职能部门如何做好医院等级评审工作.pptx
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整改通知书，给予3～6个月的整改期。 ➢ 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申
请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 ➢ 医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审
情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议 其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行 政处分或者纪律处分
2020/7/15
20
二甲复审存在的问题及对策
➢ 对时间安排估计不足，低估了复审存在的问题和困难， 或者是开始时拖拖拉拉，后面发现时间不够。
➢ 平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认真准备，到复审时 忙于资料补充、补记。
➢ 工作要长期制度化、规范化。
2020/7/15
21
C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目
2020/7/15
11
评审结果判定
项目 类别
第一至六章基本标准
C级
B级
A级
33项核心条款
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
职能部门如何做好医院等级评审工作
广东省茂名农垦医院医务科 2015年10月26日
吴荣辉
主要内容
一 新一轮医院评审要点 二 评审标准概述 三 评审阶段性工作设计 四 评审资料的准备要求
2020/7/15
2
一 新一轮医院评审要点
2020/7/15
3
《医院评审暂行办法》要点
➢ 医院评审周期为4年
➢ 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申 请材料
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
2020/7/15
12
等级计算百分比方法
➢ A级百分比：=A级的数/（583-E）*100% ➢ B级百分比：=A+B级的数/（583-E）*100% ➢ C级百分比：=A+B+C级的数/（583-E）*100%
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1、对【B】条款积极进行整改、落实；
2、比较规范运行，有持续改进，对提高科室 质量有了明
显的效果；
3、对医院的整体工作能产生积极的影响，能
反映出
综述：好不好
明显来自百度文库效果（满意度、荣誉称号、社会评
2020/7/15
16
评审标准的主要理念
突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
（二）【B】条款： 1、对【C】条款的补充、更新、完善； 2、对【C】条款的规定能有效地执行； 4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程； 5、职能部门对上述工作的督查、反馈、改进
措施； 6、有了初步的质量管控机制和效果。
综述：管没管
2020/7/15
15
基本标准涵盖的内容
（三）【A】条款：
主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。
➢ 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作
➢ 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政 部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续
➢ 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审 申请
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《医院评审暂行办法》要点
➢ 医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 ➢ 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达
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5
二级医院功能定位
➢ 《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能 定位，并着重提升“县医院”的功能定位。
➢ 二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万 左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务 并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗 机构。
➢ “县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结 合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健 康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
2020/7/15
7
二 评审标准概述
2020/7/15
8
评审标准项目分类
（一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。
（二）核心条款 对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若
未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目
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评审标准的概括
做你所想 想你所做 改你所做 做你所改
有没有 做不做 管不管 好不好
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三 评审阶段性工作设计
2020/7/15
19
怎样开展评审工作
1 从何处开始着手准备等级评审？
大家最关 2 如何又快又好地完成评审准备？ 心的问题
3 如何现场迎接等级评审？
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所承担的医 疗服务或学科建设等方面的功能任务。
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评审标准分布
名称 节 条 款
第一章医院功能任 务
6
27
29
第二章医院服务
基本标准涵盖的内容
（一）【C】条款：
1、管理机构设置有文件、有计划目标、有实 施方案等；
2、有规范员工行为的规章制度、岗位职责、 执行流程、
技术规范、操作规程、考核办法；
4、有质量管理的计划、方案和实施、整改过
程；
综述：有没有、做没做
5、有各系统运行中的应急预案及实际演练结
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14
基本标准涵盖的内容
➢ 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导 和卫生人员的进修培训。
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6
医院等级评审的特点
➢ 新评审体系——“4321” ➢ 4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和
社会评价 ➢ 3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审
和医院整改提高 ➢ 2个角度：主观评价和客观的数据分析 ➢ 1个中心：“以病人为中心”
8 37
48
第三章患者安全 10 25
26
第四章医疗质量安 全管理与持续改进
23 141
322
第五章护理管理与 质量持续改进
5
31
53
第六章医院管理 11 60
105
合计
63 321
583
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核心条款★
3 3 6 13
1 7 33
10
评审结果表达
A-优秀：持续改进后有成效(直观的证据、图标资料） B-良好：有监管、检查结果（客观上、下呼应的资料）
请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 ➢ 医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审
情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议 其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行 政处分或者纪律处分
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二甲复审存在的问题及对策
➢ 对时间安排估计不足，低估了复审存在的问题和困难， 或者是开始时拖拖拉拉，后面发现时间不够。
➢ 平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认真准备，到复审时 忙于资料补充、补记。
➢ 工作要长期制度化、规范化。
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C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目
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评审结果判定
项目 类别
第一至六章基本标准
C级
B级
A级
33项核心条款
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
职能部门如何做好医院等级评审工作
广东省茂名农垦医院医务科 2015年10月26日
吴荣辉
主要内容
一 新一轮医院评审要点 二 评审标准概述 三 评审阶段性工作设计 四 评审资料的准备要求
2020/7/15
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一 新一轮医院评审要点
2020/7/15
3
《医院评审暂行办法》要点
➢ 医院评审周期为4年
➢ 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申 请材料
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
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等级计算百分比方法
➢ A级百分比：=A级的数/（583-E）*100% ➢ B级百分比：=A+B级的数/（583-E）*100% ➢ C级百分比：=A+B+C级的数/（583-E）*100%
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1、对【B】条款积极进行整改、落实；
2、比较规范运行，有持续改进，对提高科室 质量有了明
显的效果；
3、对医院的整体工作能产生积极的影响，能
反映出
综述：好不好
明显来自百度文库效果（满意度、荣誉称号、社会评
2020/7/15
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评审标准的主要理念
突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
（二）【B】条款： 1、对【C】条款的补充、更新、完善； 2、对【C】条款的规定能有效地执行； 4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程； 5、职能部门对上述工作的督查、反馈、改进
措施； 6、有了初步的质量管控机制和效果。
综述：管没管
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基本标准涵盖的内容
（三）【A】条款：
主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。
➢ 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作
➢ 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政 部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续
➢ 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审 申请
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《医院评审暂行办法》要点
➢ 医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 ➢ 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达
2020/7/15
5
二级医院功能定位
➢ 《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能 定位，并着重提升“县医院”的功能定位。
➢ 二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万 左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务 并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗 机构。
➢ “县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结 合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健 康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
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二 评审标准概述
2020/7/15
8
评审标准项目分类
（一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。
（二）核心条款 对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若
未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目
2020/7/15
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评审标准的概括
做你所想 想你所做 改你所做 做你所改
有没有 做不做 管不管 好不好
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18
三 评审阶段性工作设计
2020/7/15
19
怎样开展评审工作
1 从何处开始着手准备等级评审？
大家最关 2 如何又快又好地完成评审准备？ 心的问题
3 如何现场迎接等级评审？
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所承担的医 疗服务或学科建设等方面的功能任务。
2020/7/15
9
评审标准分布
名称 节 条 款
第一章医院功能任 务
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29
第二章医院服务
基本标准涵盖的内容
（一）【C】条款：
1、管理机构设置有文件、有计划目标、有实 施方案等；
2、有规范员工行为的规章制度、岗位职责、 执行流程、
技术规范、操作规程、考核办法；
4、有质量管理的计划、方案和实施、整改过
程；
综述：有没有、做没做
5、有各系统运行中的应急预案及实际演练结
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基本标准涵盖的内容
➢ 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导 和卫生人员的进修培训。
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医院等级评审的特点
➢ 新评审体系——“4321” ➢ 4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和
社会评价 ➢ 3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审
和医院整改提高 ➢ 2个角度：主观评价和客观的数据分析 ➢ 1个中心：“以病人为中心”
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第三章患者安全 10 25
26
第四章医疗质量安 全管理与持续改进
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322
第五章护理管理与 质量持续改进
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第六章医院管理 11 60
105
合计
63 321
583
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核心条款★
3 3 6 13
1 7 33
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评审结果表达
A-优秀：持续改进后有成效(直观的证据、图标资料） B-良好：有监管、检查结果（客观上、下呼应的资料）