变电站第一种工作票(样票)
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满足工作要求的安全措施（是/否）：是
需补充或调整的安全措施:无
线路对侧安全措施：经调度员（姓名）确认线路对侧已按要求执行。（如需对侧做安全措施的需向调度确认）
工作地点保留的带电部位
带电的母线、导线：35kV母线
带电的隔离开关：3531
其他：无
其他安全注意事项：354城青线带电运行、0353电压互感器未退出运行，应视为带电。
工作负责人签名：粟传宏工作许可人签名：唐海平
工作票终结
接地线共贰组已拆除，接地刀闸
共零把已拉开。
2012年07月16日16时45分值班负责人签名：马志寿
（工作班组所持票办工作终结、变电站所持为工作票终结。工作票终结在停电线路恢复送电后办理。拆除接地线组数必需使用大写中文汉字，不得使用阿拉伯数字）
注：
应合接地刀闸（注明编号）、装接地线（注明确实地点）、应设绝缘档板：
在35kV353断路器与3531隔离开关之间装设接地线一组
在35kV353断路器与3533隔离开关之间装设接地线一组
（应合接地开关，应装接地线，应设绝缘档板。接地开关只填编号；接地线注明装设处的位置、装设组数；绝缘挡板注明装设处的位置。）
督促工作人员正确佩戴和使用安全防护用具，不得超越工作区域进行工作。
（填写工作地点相邻的带电或运行设备及提醒工作人员工作期间有关安全注意事项）
现场满足工作要求时间：2012年07月16日09时45分
工作许可人签名：唐海平工作负责人签名：粟传宏
工作
负责人变更
工作票签发人（签名）：同意变更，时间：年月日时分
原工作负责人签名：现工作负责人签名：
工作许可人签名：（更换工作负责人必需得到签发人同意，并向许可人说明清楚）
延期
有效期延长到：年月日时分（工作延期不得使工作时间超过15天的上限，且必需在计划工作时间结束前提前两小时提出）
工作负责人签名：值班负责人签名：
工作
间断
工作间断时间
负责人
许可人
工作开始时间
许可人
作时间
自2012年07月16日09时30分（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ划工作时间
至2012年07月16日16时30分最多15天）
工作班人员：莫千生、粟传新、潘勋、肖晖、唐光槟（多班组工作时只填写班组负责人名字，在共几人处写
写清总人数。单一班组工作时必需写清班组所有人员姓名）共6人
工作任务：检修35kV城关变电站城瓜线353断路器（检修、试验及设备更改、安装、拆除等项目。其中断路器、隔离开关填写双重编号；断路器、母线、构架、线路及其他设备上工作填写电压等级和设备名称）
工作地点：35kV城瓜线353断路器
工作要求的安全措施
应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（注明编号）
断路器（开关）：353
（填写应断开断路器和隔离开关，包括填票时已断开的断路器和隔离开关。断路器与隔离开关分别填写，只填写设备编号，不填设备名称；新建、扩建工程设备变更未定编号时，可以使用设备名称。）
盖章处
变电站（发电厂）第一种工作票
（此票许可人收执联（红）在接到调度指令，恢复停电设备供电或拆除相关安全措施后，填写工作票终
结栏，盖工作票终结章。工作负责人收执联（绿）在办理工作终结手续后盖工作终结章。）
№xxxxx编号：检修班2012-07-1-001
工作负责人：粟传宏
单位和班组：变电检修班
计划工
负责人
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
增加工作内容
不需变更安全措施下增加的工作项目：
（增加的工作项目必需是不需要再做其他安全措施的工作）
工作负责人签名：工作许可人签名：
工作
终结
2012年07月16日16时20分结束，临时措施拆除，已恢复到工作开始前状态。
（工作班收执办理工作终结即可，工作班人员工作完毕后必需清理工作现场并经工作许可人确认）
隔离开关（刀闸）：3533、3531
（同左）
应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：
切除353断路器控制电源空开、退出353断路器合闸出口压板
（应投切相关直流（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路。填写投切直流（空气开关、熔断器、连接片）、连锁开关、“远方/就地”选择开关、低压及二次回路的名称和状态）
需办理二次设备及回路工作安全技术措施单（是/否）：否，共张。（如工作负责人认为有必要即可填写）
签发
工作票签发人签名：张芳铭工作票会签人签名：
[如果由外单位施工队作业，施工方法人签签发人，产权方（变电站站长）签会签人，]
接收
收到工作票时间：2012年07月08日09时10分值班负责人签名：马志寿
工作
许可
应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）：
在3533隔离开关操作把手上挂“有人工作，禁止合闸。”标示牌
在3531隔离开关操作把手上挂“有人工作，禁止合闸。”标示牌
（应设遮栏、应挂标示牌。需写明在什么地方（设备）设置遮栏、围栏和悬挂标示牌。）
线路对侧安全措施：要求线路对侧接地（是/否）：否（全电缆线路、刀闸检修等特殊情况时需对侧接地的写是）
需补充或调整的安全措施:无
线路对侧安全措施：经调度员（姓名）确认线路对侧已按要求执行。（如需对侧做安全措施的需向调度确认）
工作地点保留的带电部位
带电的母线、导线：35kV母线
带电的隔离开关：3531
其他：无
其他安全注意事项：354城青线带电运行、0353电压互感器未退出运行，应视为带电。
工作负责人签名：粟传宏工作许可人签名：唐海平
工作票终结
接地线共贰组已拆除，接地刀闸
共零把已拉开。
2012年07月16日16时45分值班负责人签名：马志寿
（工作班组所持票办工作终结、变电站所持为工作票终结。工作票终结在停电线路恢复送电后办理。拆除接地线组数必需使用大写中文汉字，不得使用阿拉伯数字）
注：
应合接地刀闸（注明编号）、装接地线（注明确实地点）、应设绝缘档板：
在35kV353断路器与3531隔离开关之间装设接地线一组
在35kV353断路器与3533隔离开关之间装设接地线一组
（应合接地开关，应装接地线，应设绝缘档板。接地开关只填编号；接地线注明装设处的位置、装设组数；绝缘挡板注明装设处的位置。）
督促工作人员正确佩戴和使用安全防护用具，不得超越工作区域进行工作。
（填写工作地点相邻的带电或运行设备及提醒工作人员工作期间有关安全注意事项）
现场满足工作要求时间：2012年07月16日09时45分
工作许可人签名：唐海平工作负责人签名：粟传宏
工作
负责人变更
工作票签发人（签名）：同意变更，时间：年月日时分
原工作负责人签名：现工作负责人签名：
工作许可人签名：（更换工作负责人必需得到签发人同意，并向许可人说明清楚）
延期
有效期延长到：年月日时分（工作延期不得使工作时间超过15天的上限，且必需在计划工作时间结束前提前两小时提出）
工作负责人签名：值班负责人签名：
工作
间断
工作间断时间
负责人
许可人
工作开始时间
许可人
作时间
自2012年07月16日09时30分（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ划工作时间
至2012年07月16日16时30分最多15天）
工作班人员：莫千生、粟传新、潘勋、肖晖、唐光槟（多班组工作时只填写班组负责人名字，在共几人处写
写清总人数。单一班组工作时必需写清班组所有人员姓名）共6人
工作任务：检修35kV城关变电站城瓜线353断路器（检修、试验及设备更改、安装、拆除等项目。其中断路器、隔离开关填写双重编号；断路器、母线、构架、线路及其他设备上工作填写电压等级和设备名称）
工作地点：35kV城瓜线353断路器
工作要求的安全措施
应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（注明编号）
断路器（开关）：353
（填写应断开断路器和隔离开关，包括填票时已断开的断路器和隔离开关。断路器与隔离开关分别填写，只填写设备编号，不填设备名称；新建、扩建工程设备变更未定编号时，可以使用设备名称。）
盖章处
变电站（发电厂）第一种工作票
（此票许可人收执联（红）在接到调度指令，恢复停电设备供电或拆除相关安全措施后，填写工作票终
结栏，盖工作票终结章。工作负责人收执联（绿）在办理工作终结手续后盖工作终结章。）
№xxxxx编号：检修班2012-07-1-001
工作负责人：粟传宏
单位和班组：变电检修班
计划工
负责人
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
增加工作内容
不需变更安全措施下增加的工作项目：
（增加的工作项目必需是不需要再做其他安全措施的工作）
工作负责人签名：工作许可人签名：
工作
终结
2012年07月16日16时20分结束，临时措施拆除，已恢复到工作开始前状态。
（工作班收执办理工作终结即可，工作班人员工作完毕后必需清理工作现场并经工作许可人确认）
隔离开关（刀闸）：3533、3531
（同左）
应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：
切除353断路器控制电源空开、退出353断路器合闸出口压板
（应投切相关直流（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路。填写投切直流（空气开关、熔断器、连接片）、连锁开关、“远方/就地”选择开关、低压及二次回路的名称和状态）
需办理二次设备及回路工作安全技术措施单（是/否）：否，共张。（如工作负责人认为有必要即可填写）
签发
工作票签发人签名：张芳铭工作票会签人签名：
[如果由外单位施工队作业，施工方法人签签发人，产权方（变电站站长）签会签人，]
接收
收到工作票时间：2012年07月08日09时10分值班负责人签名：马志寿
工作
许可
应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）：
在3533隔离开关操作把手上挂“有人工作，禁止合闸。”标示牌
在3531隔离开关操作把手上挂“有人工作，禁止合闸。”标示牌
（应设遮栏、应挂标示牌。需写明在什么地方（设备）设置遮栏、围栏和悬挂标示牌。）
线路对侧安全措施：要求线路对侧接地（是/否）：否（全电缆线路、刀闸检修等特殊情况时需对侧接地的写是）