
医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表 （家庭医生团队等模式）
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。以门诊预约随访为主，提高患者自身健康的责任感 （2017版新增）。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过 本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患 者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症 中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管 理服务。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管 疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
◆ 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提 高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平
◆ 有效控制血糖、血压、血脂相关指标
◆ 监测血糖、血压、血脂、体重、并发症和相关伴发 疾病的变化
◆ 糖尿病确诊标准（任意一项）： 糖尿病症状＋任意时间血糖水平 ≥11.1mmol/L(200mg/dl)
（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） ； 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平 ≥11.1mmol/L。
◆ 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损） 空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～<7.0mmol/L； 糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2
日吸烟量：累计100支以上或连续抽3个月以上为吸烟。斜线 后填写吸烟者下次随访目标吸烟量。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，×× 分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应 达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀 粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
“五驾马车”
饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗（最后）
有效控制血糖、血脂和血压 预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重 供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康
控制总能量－达到或维持合理体重 平衡膳食－合理安排各种营养素比例 避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡 没有不可吃的只有吃多少和什么时候吃的问题（营
➢ 高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg]，或正在接受降压治疗
➢ 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（越高越好）（HDLＣ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或 正在接受调脂治疗
➢ 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 ➢ 有一过性类固醇糖尿病病史者 ➢ 多囊卵巢综合征（PCOS）患者 ➢ 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者
6服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按 医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方 ，但患者未使用此药。医生可以来自随访机构，也可来自其 他医疗机构。
7．低血糖反应（危害重，重点询问）：根据上次随访 到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．下一步管理措施：根据此次随访结果，提出管理措 施，将措施填写在“□”内除四次常规随访外，其他随 访可采用电话随访方式，将随访情况依次记录在随访表 内，体征数值可采用患者自测结果或其他医疗机构提供 的数据（备注标明）（2017版新增）
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、工 作 指 标
（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖 尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人 数×100％。
（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达 标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的 血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血 糖＜7mmol/L。（国家第三版、2017版新增了注释）
六、附 件
足背动脉
目前用药情况 下一步管注、
1．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日 期和死亡原因。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果 。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖 化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当 放宽）（国家第三版和2017版）或其他辅助检查，应如实 记录
◆ 电话随访
电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖 值等，填写糖尿病患者随访记录表（老年人等存 在困难）
◆ 集体随访
医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、 宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记 录表，并通知患者到相应机构作相应检查。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反 应、
小时血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。
糖化血红蛋白
反映过去60-90天平均血糖水平 长期控制慢性并发症重要指标 正常一般 4-6.5%；控制<7%； >8%危险
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情 况；
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状；
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背 动脉搏动。
三、服 务 流 程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危急
情况
3.评估上次就诊到此
辖区内 次就诊期间症状
35岁及 以上常 住居民 中确诊 为2型 糖尿病 的患者
并存的临床症状 最近一次各项辅助 检查结果
测量体重，计算 BMI，检查足背动脉 搏动
生活方式，包括吸
根据 评估 结果 进行 分类 干预
烟、饮酒、体育锻
炼、饮食控制等
服药情况
若存在危急情况处理后紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药物 不良反应、无新发并发 症或原有并发症无加 重。
按期随访
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同）或 有药物不良反应
调整药 物，2周 时随访
连续两次随访血糖控 制不满意
养学）
能量 主 Kcal 食
1400 4两
叶菜 瘦肉+豆 腐
1斤 2两
鸡蛋 奶类
1个 250g
油脂
2汤匙
1600 5两 1斤 2两 1个 250g 2汤匙
尿糖检测
不能作为诊断依据
口服葡萄糖耐量试验（OGTT) 用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断
标准的患者（进一步确诊）
空腹血糖（必须做好）
糖尿病最常用的检测指标
2小时血糖 餐后2小时血糖
指从吃第一口饭开始计时，整2个小时 后测血糖
容易发现可能存在的餐后高血糖水平
糖化血红蛋白
通常可以反映过去60-90天平均血糖 水平（了解患者长时间的血糖水平）
无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L） 或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增 加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级 医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健 康体检，体检可与随访相结合。
具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血 糖、 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行判断。
➢ 年龄≥40岁 ➢ 有糖调节受损史 ➢ 超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖
（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖 （男性腰围≥90ｃｍ，女性腰围≥85ｃｍ） ➢ 静坐生活方式（长期不动，以坐为主，工作或 生活） ➢ 一级亲属中有2型糖尿病家族史 ➢ 有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖 尿病史的妇女
项以及填表说明
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
一、服 务 对 象
辖区内35岁及以上（常住居民中）（国家版第 三版）2型糖尿病患者
二、服 务 内 容
• 分4种情况进行干预
机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性 筛查。
患病率（%）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0.8 0 1980
9.7
2.95
4.01
4.76
6.07
1989
1994
1996
2002
2010
直调 高查 速时 增间 长和 。方
案 不 一 样 ， 但 结 论 是
型 糖 尿 病 一
2
• 强调服务对象的“常住”概念（国家第三 版）
• 健康体检明确了检查空腹血糖 • 完善糖尿病患者服务流程图 • 考核指标改为工作指标 • 完善随访记录表中足背动脉搏动选
即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相 结合，（和现有基层相应工作的结合，如老年人查 体，孕产妇管理等）在患者就医过程中，对高危对 象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一 级亲属中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危 对象等）进行筛查。
血糖检查
血浆血糖
是诊断糖尿病的依据
指尖血糖
监测患者血糖水平（不能作为诊断依 据）
连续两次随访药物不 良反应没有改善
有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2周 内主动随 访转诊情 况
告诉所有患者
出现哪些异常时 应立即就诊
进行针对性生活 方式指导
每年应进行一次 较全面健康检查。
四、服 务 要 求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证 管理的连续性。
5．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方（ 2011版和国家第三版要求）同时记录其他医疗机构开具的 处方药（国家第三版新加），根据此次随访将患者当前用药 情况写在表格中，写明用法、用量。如在其他医疗机构开具 的处方药，在药物名称栏后标注“ ”，自行在药店购买的 药品在药品名称栏后注明“ ”。（2017版新增）
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体 重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调 整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量 体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及 体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行 生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
◆ 个体化 根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。
◆ 综合性 药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理
等综合性措施。 ◆ 参与性
开发患者主动参与的意愿和能力。（在健康问题上强调个人的 责任，慢性病上尤为重要，医不叩门） ◆ 及时性
9.用药调整意见：对血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结 合其服药依从性提出增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物 等调整用药意见。（药物不变的也继续列入）（2017年新增）
10.转诊：签约服务的患者要记录联系的转诊医生和联系方式。转诊结 果填写到位或未到位。（2017年新增）
11.居民签名：面对面随访后本人确认签名。（2017年新增） 12.备注：两次随访之间发生的其他疾病或服务情况也可记录与此。转 诊后仍控制不满意等特殊情况应记录说明，并请患者签字。（2017年新 增）
定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。 ◆ 连续性
基层医疗卫生机构常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日 常自我管理，组成连续性、动态性管理。
◆ 门诊随访
患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖 尿病患者随访记录表（最理想、有一定难度）
◆ 家庭随访
医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表 （家庭医生团队等模式）
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。以门诊预约随访为主，提高患者自身健康的责任感 （2017版新增）。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过 本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患 者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症 中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管 理服务。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管 疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
◆ 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提 高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平
◆ 有效控制血糖、血压、血脂相关指标
◆ 监测血糖、血压、血脂、体重、并发症和相关伴发 疾病的变化
◆ 糖尿病确诊标准（任意一项）： 糖尿病症状＋任意时间血糖水平 ≥11.1mmol/L(200mg/dl)
（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） ； 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平 ≥11.1mmol/L。
◆ 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损） 空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～<7.0mmol/L； 糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2
日吸烟量：累计100支以上或连续抽3个月以上为吸烟。斜线 后填写吸烟者下次随访目标吸烟量。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，×× 分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应 达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀 粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
“五驾马车”
饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗（最后）
有效控制血糖、血脂和血压 预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重 供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康
控制总能量－达到或维持合理体重 平衡膳食－合理安排各种营养素比例 避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡 没有不可吃的只有吃多少和什么时候吃的问题（营
➢ 高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg]，或正在接受降压治疗
➢ 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（越高越好）（HDLＣ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或 正在接受调脂治疗
➢ 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 ➢ 有一过性类固醇糖尿病病史者 ➢ 多囊卵巢综合征（PCOS）患者 ➢ 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者
6服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按 医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方 ，但患者未使用此药。医生可以来自随访机构，也可来自其 他医疗机构。
7．低血糖反应（危害重，重点询问）：根据上次随访 到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．下一步管理措施：根据此次随访结果，提出管理措 施，将措施填写在“□”内除四次常规随访外，其他随 访可采用电话随访方式，将随访情况依次记录在随访表 内，体征数值可采用患者自测结果或其他医疗机构提供 的数据（备注标明）（2017版新增）
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、工 作 指 标
（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖 尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人 数×100％。
（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达 标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的 血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血 糖＜7mmol/L。（国家第三版、2017版新增了注释）
六、附 件
足背动脉
目前用药情况 下一步管注、
1．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日 期和死亡原因。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果 。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖 化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当 放宽）（国家第三版和2017版）或其他辅助检查，应如实 记录
◆ 电话随访
电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖 值等，填写糖尿病患者随访记录表（老年人等存 在困难）
◆ 集体随访
医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、 宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记 录表，并通知患者到相应机构作相应检查。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反 应、
小时血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。
糖化血红蛋白
反映过去60-90天平均血糖水平 长期控制慢性并发症重要指标 正常一般 4-6.5%；控制<7%； >8%危险
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情 况；
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状；
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背 动脉搏动。
三、服 务 流 程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危急
情况
3.评估上次就诊到此
辖区内 次就诊期间症状
35岁及 以上常 住居民 中确诊 为2型 糖尿病 的患者
并存的临床症状 最近一次各项辅助 检查结果
测量体重，计算 BMI，检查足背动脉 搏动
生活方式，包括吸
根据 评估 结果 进行 分类 干预
烟、饮酒、体育锻
炼、饮食控制等
服药情况
若存在危急情况处理后紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药物 不良反应、无新发并发 症或原有并发症无加 重。
按期随访
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同）或 有药物不良反应
调整药 物，2周 时随访
连续两次随访血糖控 制不满意
养学）
能量 主 Kcal 食
1400 4两
叶菜 瘦肉+豆 腐
1斤 2两
鸡蛋 奶类
1个 250g
油脂
2汤匙
1600 5两 1斤 2两 1个 250g 2汤匙
尿糖检测
不能作为诊断依据
口服葡萄糖耐量试验（OGTT) 用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断
标准的患者（进一步确诊）
空腹血糖（必须做好）
糖尿病最常用的检测指标
2小时血糖 餐后2小时血糖
指从吃第一口饭开始计时，整2个小时 后测血糖
容易发现可能存在的餐后高血糖水平
糖化血红蛋白
通常可以反映过去60-90天平均血糖 水平（了解患者长时间的血糖水平）
无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L） 或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增 加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级 医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健 康体检，体检可与随访相结合。
具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血 糖、 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行判断。
➢ 年龄≥40岁 ➢ 有糖调节受损史 ➢ 超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖
（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖 （男性腰围≥90ｃｍ，女性腰围≥85ｃｍ） ➢ 静坐生活方式（长期不动，以坐为主，工作或 生活） ➢ 一级亲属中有2型糖尿病家族史 ➢ 有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖 尿病史的妇女
项以及填表说明
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
一、服 务 对 象
辖区内35岁及以上（常住居民中）（国家版第 三版）2型糖尿病患者
二、服 务 内 容
• 分4种情况进行干预
机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性 筛查。
患病率（%）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0.8 0 1980
9.7
2.95
4.01
4.76
6.07
1989
1994
1996
2002
2010
直调 高查 速时 增间 长和 。方
案 不 一 样 ， 但 结 论 是
型 糖 尿 病 一
2
• 强调服务对象的“常住”概念（国家第三 版）
• 健康体检明确了检查空腹血糖 • 完善糖尿病患者服务流程图 • 考核指标改为工作指标 • 完善随访记录表中足背动脉搏动选
即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相 结合，（和现有基层相应工作的结合，如老年人查 体，孕产妇管理等）在患者就医过程中，对高危对 象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一 级亲属中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危 对象等）进行筛查。
血糖检查
血浆血糖
是诊断糖尿病的依据
指尖血糖
监测患者血糖水平（不能作为诊断依 据）
连续两次随访药物不 良反应没有改善
有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2周 内主动随 访转诊情 况
告诉所有患者
出现哪些异常时 应立即就诊
进行针对性生活 方式指导
每年应进行一次 较全面健康检查。
四、服 务 要 求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证 管理的连续性。
5．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方（ 2011版和国家第三版要求）同时记录其他医疗机构开具的 处方药（国家第三版新加），根据此次随访将患者当前用药 情况写在表格中，写明用法、用量。如在其他医疗机构开具 的处方药，在药物名称栏后标注“ ”，自行在药店购买的 药品在药品名称栏后注明“ ”。（2017版新增）
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体 重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调 整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量 体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及 体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行 生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。