职能部门如何做好医院等级评审工作.pptx
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如何做好等级评审工作PPT
A 持续改进
评审表达方式
A
优秀
B
良好
C
合格 有机制且有 效执行
D
不合格 仅有制度或 者规章，未 执行。 仅有P或者全 无
有持续改进， 有监管结果 成效良好
PDCA
PDC
PD
PDCA循环
从这里开始
Action行动
继续执行当前的行动计 划或调整/增加行动计 划；对总结结果进行处 理，未解决的进入下一 个循环
医院消毒供应中心“两规一标”，知道吗？如何执行 ？
1. 医院消毒供应中心管理规范 2. 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术规范 3. 清洗消毒及灭菌效果监测标准
应急管理
应急管理在医院管理中是比较重的 我们的应预案有吗？ 大家知晓吗？ 如果发生了停电、火灾，我们如何处理呢？ 我们的应急预案是如何演练的呢？ 有没有记录？ 院前急救工作准备好了吗？救护车？设备？人员？
护理管理
可能会问你：如何指导其锻炼的？会问病人你对医护 人员的治疗护理满意吗？
如果这些问题你都回答了，护理上的很多“C”我们都 会得到； 比如：查对制度、身份识别制度、沟通、院感、医疗 技术、三基培训等； 如果没有，那就会让护士长拿出相应的培训学习资料 ，如果护士长没有，就要护理部拿出护理管理培训等相 应资料，这就是追踪法。
毒麻、高危是如何管理的？标识是否落实？双锁专柜 ；抢救药品是否班班交接。
医疗不良事件管理，科室是否讨论，有无记录。是如 何处理的？为什么要出现不良事件？是那个环节出了 问题？是医护人员问题？还是管理问题？
危急值管理是否登记完善，有无落实，有无结果？登 记本应该有：第一页是制度，第二、三页是危急值数 值，后面才是登记。
医院等级评审标准及方法PPT课件
期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录 →规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和
二级医院评审方法
追踪方法的分类
追踪方法
(一)个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某 特定患者，追查该患者从人院(第一现场)到 出院后所接受的所有医疗服务活动。
（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险相对较高的 流程或功能项目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构的高风险流程 或项目，重点考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情况。
医院等级 评审
方法及资料准备
二级医院评审准备
• 统一认识 • 统一思想 • 统一行动 • 统一标准
二级医院评审准备
• 统一认识：领导重视，员工重视，认识到创建二甲医院的重要性 • 统一思想：创建要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及护士长负总责，科室要安排专门人员整理资
料，开会要多，培训要多（114项），考试要多，检查、督促要多，奖惩要多，培训要多，要求传达到每一 个职工，要有思想准备。
二级医院评审方法
• 检查方法（三）
5.现场询问： ①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康 教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法 律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、 技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、 危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位 职责及医师对病人病情的掌握情况等。
或同意不设置的项目。 • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档
的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
二级医院评审方法
追踪方法的分类
追踪方法
(一)个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某 特定患者，追查该患者从人院(第一现场)到 出院后所接受的所有医疗服务活动。
（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险相对较高的 流程或功能项目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构的高风险流程 或项目，重点考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情况。
医院等级 评审
方法及资料准备
二级医院评审准备
• 统一认识 • 统一思想 • 统一行动 • 统一标准
二级医院评审准备
• 统一认识：领导重视，员工重视，认识到创建二甲医院的重要性 • 统一思想：创建要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及护士长负总责，科室要安排专门人员整理资
料，开会要多，培训要多（114项），考试要多，检查、督促要多，奖惩要多，培训要多，要求传达到每一 个职工，要有思想准备。
二级医院评审方法
• 检查方法（三）
5.现场询问： ①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康 教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法 律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、 技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、 危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位 职责及医师对病人病情的掌握情况等。
或同意不设置的项目。 • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档
的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
医院等级评审培训PPT课件
7
“二甲”要求必须
项目 类别
第1-6章标准条款 C级 B级 A级
其中：33条核心条款 C级 B级 A级
甲等
》 90%
》 60%
》 20%
100%
》 70%
》 20%
折合 525 350 117 33 24 7
2019/8/24
8
主要章节和内容
第一章：医院功能任务
强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公 益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确 了“县医院”所承担的功能任务。
2019/8/24
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特点之四：体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全； 3、强调服务意识；重视病人的就诊体验； 4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；
现场评价与平时监测相结合。
2019/8/24
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特点之五：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
名称 第一章医院功能任务 第二章医院服务 第三章患者安全 第四章医疗质量管理 第五章护理管理 第六章医院管理 合计
节条
款 核心条款 ★
6
27 29
3
8 37
48
3
10
25 26
6
23 141 322 13
5 31 53
1
11
60 105
7
63 321 583 33
2019/8/24
临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个： 肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；
如何完成医院等级评审幻灯片
临床科室-通用内容2
➢ 患者平安 ➢ 查对、识别 ➢ 有效沟通 ➢ 手术核查 ➢ 手卫生 ➢ 特殊药物管理 ➢ 危急值 ➢ 坠床跌倒防范 ➢ 压疮预防 ➢ 纠纷处理 ➢ 患者参与平安活动
临床科室-通用内容3
• 住院患者管理： • 临床诊疗指南 • 适宜的临床技术 • 合理应用抗菌药务 • 激素、血液应用标准 • 特殊化疗药物标准 • 诊疗方案 • 会诊制度与管理 • 出院方案与出院随访 • 平均住院日、>30天管理
追踪检查步骤
• 急诊室治疗的程序：评估、转移、治疗、能力 等
• 急诊到心导管室的过程 • 病人到手术室前、中、后，手术准备、麻醉分
级、麻醉方式、知情同意、病情监护 • 手术后苏醒过程的监护情况，进一步的恢复情
况、呼吸机、监护仪的使用、保管、输液及肠 道外营养等 • 回病房后的用药方式、伤口愈合、院感控制、 安康教育、出院康复方案等
急诊科专项
• 资源配置：建筑、设备、人力 • 专业训练、技能要求 • 24小时效劳、流程、抢救主持人员资质 • 首诊负责制 • 检、分诊及分区救治 • 留观管理〔72小时〕、优先住院 • 重点病种效劳流程、时限 • 会诊时间、数据支持 • 突发事件预案、指挥、总结 • 统计数据：死亡数、分诊与就诊之比、高危患者停留
我们是否会被抽到？哪个病人会是追 踪的对象？ 准备什么？
追踪方法学的内涵
追踪方法学住院患者的个案追踪
• 追踪过程重点关注的内容： • 1制度，2职责，3流程，4平安操作， • 5记录，6感受，7安康教育， • 8设备药品完好，9满意度追踪， • 10临床路径，11多学科讨论， • 12标准诊疗护理行为，13检查的告知 • 14给药流程、15监控护理质量， • 16患者平安，17家属访谈，18员工访谈
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整改通知书，给予3～6个月的整改期。 ➢ 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申
请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 ➢ 医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审
情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议 其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行 政处分或者纪律处分
基本标准涵盖的内容
（一）【C】条款：
1、管理机构设置有文件、有计划目标、有实 施方案等；
2、有规范员工行为的规章制度、岗位职责、 执行流程、
技术规范、操作规程、考核办法；
4、有质量管理的计划、方案和实施、整改过
程；
综述：有没有、做没做
5、有各系统运行中的应急预案及实际演练结
2020/7/15
14
基本标准涵盖的内容
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
2020/7/15
12
等级计算百分比方法
➢ A级百分比：=A级的数/（583-E）*100% ➢ B级百分比：=A+B级的数/（583-E）*100% ➢ C级百分比：=A+B+C级的数/（583-E）*100%
2020/7/15
13
（二）【B】条款： 1、对【C】条款的补充、更新、完善； 2、对【C】条款的规定能有效地执行； 4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程； 5、职能部门对上述工作的督查、反馈、改进
措施； 6、有了初步的质量管控机制和效果。
综述：管没管
2020/7/15
15
基本标准涵盖的内容
（三）【A】条款：
主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。
职能部门如何做好医院等级评审工作
广东省茂名农垦医院医务科 2015年10月26日
吴荣辉
主要内容
一 新一轮医院评审要点 二 评审标准概述 三 评审阶段性工作设计 四 评审资料的准备要求
2020/7/15
2
一 新一轮医院评审要点
2020/7/15
3
《医院评审暂行办法》要点
➢ 医院评审周期为4年
➢ 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申 请材料
2020/7/15
5
二级医院功能定位
பைடு நூலகம்
➢ 《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能 定位，并着重提升“县医院”的功能定位。
➢ 二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万 左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务 并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗 机构。
➢ “县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结 合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健 康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
2020/7/15
20
二甲复审存在的问题及对策
➢ 对时间安排估计不足，低估了复审存在的问题和困难， 或者是开始时拖拖拉拉，后面发现时间不够。
➢ 平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认真准备，到复审时 忙于资料补充、补记。
➢ 工作要长期制度化、规范化。
2020/7/15
21
➢ 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导 和卫生人员的进修培训。
2020/7/15
6
医院等级评审的特点
➢ 新评审体系——“4321” ➢ 4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和
社会评价 ➢ 3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审
和医院整改提高 ➢ 2个角度：主观评价和客观的数据分析 ➢ 1个中心：“以病人为中心”
2020/7/15
7
二 评审标准概述
2020/7/15
8
评审标准项目分类
（一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。
（二）核心条款 对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若
未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目
1、对【B】条款积极进行整改、落实；
2、比较规范运行，有持续改进，对提高科室 质量有了明
显的效果；
3、对医院的整体工作能产生积极的影响，能
反映出
综述：好不好
明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评
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16
评审标准的主要理念
突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
➢ 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作
➢ 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政 部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续
➢ 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审 申请
2020/7/15
4
《医院评审暂行办法》要点
➢ 医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 ➢ 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所承担的医 疗服务或学科建设等方面的功能任务。
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评审标准分布
名称 节 条 款
第一章医院功能任 务
6
27
29
第二章医院服务
8 37
48
第三章患者安全 10 25
26
第四章医疗质量安 全管理与持续改进
23 141
322
第五章护理管理与 质量持续改进
5
31
53
第六章医院管理 11 60
105
合计
63 321
583
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核心条款★
3 3 6 13
1 7 33
10
评审结果表达
A-优秀：持续改进后有成效(直观的证据、图标资料） B-良好：有监管、检查结果（客观上、下呼应的资料）
C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目
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评审结果判定
项目 类别
第一至六章基本标准
C级
B级
A级
33项核心条款
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
2020/7/15
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评审标准的概括
做你所想 想你所做 改你所做 做你所改
有没有 做不做 管不管 好不好
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18
三 评审阶段性工作设计
2020/7/15
19
怎样开展评审工作
1 从何处开始着手准备等级评审？
大家最关 2 如何又快又好地完成评审准备？ 心的问题
3 如何现场迎接等级评审？
请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 ➢ 医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审
情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议 其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行 政处分或者纪律处分
基本标准涵盖的内容
（一）【C】条款：
1、管理机构设置有文件、有计划目标、有实 施方案等；
2、有规范员工行为的规章制度、岗位职责、 执行流程、
技术规范、操作规程、考核办法；
4、有质量管理的计划、方案和实施、整改过
程；
综述：有没有、做没做
5、有各系统运行中的应急预案及实际演练结
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基本标准涵盖的内容
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
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等级计算百分比方法
➢ A级百分比：=A级的数/（583-E）*100% ➢ B级百分比：=A+B级的数/（583-E）*100% ➢ C级百分比：=A+B+C级的数/（583-E）*100%
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（二）【B】条款： 1、对【C】条款的补充、更新、完善； 2、对【C】条款的规定能有效地执行； 4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程； 5、职能部门对上述工作的督查、反馈、改进
措施； 6、有了初步的质量管控机制和效果。
综述：管没管
2020/7/15
15
基本标准涵盖的内容
（三）【A】条款：
主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。
职能部门如何做好医院等级评审工作
广东省茂名农垦医院医务科 2015年10月26日
吴荣辉
主要内容
一 新一轮医院评审要点 二 评审标准概述 三 评审阶段性工作设计 四 评审资料的准备要求
2020/7/15
2
一 新一轮医院评审要点
2020/7/15
3
《医院评审暂行办法》要点
➢ 医院评审周期为4年
➢ 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申 请材料
2020/7/15
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二级医院功能定位
பைடு நூலகம்
➢ 《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能 定位，并着重提升“县医院”的功能定位。
➢ 二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万 左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务 并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗 机构。
➢ “县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结 合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健 康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
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二甲复审存在的问题及对策
➢ 对时间安排估计不足，低估了复审存在的问题和困难， 或者是开始时拖拖拉拉，后面发现时间不够。
➢ 平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认真准备，到复审时 忙于资料补充、补记。
➢ 工作要长期制度化、规范化。
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➢ 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导 和卫生人员的进修培训。
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医院等级评审的特点
➢ 新评审体系——“4321” ➢ 4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和
社会评价 ➢ 3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审
和医院整改提高 ➢ 2个角度：主观评价和客观的数据分析 ➢ 1个中心：“以病人为中心”
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二 评审标准概述
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评审标准项目分类
（一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。
（二）核心条款 对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若
未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目
1、对【B】条款积极进行整改、落实；
2、比较规范运行，有持续改进，对提高科室 质量有了明
显的效果；
3、对医院的整体工作能产生积极的影响，能
反映出
综述：好不好
明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评
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评审标准的主要理念
突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
➢ 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作
➢ 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政 部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续
➢ 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审 申请
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《医院评审暂行办法》要点
➢ 医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 ➢ 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所承担的医 疗服务或学科建设等方面的功能任务。
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评审标准分布
名称 节 条 款
第一章医院功能任 务
6
27
29
第二章医院服务
8 37
48
第三章患者安全 10 25
26
第四章医疗质量安 全管理与持续改进
23 141
322
第五章护理管理与 质量持续改进
5
31
53
第六章医院管理 11 60
105
合计
63 321
583
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核心条款★
3 3 6 13
1 7 33
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评审结果表达
A-优秀：持续改进后有成效(直观的证据、图标资料） B-良好：有监管、检查结果（客观上、下呼应的资料）
C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目
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评审结果判定
项目 类别
第一至六章基本标准
C级
B级
A级
33项核心条款
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
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评审标准的概括
做你所想 想你所做 改你所做 做你所改
有没有 做不做 管不管 好不好
2020/7/15
18
三 评审阶段性工作设计
2020/7/15
19
怎样开展评审工作
1 从何处开始着手准备等级评审？
大家最关 2 如何又快又好地完成评审准备？ 心的问题
3 如何现场迎接等级评审？