2018年手术室工作总结

• 10月底与市卫计委组织的专家组对阜南各级医院进行院感专项督查。
• 11.27迎接省质控中心内镜专项检查，弋矶山医院院感办主任唐丽玲 对我科的布局流程，提出建设性宝贵意见，我科即刻整改。
• 11.28迎接我院等级医院复审，对专家提出的问题进行了积极整改。 一次次督查，是考验，亦是促进，推动着我们的工作不断向前进。
主要措施落实情况— 二级质控的落实
对质控人员的质控项目进行重新分组，每组质控人员按 照《手术室护理质量控制评价标准》每周活动1次，将质 控内容记录在二级质控记录本上。
每月召开质量分析会，根据科室自查存在的问题进行原 因分析，制定有效的改进措施，并进行效果跟踪，实现 目标管理。
主要措施落实情况— 不良事件
5月份购置了3M聚酯衬垫，护理人
员在为压疮高危患者摆放体位时使
02
用，可以更温和更有效的保护骨隆突
部，防止术中不可避免压疮的发生。
8月份购置了恒温箱，切实做好术
中低体温的预防。同时做到资源共
03
享，临床科室需加温的冲洗液，可
来我科予以兑换。
9月份购置射频消融机，为开
展骨外科微创手术提供了更完
04
2018医路同行，感恩有你 2019以梦为马，不负韶华
感谢聆听
严格人员管理，限制参观人员， 护士能主动监督和管理所有人员 的无菌技术操作。
做好工作人员职业安全防护措 施。
每季度分别对各级别手术间进行 环境卫生学监测，有超标之处及时查 找原因，分析整改。
全员每月学习感控相关知 识，并考核、总结。坚持每周自 查，并将结果及时反馈，实现感 染控制持续改进。
03
目标完成情况
99.95
99.94
99.9
99.85 99.8
99.75
99.82 99.74 99.74
99.7
99.65
99.6 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月
主要措施落实情况— 医生方面
1、尽可能的实施手术护士“专科化”，提高 手术配合质量。建立手术医生喜好本，满足 手术医生的个性化需求。
3
4.患者压疮管理质量 5.患者跌倒、坠床管理质量
6. 输血护理管理质量
7. 安全用药管理质量
8. 围手术期护理管理质量
1.手术核查、手术风险评估执行率目标
2.手术部位标识执行率目标
4
3.手术室管理质量 4.护理文书管理质量
5.手术标本漏送、遗失发生率
6.手术器械数量不符/遗失发生例数
合格分 不低于1：3
班、华东六省一市手术室学术 交流会），新的规范、新的理
O
念不断深入到我们的实际工作
中来。
科室邀请工程师讲解新进设备专
业知识及操作常规。
主要措施落实情况— 护理教学
按照护理 部要求制定科 室教学计划， 完成7名实习 护生的带教工 作。
实施教学 双向评价，对 优秀带教老师 予以表扬奖励 。
召开座谈 会，不断根据 学生反馈，完 善细节，加强 个性化带教。
10
9.95
9.9
9.88
9.86
9.85
9.82
9.8
9.8
9.78
9.93
9.95 9.91
9.84
9.75
9.7
9.69
9.65
9.6
9.55 第一项 第二项 第三项 第四项 第五项 第六项 第七项 第八项 第九项 第十项
主要措施落实情况— 护士方面
1、为了方便大家交流及学习，科室建立手术室与供应室的消毒群、手术室护士微信群。
1
2018年重点质量改进项目
2017年12月15日，科室发生难免压疮不良事件，完成“降低术 中压疮发生例数PDCA案例”1例，通过修订《手术室手术患者压疮评 估与护理表》、学习《手术室护理实践指南》体位摆放视频、购买 聚酯衬垫，合理使用硅胶体位垫等措施后，提高了手术室护理人员 对术中压疮的防范意识。
2、按《手术室护理实践指南》体位摆放规范，使用硅胶体位垫及聚酯衬垫，防止患者因手术体 位而发生压疮。
主要措施落实情况— 患者方面
3、巡回护士于病人入室前半小时，将室温调至24℃ ，备好温盐水，并在每个手术间内配备一个保暖中单 ，预防患者术中低体温。
主要措施落实情况— 患者方面
4、对高危患者，术前填写《 手术患者压疮风险评估与护 理表》，除术中积极采取保 护措施外，术后回访时也予 以密切关注。
手术安全核查制度、手 术风险评估制度、手术患者 转交接制度、物品清点制 度、消毒隔离制度、手卫生 制度等核心制度能严格按照 规范执行。
反复培训全体护士知晓 护理核心制度、专科护理常 规，每月进行考核。
主要措施落实情况— 感染控制措施
严格执行卫生清洁制度，督 促维保公司按时对净化机组进行 养护，并确保质量。
主要措施落实情况— 医生方面
2、2018年全年共发放医生满意度82份，平均满意度98.46%,较去年提高了0.21%。
2018年各季度手术医生满意度
99
98.93
98.8 98.64
98.6
98.4 98.27
98.2
98 98
97.8
97.6
97.4 第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
2018年手术医生各项满意度
1.消毒隔离管理质量（无菌物品合格率100%）
2.护理人员行为规范合格率（100分为合格）
2
3.பைடு நூலகம்理不良事件报告制度的知晓率（90分为合格） 4.核心制度知晓率（90分为合格）
5.手卫生依从性
6.洗手正确率
1.患者有效身份识别管理质量
2.患者转运交接管理质量
3.急救用物管理质量（急救仪器、药品、物品完好率100%）
善的设备，确保手术安全有序
的进行。
11月份申购货架和网蓝，物品定位放
05 置，标志明显，整齐有序。
11月份添置一次性无纺布被罩，解
06 决纺织类被罩不防水问题，切实做好
消毒隔离工作。
•
• 洁具分区使用，实行色标管理。
07
3月份首例腹腔镜下输卵管
08
切除术，填补了我院妇产科腔
镜手术的空白。
• 骨科腔镜手术开展项目逐年递增， 手术类别也在不断提高。
95分为合格 100% 100% ≥90% ≥95% 100% ≥90% ≥90% ≥90% ≥85% ≥85% ≥85% ≥85% ≥85% 100% 100% ≥85% ≥85% 0 0
达标率 100% 100% 100% 100% 100% 93.8% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 85%，82% 75% 100% 100% 100%
百分比 43% 21% 19% 13% 4%
2017年与2018年各科室手术量对比
手数量 科室
普外科 骨科
妇产科 肛肠科 五官科 骨二科
合计
2017年
900 371 341 109
3 3 1727
2018年
913↑ 451↑ 398↑ 265↑ 10↑
0 2037↑
02
目标完成情况
序号
项目
1 1.手术室间护比
• 三毛说过，岁月极美，在于它的必然 流逝。我想说，2018年极美，在于它 是收获的季节。过去的一年，在院领 导的正确指引下，同志们的精诚合作 下，诸多专家的检查指导下，我们的 工作逐渐专业化，标准化，科学化。 随着2018.11.14日我市护理学会第一 届多个专业委员会的成立，12月5日第 一次会议的召开，我院多名年轻有为 的护理骨干即将走上管理岗位，相信 我们手术室，我们中医院的明天会更 加美好。
2018年手术室发生1例药物 外渗，因此2019年将减少术中药 物外渗的发生作为重点整改内容 之一。
第四部分 其他
4月份作为专 家组成员参加 第一季度全省 临床路径院感 专项检查，同 时也接受专家 检查组对我科 的督查。
8月底省针灸医院 院感办主任甘谱 琴做为第二季度 全省临床路径院 感专家对我科进 行回顾性督查， 提出宝贵意见， 我科及时整改。
主要措施落实情况— 护士方面
2、继续新老搭配、弹性排班。 3、科室建立了合理化建议登记本，方便护士提出意见及建议，为科室护理工作
献计献策，提高了护理质量。
04
目标完成情况
序号 1 2 3 4
项目 护士参加科室理论考试合格率 护士参加科室技能培训与考核合格率 护士参加护理部理论考试合格率 护士参加护理部技能培训与考核合格率
教学形式 多样化，采用 多媒体PPT方 式对实习护生 进行培训。
根据科室 教学计划，完 成实习护生培 训考核。
05
目标完成情况
序号 1 2
项目 源期刊刊出 论文录用
完成数量 0篇 1篇
主要措施落实情况
1.组织学习有关护理论文撰
写、文献检索的知识。 2.科室购买《手术室护理实 践指南》、《手术室护理操 作指南》供科室护士阅读学 习。 3.本人撰写的《围手术期优
09
首例膝关节镜下前交叉韧带断裂、 取自体肌腱重建术，以及首例肩关节
镜手术都获得圆满成功。
刘晓燕参加市《手术室护理实
10 践指南》说课比赛，荣获三等奖。
第二部分 2018年工作总结
01
全年手术量—2037例
科室 普外科
骨科 妇产科 肛肠科 五官科
合计
手术量 913 451 398 265 10 2037
安全核 查、风险 评估、手
术标识
手卫生 依从性
1
2
4
3
药物 外渗
2018年手卫生依从性达标率为 93.8%，而合格分为≥95%，因此 手卫生依从性将作为2019年重点 监测目标之一。
手术 配合
多数手术医生提出，手术室 护士手术配合不主动，因此2019 年将提高手术室护士手术配合能 力作为重点整改内容之一。
质护理服务的实施与发展》 04
被华东六省一市四届二次手 术室护理学术交流会议录 用，并到会交流。
第三部分 需改进项目
2018年手术安全核查、手术 风险评估、手术部位标识执行率 分别为85%、82%、75%，而合格 分均为100%，因此手术安全核 查、手术风险评估、手术部位标 识执行率将作为2019年重点监测 目标之一。
序号 1 2 3 4 5
项目 择期手术患者术前、术后访视率 外科医生对手术室护士工作满意率 外科医生对手术室护士工作满意度 手术患者对手术室护士工作满意率 手术患者对手术室护士工作满意度
目标值 合格分 达标率 ≥95% 99.4% 100% ≥95% 100% 100% 90分 98.46 100% ≥95% 100% 100% 95分 99.93 100%
主要措施落实情况— 患者方面
1、根据临床各科室特点，制定了《手术室健康教育宣传单》，健康教育宣传内容包括手术室环 境、手术前准备事项、术中配合要点，术后健康教育指导内容等。
通过具有专科特色的健康教育宣传，患者可以充分了解手术室环境及术前注意事项，消除术 前紧张恐惧感。
主要措施落实情况— 患者方面
2018年工作总结
手术室 胡秀玲
2019.1.15
CONTENTS
目
录
1 2018年工作亮点 2 2018年工作总结 3 2019年需改进项目 043 其他
第一部分 2018年工作亮点
1月份修订科室相关制度、
工作流程、质量考核标准等，并
01 分别装订成册，统一目录，利于
查询及学习，实现规范化管理。
不良事件：全年共发生3例不良事件：标本 装错袋、输液外渗、术中成像系统故障－ 导致手术时间延长。
科室针对不良事件进行了根本的原因分 析，组织全科人员参加，并对护理不良事 件进行案例分析、讨论及处理。
主要措施落实情况— 核心制度的落实
针对“三级”复审要求 再次修订、细化各项核心制 度、工作流程、应急预案和 十大安全目标。
主要措施落实情况— 患者方面
5、科室制定了手术室电外科标准流程，并对全科人员进行培训，通过规范的 操作，提高患者电外科安全。
6、2018年全年共发放患者满意度288份，平均满意度99.93%， 较去年提高了 1.16%。
2018年每月手术患者满意度
100 100
100
100 100
100 100 100
合格分 85分 90分 70分 90分
达标率 100% 100% 100% 100%
主要措施落实情况— 护理继续教育
按计划完成科内培训36 项，技能操作培训12项。
科室与8月至9月完成了新
S
入职护士培训，培训考核全部
合格。
W 科内4人次参加省级继续教
育培训班（腔镜培训班、手术
T
室年会、仪器设备使用培训